魏紅冬 楊曉燕 許文勝

患者女，58歲，因腹痛、發(fā)熱14 d入院。既往糖尿病病史10年，未予規(guī)律診治。自述14 d 前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹及劍突下鈍痛，無放射痛，伴惡心、腹脹，隨后出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)40℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。臨床以“不全腸梗阻、糖尿病酮癥”予抑酸、補(bǔ)液等治療，期間輸入人血白蛋白20 g，血培養(yǎng)為大腸埃希菌，對(duì)癥治療后腹痛較前好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱、腹脹，為求進(jìn)一步診治入我院。入院后體格檢查：體溫36℃，脈搏98 次/min，呼吸19 次/min，血壓109/71 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。腹膨隆，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右上腹及劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。雙下肢輕度指凹性水腫。4 次血培養(yǎng)均為大腸埃希菌。腹部CT 示：雙腎體積增大；左腎盞及左輸尿管上段多發(fā)積氣；膀胱內(nèi)少量積氣（圖1，2）?？紤]為炎性病變？超聲檢查：左腎集合系統(tǒng)內(nèi)可探及多處氣體強(qiáng)回聲（圖3）；CDFI 示未探及異常血流信號(hào)（圖4）。超聲提示：左腎集合系統(tǒng)內(nèi)積氣（產(chǎn)氣菌感染？）。綜合診斷：①敗血癥（大腸埃希桿菌）；②泌尿系感染；③2型糖尿病，糖尿病酮癥；④低蛋白血癥。予哌拉西林他唑巴坦4.5 g 靜脈滴注3 次/d，門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素降血糖?；颊唧w溫逐漸下降至恢復(fù)正常，復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.43×109/L，C 反應(yīng)蛋白48 mg/L，病情好轉(zhuǎn)出院。出院1 月余因泌尿系感染再次入院，未予特殊診治，自動(dòng)出院。

討論：氣腫型腎盂腎炎是腎實(shí)質(zhì)膿腫的一種罕見類型，為感染灶內(nèi)產(chǎn)生大量氣體。本病多見于女性，男女發(fā)病比例約1∶6，約90%發(fā)生于糖尿病患者，左腎較右腎多見。其病因可能與患者體質(zhì)下降、免疫力降低，以及腎臟的血供循環(huán)不暢通有關(guān)［1］。致病菌多為大腸桿菌，少數(shù)為克雷伯桿菌，變形桿菌次之。本病病情兇險(xiǎn)，當(dāng)氣體擴(kuò)散到腎周圍時(shí)，死亡率高達(dá)60%～80%［2］；病理改變以血管病變?yōu)樘卣?，主要包括微膿腫形成、血管硬化、動(dòng)脈內(nèi)及間質(zhì)感染等，可導(dǎo)致腎臟壞死、腎小球硬化等。本病典型的聲像圖表現(xiàn)為［1］：腎臟體積膨脹性增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)邊界模糊不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻的包塊。腎臟CT 圖像呈菠蘿橫斷面樣表現(xiàn)，是急性氣腫性腎盂腎炎的早期征象。應(yīng)用超聲動(dòng)態(tài)觀察并隨訪可發(fā)現(xiàn)病灶發(fā)生的快速變化，其不僅有腎膿腫的聲像圖特點(diǎn)，且腎邊緣的實(shí)質(zhì)內(nèi)或內(nèi)部的腎盂腎盞內(nèi)可出現(xiàn)豎條狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲，隨體位改變而移動(dòng)，后方伴聲影或混響偽像［2］。本例表現(xiàn)為腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲，后方伴不干凈的聲影，腎實(shí)質(zhì)形態(tài)尚可，未出現(xiàn)無回聲區(qū)，說明本例腎臟尚未發(fā)展到液化壞死的程度。本病需與腫瘤、囊腫合并感染、結(jié)石等鑒別。

圖1 腎臟CT平掃橫斷面圖

圖2 腎臟CT平掃冠狀面圖

圖3 超聲示左腎多發(fā)積氣

圖4 CDFI 示積氣后方無快閃偽像（LK：左腎）