沙廣釗 范磊 宋良玉 周生瑞

嵌入式加強(qiáng)植骨治療長骨干骨折術(shù)后骨不連情況調(diào)查研究

沙廣釗 范磊 宋良玉 周生瑞

目的 探討經(jīng)骨折端嵌入式加強(qiáng)植骨并加壓固定治療四肢長骨干骨折術(shù)后非感染性骨不連的手術(shù)方法和臨床效果。方法 選取手術(shù)治療42例股、脛、肱骨骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后非感染性骨不連，先取除原內(nèi)固定物將骨折端新鮮化，打通髓腔，在上、下骨折端開槽長1.0～1.5 cm，寬為骨髓腔橫徑，深度為全層骨皮質(zhì)，取自髂骨植骨塊和足量的骨條，植入骨槽及斷端。骨折端復(fù)位加壓固定。結(jié)果 本組再次手術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定物或外固定器失敗，切口正常愈合，無感染并發(fā)癥。手術(shù)時間60～120 min，平均（80±20）min，失血量120～600 mL，平均（360±120）mL。術(shù)后42例獲隨訪14～26個月，平均（16±6）個月，42例均順利愈合。結(jié)論 骨折端新鮮化，開槽嵌入式加強(qiáng)植骨并加壓固定治療長骨干骨折術(shù)后非感染性骨不連操作簡便，愈合率高，療效滿意。

長骨干骨折；骨不連；嵌入式植骨；加壓固定

四肢長骨干骨折術(shù)后骨不連在臨床上較常見，其原因包括全身性因素，生物學(xué)因素，技術(shù)性因素[1]，其中技術(shù)性因素多見。目前最常用的治療方法主要有手術(shù)復(fù)位植骨固定或骨搬遷轉(zhuǎn)移加壓固定，但治療和康復(fù)時間偏長，仍可能出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥。因此骨科醫(yī)生一直在探討和應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合進(jìn)程的方法。本研究采用手術(shù)治療42例四肢長骨干骨折術(shù)后非感染性骨不連，先取除原內(nèi)固定物（大部分內(nèi)固定物已失效）打通髓腔，將骨折端新鮮化，斷端間開槽嵌入式加強(qiáng)植骨，并行加壓鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘固定內(nèi)固定或外固定器加壓固定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男26例，女16例；年齡22～72歲，平均（48±12）歲；骨折部位：股骨干18例；脛骨干12例；肱骨干8例；尺骨干4例。致傷原因：車禍24例，高處墜落傷12例，砸傷6例。42例原始傷均為新鮮閉合性骨折。骨折按AO分型，A型18例，B型16,C型8例。原固定方法：鋼板固定共24例，其中失效22例；帶鎖髓內(nèi)釘固定12例，其中失效6例，另外全程靜力化固定6例，因應(yīng)力遮擋致骨折端骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性骨不連；手術(shù)時輔助捆扎2道鋼絲固定6例，骨折端出現(xiàn)營養(yǎng)不良性骨不連。骨不連分型：肥大性8例，營養(yǎng)不良性22例，萎縮性12例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉（上肢手術(shù)）或腰硬聯(lián)合麻醉（下肢手術(shù)），少數(shù)全麻。髂前取骨。平臥位，沿原切口疤痕切開進(jìn)入，取出原固定物（無論失效否）打通髓腔，將骨折端新鮮化，復(fù)位后經(jīng)上下骨折端開槽，長1.0～1.5 cm，寬為骨髓腔直徑，深度為全層骨皮質(zhì)，取自髂前髂嵴處植骨塊（與開槽大小一致）和足量的骨條，骨塊嵌入骨槽植骨及骨條加強(qiáng)植骨，加壓鋼板內(nèi)固定，或帶鎖髓內(nèi)釘加壓內(nèi)固定或外固定器加壓固定?？p合、引流、包扎。

2 結(jié)果

本組再次手術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定物或外固定器失敗，切口正常愈合，無感染并發(fā)癥。手術(shù)時間60～120 min，平均（80±20）min，失血量120～600 mL，平均（360±120）mL。本組術(shù)后42例獲隨訪14～26個月，平均（16±6）個月，42例均順利愈合。其中采用外固定器（單臂外固定，李啟鴻式半環(huán)外固定器及單邊桿式外支架）外固定22例，骨折新鮮化20例，加強(qiáng)植骨22例，骨不連全部一期和二期愈合，另2例為肥大型骨不連，僅開槽植骨直接用單臂外固定器加壓固定，術(shù)后10個月骨折愈合。見圖1。采用鋼板（加壓板，鎖定板，解剖板）內(nèi)固定15例，骨折新鮮化15例，加強(qiáng)植骨15例，骨不連均為一期或二期愈合；采用帶鎖髓內(nèi)釘重新加壓固定5例，骨折端新鮮化及加強(qiáng)植骨5例，滿3個月后改為動力化固定，骨折均一期或二期愈合。

圖1 股骨骨折術(shù)后骨不連嵌入式加強(qiáng)植骨外固定器固定手術(shù)前后X線片注：a.股骨骨折鋼板固定失效骨不連X線片；b.嵌入式加強(qiáng)植骨單臂外固定器加壓固定術(shù)后正位片；c.術(shù)后10個月骨愈合X線正位片

