萬艷華 章小慶 徐建梅 張 超

探討PDCA管理提高電子護(hù)理病歷質(zhì)量的研究

萬艷華 章小慶 徐建梅 張 超

目的 探討PDCA管理提高電子護(hù)理病歷質(zhì)量的研究。方法 分析2013年6～9月份科室護(hù)理病歷中存在的缺陷，分析其中原因，然后按PDCA管理方法制定改進(jìn)計(jì)劃，落實(shí)實(shí)施方案，再次檢查電子護(hù)理病歷，調(diào)整方案，以達(dá)到持續(xù)提高的目的，并比較PDCA管理前后的電子護(hù)理病歷質(zhì)量。結(jié)果 通過PDCA管理，電子護(hù)理病歷質(zhì)量明顯提高，缺陷病歷數(shù)量顯著減少（P＜0.05），一般護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單、特殊護(hù)理記錄單及健康教育單等護(hù)理記錄上的缺陷亦有顯著的下降（P＜0.05）。結(jié)論 PDCA管理能顯著提高電子護(hù)理病歷的質(zhì)量，可在臨床推廣應(yīng)用。

PDCA管理；電子護(hù)理病歷；質(zhì)量控制

電子護(hù)理病歷的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)手寫病歷存在耗時(shí)長、筆跡不易辨認(rèn)、書寫不規(guī)范等缺點(diǎn)，提高了護(hù)理病歷的質(zhì)量，減少了護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷中的時(shí)間，同時(shí)也提高了整體護(hù)理的時(shí)間及質(zhì)量[1]。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2012年起用電子護(hù)理病歷，但在對本科室電子護(hù)理病歷的檢查中，亦發(fā)現(xiàn)了較多的不足之處，為進(jìn)一步提高電子護(hù)理病歷的質(zhì)量，通過PDCA（Plan、Do、Check和Adjust）管理方法對電子病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，并比較PDCA管理前后的電子護(hù)理病歷的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)PDCA管理能顯著提高電子護(hù)理病歷質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 PDCA管理前護(hù)理病歷檢查 對PDCA管理前3個(gè)月的電子護(hù)理病歷資料進(jìn)行質(zhì)量檢查，對病歷書寫缺陷進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并將結(jié)果在護(hù)理周會(huì)上向全科護(hù)師進(jìn)行通報(bào)。

1.2 PDCA管理階段

1.2.1 計(jì)劃階段 對電子護(hù)理病歷中常見缺陷進(jìn)行原因分析，針對其原因分別制定計(jì)劃，如加強(qiáng)護(hù)理文書及操作等業(yè)務(wù)能力學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷的能力；組織學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)，提高護(hù)理人員對護(hù)理病歷重要性的認(rèn)識(shí)；制作并統(tǒng)一電子護(hù)理病歷模板，規(guī)范護(hù)理病歷書寫規(guī)范；建立護(hù)理病歷質(zhì)量管理小組，多層次檢查護(hù)理病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并進(jìn)行修改。

1.2.2 實(shí)施階段 （1）給予具有執(zhí)業(yè)護(hù)師資格的人員書寫電子護(hù)理病歷資質(zhì)，并使用個(gè)人電子工號(hào)及密碼登錄電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)行電子病歷的錄入，杜絕使用他人工號(hào)進(jìn)行病歷書寫。（2）制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，組織科室護(hù)理人員進(jìn)行定期及不定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括護(hù)理理論知識(shí)及護(hù)理操作能力，相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)如《江西省病歷書寫規(guī)范》、《護(hù)士條例》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的學(xué)習(xí)，并對學(xué)習(xí)內(nèi)容組織考核，要求全體護(hù)師均能通過考核。（3）對病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析，查明原因，提出整改方案，并組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)，杜絕在今后的工作中再出現(xiàn)類似錯(cuò)誤。（4）組織科室人員按照《江西省病歷書寫規(guī)范》及科室實(shí)際情況制定相關(guān)護(hù)理操作記錄文書模板，并要求護(hù)理人員在電子護(hù)理文書錄入中使用共同的模板，做到不缺項(xiàng)。在護(hù)理記錄中做到及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整、連續(xù)。要求護(hù)理記錄時(shí)間精確到分鐘，本班的護(hù)理記錄在下班前必須完成；記錄內(nèi)容應(yīng)做到準(zhǔn)確、客觀、完整，與醫(yī)療相關(guān)的護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療病程記錄一致；有關(guān)病情相關(guān)的記錄應(yīng)有連續(xù)記錄。

1.2.3 檢查階段 科內(nèi)建立護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)督體制，完善記錄護(hù)師、護(hù)理組長、質(zhì)控護(hù)士三級(jí)護(hù)理病歷質(zhì)控體系，由記錄護(hù)師及時(shí)進(jìn)行、準(zhǔn)確、規(guī)范完成護(hù)理病歷，而護(hù)理組長不定期檢查護(hù)理病歷完成情況及病歷質(zhì)量，患者出院后由質(zhì)控護(hù)士對護(hù)理病歷進(jìn)行全面檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及進(jìn)行糾正。存檔病歷由病案室及護(hù)理病歷質(zhì)控組進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果反饋?zhàn)o(hù)士長，并由護(hù)士長向護(hù)師傳達(dá)，發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤限期由責(zé)任護(hù)師進(jìn)行修改。

