周敏知 杜海雯 水 文 竇超然 應(yīng) 濤

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷而引起的器官位置下降，主要發(fā)生于中老年女性及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的經(jīng)陰道分娩女性。盆膈裂孔異常增大可能是盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷的標(biāo)志［1-2］，各種族間該裂孔大小有較大差異，目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)方法。Z 評(píng)分是以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算得到的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值，以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)定量反映個(gè)體值與人群一般水平之間的差異及其偏離程度。目前Z評(píng)分主要應(yīng)用于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和心臟疾病的診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)［3-4］。本研究應(yīng)用Z 評(píng)分評(píng)價(jià)盆膈裂孔參數(shù)，量化個(gè)體在盆膈裂孔大小方面的差異，旨在探討Z 評(píng)分法在規(guī)范評(píng)價(jià)盆膈裂孔擴(kuò)張中的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016 年1 月至2018 年12 月我院收治的POP女性259 例（POP 組），年齡34～82 歲，平均（57.62±4.38）歲。經(jīng)POP-Q評(píng)價(jià)系統(tǒng)［1］分為POP-Q Ⅰ度68例，Ⅱ度112例，Ⅲ度79例。44例Ⅰ度和18例Ⅱ度患者無POP 相關(guān)臨床癥狀，余病例均有尿失禁和/或排尿功能障礙、腹墜感、外陰包塊、便秘等癥狀。同時(shí)選取來我院婦科或泌尿外科并經(jīng)?？茩z查排除POP 的女性就診者202 例（對(duì)照組），年齡19～56 歲，平均（35.19±4.28）歲。所有受試者均排除盆腔巨大腫塊、盆底脫垂及尿失禁史、盆底損傷及手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4-8-D 三維容積探頭，頻率為4～8 MHz，二維掃描角度90°，容積掃描角度85°。受試者排空膀胱10 min后，取截石位行三維盆底超聲檢查，將探頭置于會(huì)陰部，取盆底正中矢狀切面，在清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道、肛管直腸連接部、恥骨直腸肌的條件下啟動(dòng)三維圖像采集系統(tǒng)，分別在靜息期、張力期觀察并采集盆膈裂孔三維容積圖像。圖像采集完畢后進(jìn)行后處理，在恥骨聯(lián)合后下緣與肛管直腸連接部水平獲得最小盆膈裂孔平面，在此平面測(cè)量盆膈裂孔前后徑、左右徑及面積。每個(gè)參數(shù)測(cè)量3次，取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、對(duì)照組與POP組靜息期和張力期盆膈裂孔常規(guī)參數(shù)比較

對(duì)照組與POP 組靜息期和張力期盆膈裂孔常規(guī)參數(shù)比較情況見表1。與對(duì)照組比較，POP 組靜息期和張力期盆膈裂孔前后徑、左右徑、面積均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖1,2。

表1 對(duì)照組與POP組靜息期和張力期盆膈裂孔常規(guī)參數(shù)比較（±s）

表1 對(duì)照組與POP組靜息期和張力期盆膈裂孔常規(guī)參數(shù)比較（±s）

組別對(duì)照組POP組P靜息期前后徑（cm）4.78±0.61 5.48±0.72＜0.05左右徑（cm）3.75±0.43 4.00±0.61＜0.05面積（cm2）12.37±2.18 15.07±3.40＜0.05張力期前后徑（cm）5.60±0.82 6.46±0.81＜0.05左右徑（cm）4.30±0.47 5.12±0.73＜0.05面積（cm2）17.37±4.11 23.68±5.19＜0.05

圖1 對(duì)照組盆膈裂孔超聲圖

圖2 POP組盆膈裂孔超聲圖

二、對(duì)照組與POP 組不同程度患者的Z 評(píng)分模型建立

回歸結(jié)果提示對(duì)照組張力期盆膈裂孔面積、前后徑分別與靜息期盆膈裂孔面積、前后徑呈線性相關(guān)，且張力期與靜息期盆膈裂孔面積線性關(guān)系較為顯著（r=0.74），建立的線性方程為：張力期盆膈裂孔面積=0.91×靜息期盆膈裂孔面積+6.10。以盆膈裂孔面積為參數(shù)，整理Z 評(píng)分公式為：Z 評(píng)分=（實(shí)際測(cè)值-17.37）/3.00，計(jì)算Z評(píng)分值。

三、對(duì)照組與POP 組不同程度患者張力期盆膈裂孔面積及Z評(píng)分

對(duì)照組與POP 組不同程度患者張力期盆膈裂孔面積及Z 評(píng)分值見表2。POP 組Z 評(píng)分大于對(duì)照組，且隨著POP 程度增加而增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 對(duì)照組與POP組不同程度患者張力期盆膈裂孔面積及Z評(píng)分比較（±s）

表2 對(duì)照組與POP組不同程度患者張力期盆膈裂孔面積及Z評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組（202）POP組（259）Ⅰ度（68）Ⅱ度（112）Ⅲ度（79）P張力期盆膈裂孔面積（cm2）17.37±4.11 23.68±5.19 18.68±1.58 22.91±2.43 29.07±5.16＜0.05 Z評(píng)分0.00±1.00 2.10±1.73 0.44±0.53 2.47±0.94 3.10±1.27＜0.05

