鄭小堅(jiān)，田建廣，張燕上海市青浦區(qū)醫(yī)療急救中心，上海　201799

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院前急救收費(fèi)機(jī)制的探討

鄭小堅(jiān)，田建廣，張燕
上海市青浦區(qū)醫(yī)療急救中心，上海201799

［摘要］院前急救作為重要的公共服務(wù)的組成部分，其發(fā)展的程度和質(zhì)量直接影響著廣大公民的身心健康，需要全社會(huì)資源的有效注入。合理的收費(fèi)機(jī)制，可以為院前急救的發(fā)展提供有效的資金保障，促進(jìn)院前急救質(zhì)量的不斷改善。但在目前的條件下，院前急救的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，收費(fèi)機(jī)制不健全，極大地制約著院前急救事業(yè)的健康發(fā)展，亟需通過收費(fèi)機(jī)制的調(diào)整來予以改變。面對(duì)上海市院前急救體系的收費(fèi)機(jī)制不健全的現(xiàn)狀，應(yīng)該在大方向上，堅(jiān)持體現(xiàn)資源投入和勞務(wù)付出的對(duì)等性，在具體的計(jì)算方式上，體現(xiàn)多元化收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)的成本核算，以有效的核算模型進(jìn)行精準(zhǔn)的設(shè)計(jì)。只有堅(jiān)持在收費(fèi)機(jī)制上的現(xiàn)代化科學(xué)改革，才能更好地提升院前急救運(yùn)營的效能，從而為社會(huì)提供更優(yōu)質(zhì)的院前急救服務(wù)。

［關(guān)鍵詞］價(jià)值審視；收費(fèi)機(jī)制；成本核算；急救參數(shù)；院前急救

院前急救作為醫(yī)療公共衛(wèi)生發(fā)展的重要組成部分，對(duì)于醫(yī)療資源投入的要求較高，單純依靠行政撥款難以實(shí)現(xiàn)其有效發(fā)展，必須以社會(huì)資源的多種投入才能滿足其發(fā)展的需求。長期以來，我國醫(yī)療資源投入表現(xiàn)為供給總量不足、分配結(jié)構(gòu)不均，使得院前急救體系長期處于資源投入不足的尷尬境地，這就需要以收費(fèi)機(jī)制作為杠桿，進(jìn)行資源的有效補(bǔ)充［1］。院前急救的收費(fèi)已然寫入中央和地方性的立法，然而對(duì)于收費(fèi)的具體機(jī)制，各地仍存在較大差異。以怎樣的具體收費(fèi)機(jī)制進(jìn)行合理收費(fèi)，既保證急救資源的有效籌集，又不會(huì)給病患帶來較大的負(fù)擔(dān)，就需要合理的收費(fèi)機(jī)制作為依據(jù)、精確的成本核算作為基礎(chǔ)［2］。在新一輪醫(yī)療改革的大背景下，有必要立足于新常態(tài)的發(fā)展理念，對(duì)院前急救的收費(fèi)機(jī)制進(jìn)行全面審視，通過相應(yīng)的成本核算改革，以期促進(jìn)院前急救行業(yè)的健康發(fā)展。

1　院前急救收費(fèi)價(jià)值的再審視

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，急救中心作為社會(huì)公益性事業(yè)單位，決定了其非營利屬性。在提供院前急救服務(wù)過程中收取的費(fèi)用只是為了平衡成本投入和支出，不可成為其主要收入來源。以此為依據(jù)，確定了政府指導(dǎo)下，高度固定的院前急救服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民收入水平的不斷提高，先前制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并未及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，加之未充分考慮急救人員的勞務(wù)價(jià)值，使得收費(fèi)價(jià)格嚴(yán)重偏離價(jià)值。具體表現(xiàn)為收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，所收取費(fèi)用難以彌補(bǔ)資源投入尤其是人力資源投入，致使急救人員薪酬待遇無法合理提升，急救從業(yè)人員的勞務(wù)付出缺乏社會(huì)認(rèn)同感［3］。

與此同時(shí)，新常態(tài)的經(jīng)濟(jì)背景下，急救資源的不足愈發(fā)凸顯。隨著老齡化、家庭人口結(jié)構(gòu)和就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，急救需求呈現(xiàn)多樣化，以搬抬為主的非急救業(yè)務(wù)快速上升。簡單地執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)的收費(fèi)方式顯然無法填補(bǔ)急救中心日常運(yùn)營的資源缺口，已不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的客觀現(xiàn)實(shí)，也不符合各地區(qū)的現(xiàn)實(shí)發(fā)展需要。因此，在科學(xué)區(qū)分急救需求的基礎(chǔ)上，制定多元化的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有效籌集并合理配置急救服務(wù)資源，是科學(xué)合理的現(xiàn)實(shí)選擇，也是亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。