1.2.4 持續(xù)改進(jìn)階段 記錄護(hù)師在電子護(hù)理病歷錄入過程中的發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向護(hù)理組長及質(zhì)控護(hù)師進(jìn)行反應(yīng)，如有好的建議及時(shí)采納。在質(zhì)量控制過程中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤及時(shí)通知責(zé)任護(hù)師進(jìn)行修改，并對一定時(shí)期內(nèi)的護(hù)理病歷的錯(cuò)誤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)進(jìn)行根因分析，找出原因，制定改進(jìn)措施及方案，并向護(hù)師進(jìn)行通報(bào)，減少相同錯(cuò)誤再次發(fā)生機(jī)率，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用PDCA前電子護(hù)理病歷質(zhì)量分析：對2013年6～9月份的560份出院病案的護(hù)理病歷進(jìn)行檢查，存在缺陷的病案有143例，占25.5%，共發(fā)現(xiàn)有197例次缺陷。常見的問題包括：護(hù)理記錄缺項(xiàng)、漏項(xiàng)；病情變化時(shí)未及記錄；記錄后未及時(shí)簽名；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不正確；數(shù)量記錄錯(cuò)誤，如輸血量等；與醫(yī)生記錄不符，如醫(yī)生病程記錄中患者有腹瀉，但體溫單上大便次數(shù)仍為1次等。通過PDCA管理，分析其中原因，并制定了相應(yīng)整改措施，應(yīng)用于電子護(hù)理病歷的書寫過程中，通過2個(gè)月的PDCA管理，電子護(hù)理病歷質(zhì)量有了較大的提高。之后再對實(shí)施PDCA管理后3個(gè)月572份病歷進(jìn)行檢查，存在護(hù)理病歷缺陷的病案有83份，占14.5%，共發(fā)現(xiàn)有93處錯(cuò)誤。實(shí)施PDCA管理后存在缺陷的電子護(hù)理病歷病案數(shù)量顯著減少（P＜0.05），通過質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)在一般護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單、特殊護(hù)理記錄單及健康教育單等記錄上的缺陷數(shù)量較PDCA管理前顯著下降（P＜0.05），評(píng)估表上的錯(cuò)誤數(shù)量較PDCA管理前無顯著下降，護(hù)理病歷中與醫(yī)生記錄不符現(xiàn)象略有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

護(hù)理病歷是住院患者醫(yī)療病案中的重要組成部分，是日常護(hù)理工作的如實(shí)記載，同時(shí)也是反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[2-3]。護(hù)理病歷除受到醫(yī)療部門的檢查之外，更重要的還是具有法律效應(yīng)的文字資料，因病歷記載缺陷導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛中敗訴的情況較為常見[4-5]。因此護(hù)理病歷質(zhì)量的提高不僅是護(hù)理行為的需要，更是保護(hù)自身合法權(quán)益的重要手段，但只有在護(hù)理病歷中要求做到寫你所做，做你所寫，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、連續(xù)、完整的記錄，才能保護(hù)自身合法權(quán)益。

表1 PDCA管理前后缺陷病案比較[n(%)]

相對手寫病歷來說，電子病歷便利性減輕了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，但是在實(shí)際操作過程中仍有一定的錯(cuò)誤發(fā)生率，25.5%護(hù)理病歷存在一定缺陷。為進(jìn)一步提高電子護(hù)理病歷的質(zhì)量，本文采用PDCA管理方法進(jìn)行改進(jìn)，首先分析出現(xiàn)缺陷的原因，制定整改措施并實(shí)施，然后對護(hù)理文書進(jìn)行檢查，最后再根據(jù)檢查結(jié)果再制定下一步整改方案，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

本文通過PDCA方法從多個(gè)環(huán)節(jié)入手，首先從思想上提高護(hù)理人員的意識(shí)，讓她們認(rèn)識(shí)到護(hù)理病歷的重要性；其次從業(yè)務(wù)水平上提高護(hù)理操作及記錄的能力；然后在電子信息系統(tǒng)中，錄入統(tǒng)一、準(zhǔn)確、完整的護(hù)理記錄模板，以供調(diào)用；科室成立護(hù)理病歷質(zhì)控小組，分級(jí)對護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。通過PDCA管理，護(hù)理病歷的質(zhì)量較前有顯著的提高，缺陷病歷數(shù)量顯著降低，在一般護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單、特殊護(hù)理記錄單及健康教育單等記錄上的缺陷亦有顯著的下降，但在評(píng)估表上的錯(cuò)誤并無明顯下降，可能與在此項(xiàng)的缺陷率較低有關(guān)，而護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不符率有升高，此項(xiàng)缺陷應(yīng)從加強(qiáng)護(hù)士自身業(yè)務(wù)素質(zhì)及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通等方面來解決，在后續(xù)的PDCA管理中應(yīng)加強(qiáng)這方面的教育。

PDCA是一種全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，主要用于各類工廠、企業(yè)及服務(wù)行業(yè)，能有效幫助提高管理者的管理水平及產(chǎn)品質(zhì)量，通過多個(gè)PDCA循環(huán)能達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。本文亦發(fā)現(xiàn)PDCA管理是一種能顯著提高護(hù)理病歷質(zhì)量的方法，應(yīng)在護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

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Objective To investigate the roles of PDCA management in the improvement of the quality of electric nurse record. Methods The defects in the nurse records from June to September in 2013 were analyzed and harvested. PDCA managements were used to improve these defects. According to the defects, different plans were established, and implement in the nurse staff for 2 months. Then the quality of nurse records were inspect again. Results After PDCA managements, the quality of nurse record were improvement. The defects in general nursing record, temperature chart, physician's order sheet, special nursing record and health education record were significantly decreased (P＜0.05). Conclusion PDCA managements could improve the quality of electric nurse records effectively and could be used in clinic.

PDCA management;Electric nurse records;Quality control

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.068

江西 330006 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （萬艷華 章小慶 徐建梅張超）