四、ROC曲線分析

繪制ROC 曲線，Z 評(píng)分診斷不同程度POP 的截?cái)嘀导敖y(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值見表3和圖3。

表3 Z評(píng)分診斷不同程度POP的截?cái)嘀导捌浣y(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值

圖3 Z評(píng)分診斷不同程度POP的ROC曲線圖

討 論

盆膈裂孔異常擴(kuò)張為POP 發(fā)生的高危因素［5］，同時(shí)也是POP 復(fù)發(fā)的指征［1，6］。有研究［7］報(bào)道通過規(guī)范的盆底肌鍛煉能夠縮小盆膈裂孔，因此早期發(fā)現(xiàn)盆膈裂孔異常擴(kuò)張對(duì)于診斷及預(yù)防POP 具有重要意義。三維盆底超聲常用于觀察并測(cè)量盆膈裂孔，Dietz 等［1］將張力期盆膈裂孔面積＞25 cm2定為異常盆膈裂孔擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于中國(guó)女性，此診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完全適用。Dou 等［2］提出張力期盆膈裂孔面積≥19.5 cm2是中國(guó)女性盆膈裂孔異常擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)，盆膈裂孔功能解剖方面存在明顯的種族之間差異。

本研究應(yīng)用Z 評(píng)分評(píng)價(jià)盆膈裂孔的擴(kuò)張性，通過對(duì)照組張力期盆膈裂孔面積參數(shù)建立Z 評(píng)分模型，得到Z評(píng)分值均數(shù)為0.00，標(biāo)準(zhǔn)差為1.00。根據(jù)Z評(píng)分方程，當(dāng)張力期盆膈裂孔面積為25 cm2時(shí)，其對(duì)應(yīng)的Z 評(píng)分值為2.54，說明盆膈裂孔擴(kuò)張超過平均水平1.68 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，科學(xué)定量說明了盆膈裂孔擴(kuò)張程度。ROC 曲線分析驗(yàn)證了Z 評(píng)分在診斷POP 方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值，對(duì)于Ⅱ度POP，當(dāng)Z評(píng)分截?cái)嘀禐?.86時(shí)，診斷的敏感性和特異性分別為0.90、0.80，ROC曲線下面積為0.91，對(duì)應(yīng)的張力期裂孔面積為19.96 cm2，與研究［2］提出的張力期盆膈裂孔面積≥19.5 cm2作為中國(guó)女性盆膈裂孔異常擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果相似。臨床上Ⅰ度POP常無明顯臨床癥狀，本研究ROC 曲線分析也發(fā)現(xiàn)Ⅰ度POP 的診斷截?cái)嘀祵?duì)應(yīng)的張力期盆膈裂孔面積在對(duì)照組張力期面積的范圍內(nèi)，與對(duì)照組間并無明顯診斷分界，因此本研究中異常盆膈裂孔擴(kuò)張主要指Ⅱ度及以上。

本研究結(jié)果表明，張力期盆膈裂孔面積在正常范圍內(nèi)的可擴(kuò)大程度可以通過靜息期盆膈裂孔面積計(jì)算，根據(jù)建立的線性方程，張力期盆膈裂孔面積=0.91×靜息期盆膈裂孔面積+6.10，即對(duì)于一個(gè)靜息期盆膈裂孔面積為16 cm2的女性，張力期面積增大到20.66 cm2是正常的，這代表了盆底肌群的可伸展性；若張力期測(cè)量的盆膈裂孔面積超出計(jì)算得到的允許擴(kuò)張值，說明其擴(kuò)張程度超出了一般水平。

本研究建立的Z評(píng)分模型參數(shù)均由三維盆底超聲測(cè)得，集觀測(cè)值、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差為一體，較一般的三維盆底超聲測(cè)量的盆膈裂孔參數(shù)更能反映POP 女性盆膈裂孔擴(kuò)張程度及其偏離一般水平的程度，提供關(guān)于盆膈裂孔及肛提肌的生物學(xué)特性［8］。本研究結(jié)果表明，張力期盆膈裂孔面積Z 評(píng)分＜0.86 為正常，Z 評(píng)分≥0.86 則為盆膈裂孔異常擴(kuò)張，Z 評(píng)分為評(píng)價(jià)盆膈裂孔擴(kuò)張性提供了診斷依據(jù)。

本研究的局限性：納入的研究對(duì)象為小樣本量的中國(guó)女性，對(duì)于其他種族的女性來說，本研究結(jié)果是否適用還需進(jìn)一步探討；由于本研究中不同程度POP各亞組的樣本量較小，對(duì)應(yīng)的Z 評(píng)分值的準(zhǔn)確性需更大樣本量來驗(yàn)證。

綜上所述，基于三維盆底超聲參數(shù)建立Z 評(píng)分模型在定量判斷盆膈裂孔擴(kuò)張性方面具有重要價(jià)值，張力期盆膈裂孔面積Z評(píng)分＜0.86為正常，Z評(píng)分≥0.86為異常擴(kuò)張。