李朋朋

摘 要：隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”城鄉(xiāng)差異的負(fù)面作用開始凸顯，重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠等問題越來越嚴(yán)峻。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況以及在各地區(qū)探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，黨中央、國務(wù)院明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。文章立足于遼寧省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展現(xiàn)狀，在借鑒各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的理論模式和實(shí)踐探索后，提出了遼寧省醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革的政策建議，力圖使遼寧省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)合理整合以進(jìn)入全面推進(jìn)的新階段。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)醫(yī)療；醫(yī)療保險(xiǎn)；制度整合

一、研究現(xiàn)狀

從中共十八大對“城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合”的進(jìn)一步闡述，到十八屆三中全會(huì)上的強(qiáng)調(diào)，使得“城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合問題” 逐漸成為當(dāng)前理論和實(shí)踐的熱點(diǎn)?？v觀國內(nèi)外研究，專家學(xué)者的成果主要集中在以下幾個(gè)方面：一是從二元醫(yī)保格局切入，分析并探索城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的路線，為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合提供理論基礎(chǔ)和前提；二是對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有制度的銜接問題進(jìn)行可行性研究，目的是在于為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過程提供順利過渡的保障，（例如，有學(xué)者提出由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的醫(yī)保待遇、管理水平等方面相似，可以先進(jìn)行合并，而后再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)接合）；三是對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合過程中的差距和障礙進(jìn)行研究，目的是縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保的差距，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。例如，有學(xué)者認(rèn)為不同的醫(yī)療保障制度的籌資與支出水平、報(bào)銷范圍和支付方式均有較大差異，統(tǒng)一規(guī)范收支水平和醫(yī)療費(fèi)用支付政策是前提。

二、遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展現(xiàn)狀與問題

自“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度”首次提出至今，遼寧省不但頒布了《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作意見》，而且還以大連市為試點(diǎn)地區(qū)，首先完成了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌；遼寧省在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面有了一定的政策和實(shí)踐基礎(chǔ)。但是，遼寧省在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合實(shí)踐中還是存在著：城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式及標(biāo)準(zhǔn)的界定、參保者獲得醫(yī)療服務(wù)的公平性等問題。合理解決這些問題才能實(shí)現(xiàn)遼寧省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。

（一）如何確保參保對象的普惠性和公平性

遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)“制度全覆蓋”，但是參保對象與其設(shè)計(jì)初衷有所偏離，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是地區(qū)差異。遼寧省三大經(jīng)濟(jì)區(qū)域（遼中地區(qū)、遼寧沿海經(jīng)濟(jì)帶和遼西北）的基本公共服務(wù)存在較大差異。遼寧沿海經(jīng)濟(jì)帶的大連市作為試點(diǎn)地區(qū)，已于2011年完成了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌，覆蓋遼寧省8市的沈陽經(jīng)濟(jì)區(qū)的提高基本醫(yī)療保障層次正在規(guī)劃，尚未覆蓋全省。二是身份的歧視性?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的受益程度理應(yīng)傾向于低收入的農(nóng)民或非正規(guī)就業(yè)人員等弱勢群體，但在現(xiàn)實(shí)中卻呈現(xiàn)出逆化趨勢，甚至一些弱勢群體被排除在外。因此，如何消除地區(qū)差異，以及如何更好地為弱勢群體服務(wù)是遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合過程中必須解決的關(guān)鍵問題。

（二）如何權(quán)衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合內(nèi)容

遼寧省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)制度特征比較明顯，要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，就必須在籌資、支付、管理和服務(wù)等方面使城鄉(xiāng)統(tǒng)籌銜接。2013年遼寧省財(cái)政支出狀況顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金收入有326.8億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的基金收入有21.5億元，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額為6.9億元，可以說城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療遠(yuǎn)不及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險(xiǎn)的收入[1]。遼寧省在今后的整合過程中應(yīng)從籌資、支付、管理和服務(wù)方面入手建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障體系，具體解決各制度間的銜接問題，爭取實(shí)現(xiàn)在戶籍、居住地以及職業(yè)變化時(shí)，參保者的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可以順利轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)移和接續(xù)。

三、遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的有效路徑

根據(jù)全省不同地區(qū)的基本情況，盡快制定出應(yīng)用于實(shí)施初級階段的醫(yī)保統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的有效途徑。在制度實(shí)施的初級階段，建立多檔次的籌資機(jī)制，參保檔次的選擇由參保居民結(jié)合經(jīng)濟(jì)實(shí)力和意愿來決定。可以先建立統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理資源；然后再嘗試與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)行信息系統(tǒng)融合；最后再實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫的聯(lián)網(wǎng)和信息共享。另外，為適應(yīng)勞動(dòng)力在城鄉(xiāng)間、行業(yè)間和職業(yè)間的流動(dòng)，必須建立各項(xiàng)醫(yī)保制度之間轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。

首先實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌必須立足于公平性和普惠性：一是把尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)的弱勢群體逐步納入進(jìn)來，并加大對弱勢群體的財(cái)政支持力度，以逐步改變城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。二是消除身份歧視，基本醫(yī)療保險(xiǎn)適當(dāng)?shù)叵蛉鮿萑后w傾斜。同時(shí)注意城鄉(xiāng)相關(guān)體制之間的銜接。

其次建立籌資、支付、管理和服務(wù)全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障體系。現(xiàn)行的城居險(xiǎn)、城職險(xiǎn)、新農(nóng)合三項(xiàng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然在制度形態(tài)上各有不同，但制度推進(jìn)的規(guī)律是一致的。三項(xiàng)制度以化解和分擔(dān)居民健康風(fēng)險(xiǎn)為起點(diǎn)，通過機(jī)制設(shè)計(jì)，投入運(yùn)作，最后達(dá)到保障居民健康的共同目標(biāo)。

最后建立科學(xué)合理的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)和銜接機(jī)制。制定遼寧省科學(xué)合理的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，并建立相應(yīng)的銜接機(jī)制，將標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施情況作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合過程的重要指標(biāo)。透明化居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，增強(qiáng)基本醫(yī)療保障的可獲得性，創(chuàng)造公眾監(jiān)督、投訴的環(huán)境，廣泛聽取社會(huì)公眾的建議和意見。

（作者單位：沈陽師范大學(xué)）

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