對(duì)于急救服務(wù)，仍應(yīng)堅(jiān)持公益性，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，但應(yīng)增加體現(xiàn)資源投入和勞務(wù)付出的收費(fèi)內(nèi)容，體現(xiàn)急救服務(wù)的成本計(jì)算和人性化的服務(wù)成本考量［4］。在醫(yī)保政策的配合支持下，以不增加市民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為前提，改變財(cái)政補(bǔ)償途徑，加強(qiáng)急救中心運(yùn)營經(jīng)費(fèi)尤其是勞務(wù)付出的補(bǔ)償投入。對(duì)于非急救服務(wù)，應(yīng)遵從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律，實(shí)行市場(chǎng)協(xié)議價(jià)，充分利用價(jià)格杠桿的作用，減少非急救呼叫對(duì)于急救服務(wù)的巨大擠占，使非急救業(yè)務(wù)需求趨于理性，并使得相應(yīng)資源投入穩(wěn)步提升［5］。

2　上海院前急救收費(fèi)機(jī)制探討

上海作為國際化大都市，提高其城市安全的保障能力愈加迫切；與此同時(shí)，常住人口的不斷增長，日常急救需求逐年上升，使得院前急救體系承擔(dān)的工作負(fù)荷越發(fā)沉重。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2001—2015年間，本市院前急救業(yè)務(wù)量快速增長，2010年業(yè)務(wù)量增幅達(dá)16.33%。2015年該市院前急救有效呼叫受理數(shù)77.4萬，出車67.48萬，救治60.43萬人次，行駛1378.1萬公里。

為了滿足日益提高的急救需求，必須對(duì)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行完善和修正。就急救服務(wù)收費(fèi)機(jī)制而言，亟待完善。上海院前急救收費(fèi)按項(xiàng)目明細(xì)進(jìn)行收費(fèi)，包括：（1）院前急救費(fèi)。（2）按危重程度，分為中搶救和小搶救。（3）診療項(xiàng)目包括常規(guī)心電圖檢查、心電監(jiān)護(hù)、血糖測(cè)定、指脈氧監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治龅?。?）救治項(xiàng)目包括：①呼吸支持包括氧氣吸入、加壓給氧、呼吸機(jī)輔助呼吸、無創(chuàng)輔助通氣、氣管插管、吸痰護(hù)理、前鼻孔填塞、鼻異物取出等；②循環(huán)支持包括體外經(jīng)胸心臟臨時(shí)起搏術(shù)、體外自動(dòng)心臟復(fù)律除顫術(shù)等；③給藥操作包括肌肉注射、靜脈注射、心內(nèi)注射、靜脈輸液、微量泵輸液等。使用的藥品、耗材材料等另行據(jù)實(shí)收費(fèi)。④創(chuàng)傷操作包括大換藥、中換藥和小換藥。⑤其他操作包括接生、一般物理降溫等。（5）救護(hù)車費(fèi)，按單向里程收取。（6）跨省市長途轉(zhuǎn)運(yùn)收費(fèi)，雙方協(xié)商決定。就收費(fèi)項(xiàng)目而言，能夠反映占用急救資源投入的收費(fèi)項(xiàng)目為院前急救費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)；能夠反映風(fēng)險(xiǎn)難度的收費(fèi)項(xiàng)目為大、中、小搶救；能夠反映技術(shù)難度的收費(fèi)項(xiàng)目包括診療和救治。不難看出，收費(fèi)項(xiàng)目中并無反映急救人員勞務(wù)付出的收費(fèi)項(xiàng)目。可參照其他省市，增加出診費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)等項(xiàng)目。

為了完善院前急救服務(wù)收費(fèi)機(jī)制，筆者提出項(xiàng)目歸類收費(fèi)和階梯收費(fèi)的設(shè)想。項(xiàng)目歸類收費(fèi)是指將急救服務(wù)按性質(zhì)、內(nèi)涵歸類整理，大致分為急救資源占用費(fèi)、診療費(fèi)、救治費(fèi)、藥品材料費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)和搬抬費(fèi)。

