莫俊柏 方學軍

飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術治療高度近視角膜曲率變化的觀察

莫俊柏 方學軍

目的 觀察飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）矯正高度近視手術后角膜曲率的變化。方法 選擇行飛秒激光制瓣LASIK矯正高度近視患者64例（108眼），使用LDV飛秒激光制瓣，分別在術前、術后1周、1個月、3個月、6個月、1年用Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測量角膜前、后表面曲率。結果 術后3個月角膜前表面曲率（37.20±1.29）、近視度數(shù)（-0.23±0.49）、散光度數(shù)（-0.17±0.41）、等效球鏡度（-0.20±0.56）及角膜厚度（439±32）同術后1周相比均發(fā)生變化，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1周角膜后表面曲率（-6.26±0.27），術后1個月角膜后表面曲率（-6.29±0.28），術后3個月角膜后表面曲率（-6.26±0.27），術后半年角膜后表面曲率（-6.26±0.27），術后1年角膜后表面曲率（-6.30±0.27），同術前相比變化無統(tǒng)計學意義。結論 飛秒激光LASIK矯正高度近視術后角膜后表面曲率未發(fā)生明顯變化，對于高度近視飛秒激光

LASIK手術安全有效，但需要長期觀察其安全性及有效性。

飛秒激光；高度近視；角膜曲率

準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）以其安全、有效、可預測高、穩(wěn)定性強、更加符合角膜的解剖及生理狀態(tài)等優(yōu)點得到廣泛應用，飛秒激光在LASIK手術角膜瓣制作的安全性方面也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性，有取代機械性角膜板層刀的趨勢。由于LASIK手術是將角膜前表面淺層角膜基質削薄，直接改變了角膜前表面形態(tài)，使前表面曲率值發(fā)生變化，特別是對于高度近視患者，由于角膜厚度減少明顯，角膜后表面形態(tài)也會有一定影響，其變化可直接影響手術的遠期療效，角膜基質床越薄其前膨趨勢明顯，發(fā)生角膜膨隆和繼發(fā)性圓錐角膜的機率就越大[1-2]。本文對高度近視行飛秒激光制瓣LASIK術后角膜后表面曲率進行遠期觀察，以探討飛秒激光制瓣LASIK治療高度近視的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2013年4月沈陽愛爾眼視光醫(yī)院行飛秒激光制瓣LASIK手術的高度近視（雙眼等效球鏡≥-8.00D）患者64例（108只眼）。其中男32例（53只眼），女32例（55只眼），年齡18～38歲，平均（23±5）歲，屈光度穩(wěn)定2年以上，術前近視度數(shù)-7.00～-9.75D，平均(-8.29±0.51) D；散光度數(shù)為-0.25～-2.25D，平均為(-0.82±0.49)D；等效球鏡度數(shù)為-8.00～-10.13D，平均為(-8.70±0.44)D；無斜視、復視、弱視及活動性眼病，無眼部外傷史、瘢痕體質、風濕病、自身免疫性疾病、糖尿病或精神病史等。術前所有患者均被告知手術方式和可能的風險，所有患者均表示理解并同意手術。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)檢查視力、電腦驗光、主覺驗光、眼壓、裂隙燈、眼底、散瞳后驗光、眼壓及眼底等。

1.2.2 角膜厚度測量 超聲測厚儀檢查采用TOMEY公司SP-3000型超聲角膜測厚儀，檢查方法：被檢者取坐位，滴愛爾凱因1次行雙眼表面麻醉，囑被檢者平視前方，檢查者一手分開受檢者上下瞼，另一手持超聲探頭，將探頭垂直輕輕接觸角膜中央讀取角膜中央厚度值，各測量6次取最小值。

1.2.3 Petancam眼前節(jié)分析系統(tǒng)由同一名眼科技師完成，在暗室中進行，令受檢者注視儀器中的視標，檢查者按提示對焦后，完成360度掃描拍攝50張Scheimpflug圖像，同時完成對于角膜后表面曲率的測量。

1.3 手術方法

1.3.1 飛秒激光機制作角膜瓣 采用瑞士Ziemer公司FEMTO LDV，蒂位于上方，寬度設置為4.0mm，高度設置為0.5mm，瓣直徑8.5～9.5mm，墊片厚度為110 m。表面麻醉后將壓平窗口的中心對準患者的瞳孔中心，啟動負壓，待負壓吸引充分后開始激光切削，激光切削時間為20s，切削結束，負壓自動釋放，移開手柄。

1.3.2 LASIK手術 采用德國Technolas公司217z100準分子激光機進行角膜基質切削，矯正目標為完全矯正，囑患者注視紅色閃爍指示燈，確定瞳孔中心后進行切削，切削完畢復位角膜瓣并用平衡鹽液開放式?jīng)_洗，角膜瓣復位后用吸水海綿撫平角膜瓣。

