林 瓊

疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)臨床特點(diǎn)觀察

林 瓊

目的 研究分析疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)臨床特點(diǎn)以及經(jīng)陰道試產(chǎn)的安全可行性。方法 選擇疤痕子宮足月妊娠孕婦70例，作為觀察組，選擇同期收治的足月初產(chǎn)孕婦70例作為對(duì)照組，比較2組孕婦陰道分娩率、陰道試產(chǎn)情況以及剖宮產(chǎn)情況。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組陰道分娩率分別為72.9%和85.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組孕婦陰道試產(chǎn)情況與對(duì)照組在產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（1.31±0.27）h、手術(shù)出血量（243.78±27.64）mL、住院時(shí)間（9.14±1.32）d、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率47.4%，對(duì)照組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（1.08±0.1）h、手術(shù)出血量（201.89±28.65）mL、住院時(shí)間（7.28±1.19）d、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率10.0%，2組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)安全可行，可避免剖宮產(chǎn)重復(fù)損傷，提高陰道分娩率。

疤痕子宮；陰道試產(chǎn)；剖宮產(chǎn)；妊娠

在社會(huì)因素、患者要求等多重因素的影響下，近年來我國剖宮產(chǎn)率升高趨勢(shì)明顯。同時(shí)，隨著人們思想觀念的改變以及二胎政策的放開，瘢痕子宮二次妊娠的問題也逐漸引起醫(yī)師、孕婦的重視[1]。由于瘢痕子宮在二次妊娠時(shí)前置胎盤以及子宮破裂發(fā)生率明顯增高，選擇合理安全的分娩方式成為孕婦以及產(chǎn)科醫(yī)生所需要面對(duì)的難題[2]。本研究旨在觀察分析疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)臨床特點(diǎn)以及經(jīng)陰道試產(chǎn)的安全可行性，為臨床醫(yī)師選擇分娩方式提供有效依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月～2014年3月江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的疤痕子宮足月妊娠孕婦70例，作為觀察組。觀察組孕婦平均年齡（38.5±4.5）歲，平均孕周（38.1±2.6）周，平均距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間（10.1±4.6）年。孕婦只有1次剖宮產(chǎn)史且全為子宮下段剖宮產(chǎn)。前次剖宮產(chǎn)指征分別為：胎兒宮內(nèi)窘迫12例，社會(huì)因素20例，臀圍10例，橫位12例，妊娠高血壓疾病10例，前置胎盤6例。選擇同期收治的足月初產(chǎn)孕婦70例作為對(duì)照組，對(duì)照組孕婦平均年齡（38.3±5.1）歲，平均孕周（37.8±2.8）周，平均距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間（10.3±5.1）年，2組產(chǎn)婦平均年齡、平均孕周以及平均距前次剖宮產(chǎn)間隔等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

比較2組孕婦陰道分娩率、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒

Apgar評(píng)分等陰道試產(chǎn)情況以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間等剖宮產(chǎn)情況。

1.2 疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn) （1）無前次剖宮產(chǎn)指征或新剖宮產(chǎn)指征；（2）前次剖宮產(chǎn)史正常，術(shù)后愈合良好，無術(shù)后出血、感染；（3）本次分娩自然發(fā)動(dòng)，無嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥；（4）產(chǎn)前檢查提示有陰道分娩條件；（5）充分告知產(chǎn)婦及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，孕婦理解同意陰道試產(chǎn)，并且簽署知情同意書。

1.3 產(chǎn)科處理 疤痕子宮足月妊娠孕婦入院后均按高危孕婦進(jìn)行護(hù)理管理，綜合評(píng)估孕婦情況，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓脈搏、宮縮以及產(chǎn)程進(jìn)程。出現(xiàn)子宮下段壓痛增高、產(chǎn)程中繼發(fā)宮縮無力或者孕婦放棄陰道試產(chǎn)等情況均放棄陰道試產(chǎn)改為進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疤痕子宮孕婦與初產(chǎn)婦陰道分娩率比較 觀察組70例疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功51例，其余19例分別為：胎心監(jiān)護(hù)異常3例，生產(chǎn)中途要求剖宮產(chǎn)5例，持續(xù)性橫位5例，宮頸成熟不良且試產(chǎn)無明顯進(jìn)展6例。對(duì)照組陰道分娩60例，剖宮產(chǎn)10例，剖宮產(chǎn)原因:胎兒窘迫4例，產(chǎn)程停滯4例，持續(xù)性枕橫位2例。2組比較，觀察組陰道分娩率72.9%，對(duì)照組陰道分娩率85.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 疤痕子宮孕婦陰道分娩與初產(chǎn)婦比較 觀察組疤痕子宮孕婦陰道分娩與對(duì)照組初產(chǎn)婦比較，在產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar評(píng)分以及新生兒窒息情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 疤痕子宮孕婦陰道分娩與初產(chǎn)婦比較（x±s）