①急救資源占用費(fèi)。急救服務(wù)供求矛盾將持續(xù)存在，為了發(fā)揮有限急救資源的效能，調(diào)控不合理服務(wù)需求的惡性膨脹，有必要增設(shè)此收費(fèi)項(xiàng)目。以該項(xiàng)目作為重要的平衡杠桿，實(shí)現(xiàn)對(duì)于急救緊張資源的有效利用。②診療費(fèi)。可分為一般診療（包括問診、一般體格檢查）和特殊診療（借助器械比如血氧監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、血?dú)獗O(jiān)測(cè)和超聲監(jiān)測(cè)等）兩類。體現(xiàn)急救醫(yī)師的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。這部分費(fèi)用應(yīng)該注重核算的準(zhǔn)確性，在成本基礎(chǔ)上進(jìn)行適度上浮，保障醫(yī)師的技術(shù)提升的積極性。③救治費(fèi)。可分為現(xiàn)場(chǎng)緊急搶救（包括猝死、嚴(yán)重創(chuàng)傷，有致命致殘可能）、危重病救治（病情不穩(wěn)定，需開通靜脈、給予藥物或施行相應(yīng)措施對(duì)癥處置）和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)（無用藥指征）三類。搶救措施依患者病情所需，嚴(yán)格按照臨床路徑實(shí)施。體現(xiàn)急救小組的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。這部分費(fèi)用應(yīng)該注重勞務(wù)價(jià)值的有效匹配，確保急救小組的按勞分配。④藥品材料費(fèi)。實(shí)施零差率，據(jù)實(shí)收取。⑤救護(hù)車費(fèi)。按單程計(jì)費(fèi)。體現(xiàn)駕駛員的勞務(wù)價(jià)值，對(duì)駕駛員形成有效激勵(lì)。⑥搬抬費(fèi)。正確搬抬不單有體力付出，還應(yīng)適合不同病情的體位要求。體現(xiàn)急救小組的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和體力付出。

階梯收費(fèi)是指對(duì)于超出范圍的服務(wù)訴求實(shí)行額外收費(fèi)，以調(diào)控不合理的需求。比如針對(duì)不符合“就近”原則的需求，設(shè)置較高的里程附加費(fèi)用，利用價(jià)格杠桿促進(jìn)病患就近就醫(yī)。對(duì)于不符合“就急”原則的需求，和醫(yī)保部門配合，降低報(bào)銷比例，減少急救資源的濫用。

3　院前急救收費(fèi)的成本核算

院前急救服務(wù)的成本核算，應(yīng)堅(jiān)持固定成本和變動(dòng)成本的統(tǒng)一，實(shí)行整體核算，并以此作為定價(jià)提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，在核算的過程中，應(yīng)該注重全面、精確、科學(xué)的基本要求。以科學(xué)全面的成本核算作為收費(fèi)機(jī)制的重點(diǎn)支點(diǎn)，才能保證收費(fèi)機(jī)制設(shè)定的合理性。

固定成本F以每季度總成本除以出車次數(shù)得出的平均數(shù)，在考慮政府投入和公益讓利的基礎(chǔ)上形成固定成本部分，作為單車次的收費(fèi)基數(shù)。變動(dòng)成本包括車輛費(fèi)用A、藥械消耗費(fèi)用M和人力資源費(fèi)用H等內(nèi)容，各項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)該考慮動(dòng)態(tài)的參數(shù)ap進(jìn)行測(cè)算。具體的參數(shù)設(shè)定上，車輛費(fèi)用除考慮行駛里程外，還應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)難度比如擁堵納入計(jì)算模型；藥械消耗費(fèi)用可依據(jù)臨床路徑進(jìn)行核算；人力資源費(fèi)用以急救人員的數(shù)量救護(hù)時(shí)間急救參數(shù)進(jìn)行測(cè)算。急救參數(shù)考慮技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，比如夜間或早晚高峰期間、危重癥的急救參數(shù)較高。以急救參數(shù)作為重要的變量實(shí)現(xiàn)急救收費(fèi)的杠桿調(diào)節(jié)，有利于急救資源的平衡和優(yōu)化。急救服務(wù)成本的核算應(yīng)以年度作為核算周期，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的成本分析，以此進(jìn)行相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。根據(jù)成本核算的基本構(gòu)想，設(shè)計(jì)的成本核算公式為：

C=F+M+A+H+E，

M=m×ap1，

A=a×L×ap2，

H=h×T×ap3，

表1　成本核算組成

如表1所示：C為總成本，F(xiàn)為固定成本，M為藥械消耗費(fèi)用，A為車輛費(fèi)用，H為人力資源費(fèi)用，L為車輛里程，T為出車時(shí)間，E為額外費(fèi)用，ap為急救參數(shù)，ap1 至ap3分別對(duì)應(yīng)不同費(fèi)用。急救參數(shù)ap1可依據(jù)疾病的危重程度設(shè)定，可反映急救服務(wù)的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，m為救治過程中實(shí)際消耗的藥械價(jià)格。急救參數(shù)ap2依據(jù)行駛里程、樓層等設(shè)定，反映轉(zhuǎn)運(yùn)難度，a為救護(hù)車?yán)锍淌杖≠M(fèi)用；急救參數(shù)ap3依據(jù)急救人員能力和水平設(shè)定，反映勞務(wù)價(jià)值，h為急救人員的費(fèi)用支出。額外費(fèi)用依據(jù)因突發(fā)情況帶來的成本增加設(shè)定。利用該公式有利于動(dòng)態(tài)的成本精確統(tǒng)計(jì)。