1.3.3 術后處理 滴用可樂必妥滴眼液（5mL:24.4mg）6次/d連續(xù)1周；氟米龍(5mL：5mg)滴眼液4次/d，按3、2、1次/d逐周遞減，到1個月時停用氟米龍；思然滴眼液(5mL)6次/d連續(xù)1個月。術后1周、1個月、3個月、6個月、1年復查，項目包括標準對數(shù)視力表檢查視力、裂隙燈顯微鏡檢查、電腦驗光、非接觸眼壓，術后1周、1個月、3個月、6個月、1年復查Petancam眼前節(jié)分析系統(tǒng)及角膜中央?yún)^(qū)厚度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料以“x±s”表示，屈光度、前后表面曲率及角膜中央厚度的變化采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前、后屈光度及角膜中央厚度變化 見表1。

表1 手術前、后屈光度及角膜中央厚度變化(x±s)

2.2 手術前、后角膜前表面曲率變化 見表2。

表2 手術前、后角膜前表面曲率變化(x±s,D)

2.3 手術前、后角膜后表面曲率變化 見表3。

表3 手術前、后角膜后表面曲率變化(x±s,D)

2.4 并發(fā)癥 術中過程順利，未發(fā)生掀瓣困難、游離瓣、紐扣瓣、碎瓣及上皮缺損,術后無Haze發(fā)生、未發(fā)生上皮植入、角膜瓣移位及皺褶等并發(fā)癥。

3 討論

LASIK手術以其安全、有效、可預測高、穩(wěn)定性強、更加符合角膜的解剖及生理狀態(tài)等優(yōu)點得到廣泛應用，由于LASIK手術是將角膜前表面淺層角膜基質削薄，直接改變了角膜前表面形態(tài)，使前表面曲率值發(fā)生變化，特別是對于高度近視患者，由于角膜厚度減少明顯，角膜后表面形態(tài)也會有一定影響，其變化可直接影響手術的遠期療效。隨著飛秒激光在LASIK中的應用，飛秒激光LASIK制作角膜瓣對手術后角膜形態(tài)及術后安全性的影響成為研究熱點，飛秒激光是一種以脈沖形式運轉的激光，具有持續(xù)時間極短、極高的瞬時功率，應用到LASIK手術的角膜瓣切割，能夠提高手術安全性，保留更多的角膜基質床，這樣不僅保證了術后角膜能夠盡可能地保持術前的生物力學結構，更好地預防術后角膜膨隆的發(fā)生[3]，大量研究表明，飛秒激光制作的角膜瓣的均一性和可預測方面均優(yōu)于角膜板層刀，而且術后視力效量更佳，產(chǎn)生的散光和醫(yī)源性高階像差更少[4]。

角膜后表面曲率是反映角膜在手術之后角膜向前膨凸程度的指標，飛秒制瓣LASIK術后角膜后表面高度較術前無明顯變化，不會對角膜后表面造成較大影響[5]，而LASIK術后角膜后表面均有不同程度的前凸，本研究飛秒激光制瓣下LASIK手術后角膜后表面曲率與術前相比差異無統(tǒng)計學意義，本研究中飛秒激光制作角膜瓣厚度均為110 m，較傳統(tǒng)LASIK制作的角膜瓣更薄、可預測性更好，從角膜的生物力學機制來看，前彈力層和中央角膜基質層的前40%是內聚拉伸強度最強的保護前角膜表面的區(qū)域，薄角膜瓣的優(yōu)勢在于能夠更好的保留角膜生物機械拉伸度，更快捷的恢復視覺和減輕角膜水腫,在一定限度內，薄角膜瓣不會影響手術后的視覺效果，計劃性的薄角膜瓣可以提高近視的療效及屈光度的穩(wěn)定性[6-7]。

再者，術后角膜基質床不同，后表面前膨的趨勢不同，當角膜厚度不變時，角膜瓣越厚，剩余的角膜基質越薄，發(fā)生角膜膨隆和繼發(fā)性圓錐角膜的機率就越大，越厚者較穩(wěn)定。大量的研究表明，角膜板層刀制瓣LASIK術后角膜后表面均有不同程度前凸，角膜后表面曲率負值微量增加，當角膜床厚度大于280 m時，這種變化量更小[8]，本研究術前角膜厚度560 m，術后一個月的角膜厚度為433 m，如果用機械板層刀制瓣，按角膜瓣厚130 m計算，角膜基質床厚度為303 m，用飛秒激光制作角膜瓣，按膜厚110 m計算，角膜基質床厚度為323 m，這可能也是本研究角膜后表面曲率變化較小的原因。

