朱艷麗

硝酸甘油舌下含服和噴霧吸入用于穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)作治療對(duì)比研究

朱艷麗

目的 探討硝酸甘油舌下含服和噴霧吸入用于穩(wěn)定型心絞痛臨床效果差異性，以期選擇最佳劑型，提高臨床診治水平。方法 選取150例穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對(duì)象，分成2組，每組75例，分別給予硝酸甘油舌下含服和硝酸甘油噴霧吸入治療，觀察治療后在心絞痛發(fā)作等情況變化。結(jié)果 噴霧吸入組和舌下含服組治療前在心率、SBP、雙乘積、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)心絞痛發(fā)作時(shí)間、ST段壓低≥1mm所需時(shí)間、運(yùn)動(dòng)耐力、PAP、PCWP、CI、EF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后舌下含服和噴霧吸入比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外在心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛緩解時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 硝酸甘油舌下含服用于穩(wěn)定型心絞痛臨床效果明顯優(yōu)于噴霧吸入治療，臨床醫(yī)師在為不穩(wěn)定性心絞痛患者選擇用藥方法上應(yīng)讓患者及家屬知曉此利弊。

硝酸甘油；舌下含服；噴霧吸入；穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛(angina pectoris)是由于心肌急劇的、暫時(shí)的供氧和需氧不平衡所引起的臨床綜合征。其臨床特征為陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)、左上肢、頸部、左肩部和后背部，常發(fā)生于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后上述癥狀迅速消失。藥物治療一直是穩(wěn)定性心絞痛的基石，β受體阻滯劑、硝酸脂類(lèi)藥物等一直是緩解心絞痛癥狀的有效藥物。近年來(lái)，關(guān)注最多的是藥物的開(kāi)發(fā)利用，而對(duì)藥物的劑型對(duì)穩(wěn)定性心絞痛的療效報(bào)道較少，本次研究就通過(guò)觀察硝酸甘油舌下含服和硝酸甘油噴霧吸入用于穩(wěn)定型心絞痛臨床效果，以期選擇最佳劑型，提高臨床治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2013年5月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的150例穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對(duì)象，分成2組。舌下含服組為75例，男40例，女35例；年齡21～78歲，平均（54.5±3.2）歲；病程5個(gè)月～2年，平均（1.1±1.0）年；每周發(fā)作次數(shù)（3.1±1.2）次。噴霧吸入組為75例，男42例，女33例；年齡22～80歲，平均（54.7±3.5）歲；病程6個(gè)月～2.4年，平均（1.3±1.1）年；每周發(fā)作次數(shù)（3.3±1.1）次。2組患者在年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]參考《2007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南》進(jìn)行，排除無(wú)法控制的高血壓或低血壓，排除嚴(yán)重心律失常和肝腎功能不全者。

1.2 方法 2組患者均予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行心電圖動(dòng)態(tài)觀察，分別服用硝酸甘油舌下含服和硝酸甘油噴霧吸入，舌下含服為0.5mg；噴霧吸入為0.4mg，均每天1次。2組患者均連續(xù)治療3個(gè)月，對(duì)患者的臨床療效等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心率、SBP、雙乘積 按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2-4]進(jìn)行療效評(píng)定，在治療前后均檢查患者血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂和血液粘稠度，記錄心率、血壓和24h動(dòng)態(tài)心電圖，記錄心絞痛發(fā)作次數(shù)，用藥量和不良反應(yīng)，靜脈采血檢測(cè)心肌酶。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)耐力和缺血反應(yīng) 讓患者做踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對(duì)心絞痛發(fā)作、明顯呼吸困難、極度疲勞和收縮壓較前一階段下降10mmHg以上則終止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)為ST段呈水平或下斜型壓低超過(guò)0.1mV。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 采用日本東芝彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀檢測(cè)心搏量（SV）、心臟指數(shù)（CI）、射血分?jǐn)?shù)（EF）等。檢測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）等血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后最大運(yùn)動(dòng)量等指標(biāo)比較 噴霧吸入組和舌下含服組治療前在心率、SBP、雙乘積上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，舌下含服組和噴霧吸入組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后最大運(yùn)動(dòng)量等指標(biāo)比較（x±s）

2.2 2組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力和缺血反應(yīng)比較 噴霧吸入組和舌下含服組治療前在運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)心絞痛發(fā)作時(shí)間、ST段壓低≥1mm所需時(shí)間、運(yùn)動(dòng)耐力上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，舌下含服組和噴霧吸入組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組在心絞痛發(fā)作次數(shù)和心絞痛緩解時(shí)間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 噴霧吸入組和舌下含服組治療前在PAP、PCWP、CI、EF上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，舌下含服組和噴霧吸入組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 治療后不良反應(yīng)比較 噴霧吸入組有5例出現(xiàn)頭暈頭痛不適終止治療，有1例過(guò)敏性休克經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)，總發(fā)生率為8%，舌下含服無(wú)不良反應(yīng)。