4　總結(jié)

圍繞著院前急救收費(fèi)機(jī)制的改革，必須首先明確相應(yīng)的指導(dǎo)觀念，從傳統(tǒng)的政府出資包辦一切的思維，轉(zhuǎn)為社會(huì)化多元籌措急救事業(yè)發(fā)展資源的理念。在這樣的理念指導(dǎo)下，要堅(jiān)持公益性和市場(chǎng)化兼顧的特點(diǎn)，以收費(fèi)機(jī)制作為有效的杠桿，調(diào)節(jié)社會(huì)資源注入和非急救服務(wù)的占比。只有堅(jiān)持收費(fèi)價(jià)值的理念重塑，才能為院前急救的收費(fèi)機(jī)制的改革奠定基礎(chǔ)。

在更新觀念的基礎(chǔ)上，要對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目的種類和明細(xì)進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)，無論是人工費(fèi)用的構(gòu)成和浮動(dòng)，還是藥品、器械費(fèi)用的歸納和統(tǒng)計(jì)，以及救護(hù)車出車成本的衡量和確定，都應(yīng)該堅(jiān)持有依據(jù)的精確計(jì)算。這個(gè)計(jì)算的過程，既是現(xiàn)代化成本核算的必然要求，也是實(shí)現(xiàn)收費(fèi)機(jī)制合理透明的現(xiàn)實(shí)要求。堅(jiān)持對(duì)于收費(fèi)項(xiàng)目的有效分類和歸納，是實(shí)現(xiàn)收費(fèi)機(jī)制成型的必然路徑。

在調(diào)整觀念和明晰收費(fèi)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，還要堅(jiān)持科學(xué)的核算方法。根據(jù)相應(yīng)的核算公式的提出，在于有效的保障成本核算的動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)。通過固定成本、藥械費(fèi)用、車輛費(fèi)用、人工費(fèi)用和額外費(fèi)用的分類和核算方式，以加入?yún)?shù)統(tǒng)計(jì)的方式，來確保核算公式的完整和科學(xué)。只有在科學(xué)的計(jì)算方法的有效指導(dǎo)下，將院前急救所涉及的多項(xiàng)成本和費(fèi)用有效地納入統(tǒng)計(jì)，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)其總成本核算的有效性。只有堅(jiān)持對(duì)于院前急救總成本的精確核算，才能在有依據(jù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的合理性，更好地推動(dòng)我市院前急救收費(fèi)模式成型的同時(shí)，以此作為基礎(chǔ)，更好地促進(jìn)我國院前急救事業(yè)的現(xiàn)代發(fā)展。

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Discussion on Prehospital Care Fees Regime

ZHENG Xiao-jian，TIAN Jian-guang，ZHANG Yan
Qingpu District，Shanghai Medical Emergency Center，Shanghai，201799 China

［Abstract］Prehospital care as an important part of public service，and quality of their development directly affects the health of the majority of citizens，the whole society resource efficient injection.Reasonable charging mechanism that can provide effective financial security for the development of pre-hospital care，and promote the continuous improvement of the quality of pre-hospital care.But in the current conditions，pre-hospital care fees low，charging mechanism is not perfect，greatly restricting the healthy development of the cause of pre-hospital care，need to be changed by adjusting the fees regime.Faced with the charging mechanism in Shanghai pre-hospital emergency system is not perfect situation，should be in the general direction，adhere to reflect the investment of resources and services to pay reciprocity，in particular on the manner of calculating the fees reflect the diverse，dynamic and cost accounting，an effective accounting model for accurate design.Only insist on charging mechanism modern science reform，in order to better enhance the effectiveness of pre-hospital emergency operations，so as to provide the community with better pre-hospital emergency services.

［Key words］Worth examining；Charging mechanisms；Costing；Emergency parameters；Prehospital first aid

［中圖分類號(hào)］R197.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）03（a）-0016-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.07.016

［作者簡介］鄭小堅(jiān)（1977.5-），男，浙江紹興人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：急救管理。

［通訊作者］田建廣（1971.1-），男，河北晉州人，醫(yī)學(xué)博士，博士后，研究方向：急救行業(yè)管理及政策制定，E-mail﹕qingpu120@ aliyun.com。

收稿日期：（2015-12-05）