2.3 疤痕子宮孕婦剖宮產(chǎn)與初產(chǎn)婦比較 觀察組疤痕子宮孕婦剖宮產(chǎn)與對(duì)照組初產(chǎn)婦比較，在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染情況方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 疤痕子宮孕婦剖宮產(chǎn)與初產(chǎn)婦比較

3 討論

瘢痕子宮主要由剖宮產(chǎn)、剔除子宮肌瘤等手術(shù)造成，而近年來由于社會(huì)因素以及孕婦要求等多重因素影響，我國剖宮產(chǎn)率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，導(dǎo)致疤痕子宮二次妊娠問題越顯突出。而瘢痕子宮在二次妊娠時(shí)前置胎盤以及子宮破裂發(fā)生率明顯增高，隨著醫(yī)療糾紛多發(fā)導(dǎo)致當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境越發(fā)惡劣，為避免孕婦生產(chǎn)過程中發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師在進(jìn)行分娩方式選擇時(shí)有意無意強(qiáng)調(diào)瘢痕子宮二次妊娠前置胎盤和子宮破裂發(fā)生率以強(qiáng)化剖宮產(chǎn)指征[3-4]。同時(shí)，孕婦以及家屬由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏和負(fù)面信息的影響，可能選擇剖宮產(chǎn)而拒絕嘗試陰道試產(chǎn)。

但隨著國內(nèi)外研究進(jìn)展，有研究表明[5-7]，即使現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)已然成熟，但是瘢痕子宮二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較陰道分娩更大。初次手術(shù)造成的盆腔粘連以及子宮瘢痕不僅增加二次手術(shù)難度，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后易發(fā)手術(shù)并發(fā)癥以及產(chǎn)褥期感染，甚至增加胎盤異常和大出血的可能。

相比于二次剖宮產(chǎn)，陰道分娩可避免開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，顯著降低產(chǎn)后疼痛以及產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在本研究中，觀察組疤痕子宮孕婦剖宮產(chǎn)與對(duì)照組初產(chǎn)婦在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)出血量、住院時(shí)間等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明進(jìn)行痕子宮剖宮產(chǎn)較易引起術(shù)后并發(fā)癥以及產(chǎn)后感染。觀察組與對(duì)照組陰道分娩率分別為72.9%（51/70）和85.7%（60/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而觀察組孕婦陰道試產(chǎn)情況與對(duì)照組在產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)安全可行，但瘢痕子宮孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)條件較高。

提示醫(yī)師在選擇瘢痕子宮再次妊娠分娩方式時(shí)，需綜合評(píng)估孕婦具體情況，明確孕婦是否符合陰道試產(chǎn)條件：（1）無前次剖宮產(chǎn)指征或新剖宮產(chǎn)指征；（2）前次剖宮產(chǎn)史正常，術(shù)后愈合良好，無術(shù)后出血、感染；（3）本次分娩自然發(fā)動(dòng)，無嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥；（4）產(chǎn)前檢查提示有陰道分娩條件；（5）充分告知產(chǎn)婦及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，孕婦理解同意陰道試產(chǎn)，并且簽署知情同意書。

同時(shí)，要密切觀察陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程全程情況：（1）嚴(yán)密關(guān)注宮縮、胎心、宮口擴(kuò)張度等情況，避免出現(xiàn)子宮破裂。出現(xiàn)子宮下段壓痛增高、產(chǎn)程中繼發(fā)宮縮無力或者孕婦放棄陰道試產(chǎn)等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)放棄陰道試產(chǎn)改為進(jìn)行剖宮產(chǎn)。（2）產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮腔以確定子宮瘢痕正常，產(chǎn)后陰道無出血，注意產(chǎn)婦子宮收縮、生命體征等狀況。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)癥診療。

綜上所述，瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)安全可行，可避免子宮重復(fù)損傷，提高陰道分娩率，但瘢痕子宮再次妊娠仍屬于高危情況，應(yīng)綜合考慮評(píng)估孕婦試產(chǎn)適應(yīng)癥和禁忌證，對(duì)符合試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦才能給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)。若在產(chǎn)程過程中出現(xiàn)異常情況或者產(chǎn)婦及家屬中途要求停止試產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)放棄改為剖宮產(chǎn)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.045

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （林瓊）