本研究術后3個月開始等效球鏡屈光度、角膜前表面曲率及角膜中央厚度較術后1周明顯提高（P<0.05），說明從3個月開始，有屈光回退發(fā)生，屈光回退是準分子激光原位角膜磨鑲術后的主要并發(fā)癥之一，是術后隨著時間的推移，屈光度逐漸向近視轉變的現(xiàn)象[9]，目前最可解釋LASIK屈光回退的主要包括術后角膜的膨隆和擴張[10-11]和術后角膜厚度增加[11-12]兩個方面，本研究術后1年角膜中央厚度及角膜前表面曲率均較術后1個月有不同程度提高（P<0.05），而角膜后表面曲率未發(fā)生變化，說明屈光度的變化與角膜中央厚度增加引起角膜前表面曲率改變有關，角膜中央厚度增加是由于早期角膜基質愈合引起，有研究認為角膜前基質減少、完整性破壞導致肌纖維細胞和激活細胞形成，合成細胞骨架成分、粘附分子等細胞外基質，使基質增厚，從而產(chǎn)生屈光回退，除了基質的合成和增生，角膜的水化作用和代償性角膜性角膜上皮增生也是導致術后早期角膜中央厚度明顯增加的原因，術前屈光度越高，術中切削的角膜基質越多，角膜受到的創(chuàng)傷越大，術后愈合反應越重，達到角膜對正常的生理狀態(tài)所需的愈合時間就越長，愈合過程中對角膜前表面形態(tài)影響就越大，術后屈光回退就越明顯，中度以上近視眼屈光回退需要1年才能達到穩(wěn)定狀態(tài)[13]。本研究術前平均屈光度為(-8.29±0.51)，屬于高度近視范疇，因此術后1年出現(xiàn)輕度屈光回退。

綜上所述，針對高度近視準分子激光矯正手術，保留足夠的角膜基質床厚度，可以最大程度減少角膜膨隆的發(fā)生，同機械性角膜板層刀相比，飛秒激光在這方面安全性高，可預測性好；對于高度近視容易屈光回退的問題，術前要同患者進行細致的交流，根據(jù)患者屈光度及用眼要求設計手術方案，必要時可適當?shù)倪^矯，以利于患者遠期療效。

[1] 陳躍國，夏英杰，朱秀安.LASIK術后繼發(fā)性圓錐角膜[J].中國實用眼科雜志，2002，20(1)：64-65.

[2] 崇曉霞,陸蓓，趙海霞，等.LASIK術后角膜后表面曲率變化的研究[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志2010,32(9):649-651.

[3] Vryghem JC，Devogelaere T，Stodulka P.Efficacy，safety，and flap dimensions of a new femtosecond laser for laser in situ keratomileusis[J].J Cataract Refract Surg.2010，36：442-448.

[4] 鮑錫柳，王雁，楊曉燕.飛秒激光與機械刀制瓣LASIK 術后高階像差特征性變化對比研究[J].中國實用眼科雜志，2012，30(5)：543-548.

[5] Argento C，Cosentino MJ，Tytiun A，et al.Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis[J].J Cataract Refract Surg，2001，27（9）：1440-1448.

[6] 薛超,王雁,左彤,等.飛秒激光與常規(guī)刀片準分子激光術后角膜后表面高度早期變化的對照研究[J].中華實驗眼科雜志，2014，32（3）：235-240.

[7] 沈政偉，王柏川，尹禾，等.薄角膜瓣對LASIK療效的影響[J].國際眼科雜志，2004，4（2）：216-219.

[8] 張慶生，張紹忠，王林，等.用Pentacam系統(tǒng)研究LASIK術后角膜后表面高度及曲率變化[J].臨床眼科雜志,2012,20(3):205-207.

[9] 陸文秀.全國醫(yī)用設備(準分子激光)使用人員上崗考試指南[S].北京：中華醫(yī)學會繼續(xù)教育部，2005:174.

[10] Baek T，Lee K，Kagaya F，et al.Factors affecting the forward shift of posterior corneal surface after laser in situ keratomileusis[J].Ophthalmology,2001，108（2）：317-320.

[11] Chayet AS，Assil KK，MontesM，et al.Regression and its mechanism after laser in situ keralomileusisin moderate and high myopia[J].Ophthalmology,1998，105（7）：l194-1199.

[12] 蘇東風，張豐菊，魯智利，等.LASIK術后屈光回退的多因素分析[J].眼科新進展.2006，26(2)：130-132.

[13] 高煦，李立，杜之渝.準分子激光原位角膜磨鑲術矯正中度以上近視5年屈光回退分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2008，5（15）：899-901.

Objective Observing the changes of corneal curvature after LASIK with Femtosecond for high myopia. Methods Choose 64 high myopia patients (108 eyes) for the correction by LASIK with LDV Femtosecond. The curvature of corneal surface was measured by Petancam before and after operation, 1 week, 1 month, 3 months, 6 months and 1 year. Results From the beginning of the three month after operation, the curvature of posterior corneal surface, the degree of myopia、astigmatism、spherical equivalent and corneal thickness were changed comparing with the first week after the surgery. There is statistically significant difference in the changes. There is no statistically significant difference in the changes of curvature of posterior corneal surface between preoperative and postoperative. Conclusion There is no significant change after LASIK with Femtosecond for high myopia. LASIK with Femtosecond is safe and effective for high myopia . But its safety and efficacy need to be long-term observation.

Femtosecond; High myopia; Curvature of corneal surface

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.003

遼寧 110003 沈陽愛爾眼視光醫(yī)院 （莫俊柏 方學軍）

莫俊柏 E-mail:mojunbai@163.com