3 討論

四肢長骨干有其解剖學(xué)上的特殊性，周圍有較發(fā)達(dá)的肌肉，即使小腿脛骨后及前外側(cè)也有強(qiáng)大的肌群保護(hù)，血供豐富，骨折后如采用保守治療，骨折端通過膜內(nèi)化骨和血腫肌化軟骨成骨的方式，多能自然愈合或畸形愈合，少見骨折不愈合或骨不連者[2]，肢體功能也能得到較好的恢復(fù)（或遺留一定的功能障礙）。骨不連的原因中，技術(shù)性因素多見，而且是醫(yī)源性因素常見，如手術(shù)剝離過多、感染、骨缺損、固定失效、過早不適當(dāng)?shù)幕顒拥纫蛩亍１窘M所見長骨干骨不連，多是醫(yī)源性因素，特別是固定物失效以及部分骨缺損和術(shù)中未植骨者，手術(shù)干擾致血供減少，營養(yǎng)不良性及萎縮性骨不連占較大比例[3]。因此如何預(yù)防和減少骨不連應(yīng)從治療方面入手，首先在于治療原則得當(dāng)，其次是治療技術(shù)特別是閉合復(fù)位或微創(chuàng)技術(shù)的提高，固定要確實(shí)可靠。

3.1 再手術(shù)固定方式的選擇 （1）外固定器固定：外固定器有單臂外固定器和環(huán)形外固定器。單臂外固定器使用簡單，在加強(qiáng)植骨后，使用單臂外固定器固定確實(shí)，有持續(xù)加壓之功能，同時，在固定下肢時，可以扶拐非負(fù)重或部分負(fù)重性行走，并定期進(jìn)行骨折端的再加壓，有利于骨折愈合，是治療長骨干骨不連最常用的固定方法。筆者使用單臂外固定器治療骨不連，隨訪中發(fā)現(xiàn)，骨不連治療后最快愈合時間為6個月，對于肥大性骨不連，有時不植骨，直接加壓固定也能獲二期愈合。加壓固定促進(jìn)骨折愈合已為大家所共識[4]。外固定器加壓固定對骨質(zhì)疏松者，易出現(xiàn)固定釘松動，固定效果不持續(xù)，對老年骨質(zhì)疏松者，不作首選。（2）髓內(nèi)釘固定：髓內(nèi)釘固定為中心固定，其置入的微創(chuàng)技術(shù)較為成熟，擴(kuò)髓后骨折端閉合的情況下固定，其產(chǎn)生的骨泥可起到髓內(nèi)植骨的作用[5]。在治療非萎縮性尤其是肥大性骨不連的患者作為首選。對鋼板固定失效所致的骨不連，先取除鋼板，斷端加強(qiáng)植骨后，采用髓內(nèi)釘固定仍可行。（3）鋼板：特別是鎖定鋼板的使用，對治療骨質(zhì)疏松型骨不連有較大的優(yōu)勢。這種情況下，盡量使用長鋼板，加強(qiáng)植骨后，固定板可行一次性加壓固定，長板用分散安裝螺釘來降低單一螺釘承受的壓力，減少螺釘拔出的機(jī)會。不論是普通加壓板還是鎖定板，螺釘?shù)臄?shù)量應(yīng)多于在治療新鮮骨折時的數(shù)量[6]。

3.2 骨折端新鮮化處理 骨折端新鮮化處理適用于所有萎縮性和大部分營養(yǎng)不良性骨不連。操作時首先要去除骨折端的纖維疤痕組織，盡可能咬除硬化骨到新鮮血液滲出[7]。在骨折端一側(cè)開槽長1.0～1.5 cm，寬為骨髓腔直徑，深度為一側(cè)骨皮質(zhì)厚度，為嵌入植骨和加強(qiáng)植骨做好準(zhǔn)備，直接加壓固定，鋼板固定或髓內(nèi)釘固定或外固定器固定均為可選方法[8]。

3.3 植骨的選擇 自體髂骨的松質(zhì)骨是植骨的首選來源。通過修剪為主要的一塊嵌入式植骨塊，保證上下骨端有可靠的對合連結(jié)，骨折端用骨條、骨屑、松質(zhì)骨加強(qiáng)植骨。在穩(wěn)定可靠的固定下，植骨成活率、融合率高[9]。術(shù)后1～2個月影像學(xué)即有植骨存活及愈合的表現(xiàn)。骨折端新的出血盡量保留，不作沖洗。筆者認(rèn)為骨折端的血腫內(nèi)含有豐富的成骨因子，猶如液態(tài)植骨，這時形成的血腫依然通過機(jī)化、軟骨化骨過程形成新的骨痂，能促進(jìn)骨折愈合。另外對促進(jìn)骨折愈合因子的使用，臨床上早已自體骨髓移植及BMP類物質(zhì)，有較明顯地促進(jìn)骨折愈合作用[10]。有條件時可以使用。

3.4 術(shù)后治療和康復(fù)訓(xùn)練 骨折植骨復(fù)位固定后，常規(guī)抗凝，預(yù)防肢體深靜脈血栓形成，改善傷肢微循環(huán)，預(yù)防切口、釘?shù)栏腥镜戎委熑院苤匾?。傷肢骨折只有在正常生理刺激和代謝下才能順利愈合[11]。指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，每月復(fù)查1次，直至骨折愈合。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.032

江蘇 221300 江蘇省邳州市人民醫(yī)院骨科 （沙廣釗 范磊宋良玉 周生瑞）

沙廣釗 E-mail：462950232@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.033