表2 2組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力和缺血反應(yīng)比較（x±s）

表3 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛是臨床上常見(jiàn)病，是冠狀動(dòng)脈存在50%以上狹窄，由于心肌缺血引起程度、頻率、性質(zhì)和誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)明顯變化以胸痛為主要臨床特征的臨床綜合征。發(fā)作時(shí)采用藥物盡快緩解患者病情，對(duì)患者后續(xù)治療和預(yù)后具有重要意義。硝酸甘油廣泛運(yùn)運(yùn)用在充血性心力衰竭和冠心病患者中，硝酸甘油屬于硝酸脂類(lèi)藥物，能作用于外源性硝酸脂，在體外經(jīng)過(guò)有硫基生物轉(zhuǎn)化后能產(chǎn)生NO，彌補(bǔ)內(nèi)源性NO不足，從而發(fā)揮作用。研究稱(chēng)[5]，穩(wěn)定性心絞痛患者因?yàn)楦鞣N因素造成NO受阻，滅活加快，體內(nèi)NO動(dòng)態(tài)平衡失破壞，血管收縮調(diào)節(jié)功能下降，血壓升高，血流阻力加大，而硝酸甘油則能通過(guò)調(diào)節(jié)NO的轉(zhuǎn)化達(dá)到降低血壓和血流阻力效果，能擴(kuò)張血管，改善心肌缺血區(qū)供血供氧，降低心臟前負(fù)荷，降低心肌耗氧量。硝酸甘油是通過(guò)胃腸道、皮膚和粘膜迅速吸收。舌下給藥的應(yīng)用范圍相對(duì)狹窄，給藥后能被舌下小血管吸收，舌下給藥對(duì)硝酸甘油類(lèi)藥物特別好，它們可不經(jīng)腸壁和肝的首過(guò)效應(yīng)而迅速直接進(jìn)入體循環(huán)。硝酸甘油舌下含服后血漿半衰期僅為1～4min，主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，迅速而完全，中間產(chǎn)物為二硝酸鹽和單硝酸鹽，主要代謝產(chǎn)物是1-2、1-3二硝酸鹽和母體藥，而噴霧吸入在半衰期為40min，代謝后經(jīng)腎臟排除[6]。

噴霧給藥是將藥物置容器中定量通過(guò)氣道直接入肺，并在肺內(nèi)吸收進(jìn)入血液循環(huán)。噴霧吸入給藥進(jìn)入血液的藥量差異性大，穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)作時(shí)需要快速將硝酸甘油導(dǎo)入循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)劑量要求相對(duì)寬松，因此，使得通過(guò)噴霧方式給予硝酸甘油治療心絞痛發(fā)作成為可能。研究稱(chēng)[7]，噴霧吸入后30s～1min起效者僅為30%，1min起效者為40%，4min達(dá)到高峰，起效持續(xù)較短，一般在10min左右。研究稱(chēng)[8]硝酸甘油噴霧吸入后擴(kuò)張外周血管改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌缺血作用就會(huì)迅速減弱，乃至消失，以及產(chǎn)生NTG耐藥。而結(jié)合血管內(nèi)容量擴(kuò)張學(xué)說(shuō)、神經(jīng)激素激活學(xué)說(shuō)等，其耐藥性明顯升高。另外，硝酸甘油屬于作用強(qiáng)大靜脈擴(kuò)張藥，可明顯擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減少回心血量，促使左心室舒張期末壓力下降，心室容積變小，能降低心室前負(fù)荷，且大劑量的硝酸甘油舌下含服（3～4片）能擴(kuò)張動(dòng)脈系統(tǒng)，降低外周血管阻力，減少心室射血阻抗和后負(fù)荷，促使左室內(nèi)壓力下降，心肌耗氧量減少[9]。

本組研究資料采用不同給藥途徑治療穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，硝酸甘油舌下含服較之于噴霧吸入能明顯改善心率、SBP、雙乘積、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)心絞痛發(fā)作時(shí)間、ST段壓低≥1mm所需時(shí)間、運(yùn)動(dòng)耐力、PAP、PCWP、CI、EF等，等減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和縮短心絞痛緩解時(shí)間，且無(wú)不良反應(yīng)，這說(shuō)明了硝酸甘油舌下含服能，明顯擴(kuò)張血管，減少心肌耗氧量，提高血液動(dòng)力學(xué)，療效顯著。而噴霧吸入則存在過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)，分析原因，和噴霧吸入受個(gè)體差異大，且噴霧吸入難控制劑量[10]，在心絞痛發(fā)作時(shí)會(huì)存在吸入過(guò)量等情況，且作用起效慢也有關(guān)聯(lián)。

綜上所述，硝酸甘油舌下含服對(duì)穩(wěn)定性心絞痛療效顯著，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低血管阻力，增加心肌營(yíng)養(yǎng)流量，心肌得到及時(shí)修復(fù)，舒張功能改善，能降低血液粘滯性促使血流加速，抑制血小板聚集等，能早期控制心絞痛臨床癥狀。

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Objective To investigate nitroglycerin sublingual spray inhalation and clinical results for stable angina differences, in order to select the best formulation to improve the clinical diagnosis and treatment. Methods 150 cases of stable angina patients in this study were divided into two groups of 75 patients were given nitroglycerin sublingual nitroglycerin spray and inhalation therapy, were observed after treatment in the changed circumstances, such as angina pectoris. Results Spray inhalation group and sublingual group before treatment in heart rate, SBP, double product, exercise duration, time-induced angina, ST segment depression ≥1mm time, exercise endurance, PAP, PCWP, CI, EF compare the difference was not statistically significant, while the pre-treatment and post-change significantly (P<0.05), and sublingual spray inhaled more significant difference (P<0.05). Also in the number of angina attacks, angina time, the incidence of complications was statistically significant differences (P<0.05). Conclusion Nitroglycerin sublingual administration in stable angina pectoris is better than spry inhalation therapy, clinicians in the choice of treatment for patients with unstable angina method should allow patients and their families to know the pros and cons.

Nitroglycerin; Sublingual; Spray inhalation; Stable angina

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.005

遼寧 110002 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥劑科（朱艷麗）