楊勇，潘建平，侯春梅，田光磊

（1.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035；2.烏蘭察布市第三醫(yī)院 骨科，內蒙古 烏蘭察布 012000）

在鉤骨體骨折中，冠狀面骨折相對多見。Ebraheim等[1]將鉤骨體冠狀面骨折分為三型，A型骨折的骨折線走行于冠狀平面，并通過鉤骨體的中部；B型骨折的骨折線為斜行，從鉤骨體遠端的中部斜向背側，累及鉤骨遠端大部分的腕掌關節(jié)面；C型骨折為鉤骨遠端背側緣的撕脫骨折（圖1）。在臨床上最常見的骨折類型為Ebraheim C型骨折。對于骨折無明顯移位，并且相對穩(wěn)定的鉤骨體骨折，可行保守治療，利用石膏或支具固定。但對于明顯移位的骨折、不穩(wěn)定骨折，尤其是合并腕掌關節(jié)脫位的鉤骨體骨折，則需要行手術治療[2-7]。常用的手術方法包括閉合復位經皮克氏針固定和切開復位克氏針或螺釘固定?？耸厢樄潭ㄍ笳脐P節(jié)的強度不足，術后可能出現(xiàn)腕掌關節(jié)半脫位。盡管螺釘固定骨折的強度較好，但鉤骨是以松質骨為主的不規(guī)則骨，因而對于骨折塊較小的Ebraheim C型骨折，螺釘固定強度仍很有限，無法滿足早期進行功能鍛煉。2011年12月-2015年11月，我們采用微型鈦板經腕掌關節(jié)固定治療Ebraheim C型鉤骨體冠狀面骨折12例，取得較好療效，報道如下。

圖1　鉤骨體冠狀面骨折的Ebraheim分型

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組12例，男11例，女1例；年齡19～43歲，平均（29.7±6.9）歲。受傷至手術時間為3～180 d，平均(25.1±49.4)d。臨床查體表現(xiàn)為腕關節(jié)尺側腫痛，腕掌關節(jié)水平的尺背側可有明顯的隆起，用力握拳時局部疼痛加劇。2例同時合并第4或第5掌骨干或掌骨基底骨折，1例合并頭狀骨骨折。

1.2　影像學檢查

腕關節(jié)正、側和旋前30°斜位的X線檢查通常可以顯示鉤骨體骨折和腕掌關節(jié)脫位。其中，腕關節(jié)側位片中掌骨的“不平行征”和正位片中腕掌關節(jié)間隙消失是診斷鉤骨體骨折重要的間接征象和腕掌關節(jié)脫位的直接征象。進一步行腕關節(jié)CT檢查，可明確鉤骨體骨折的類型和移位情況（圖2-5）。

1.3　手術方法

1.4　術后處理

術后2 d拔除引流條，定期更換敷料。術后2周拆線，術后1～3周拆除石膏。此后進行不持重的手指屈伸功能鍛煉，術后3個月X線片顯示骨折牢固愈合后，行內固定物取出。

1.5　隨訪及評價指標

隨訪方法為患者來院復查，檢查內容包括臨床查體和影像學檢查。臨床檢查指標包括患側和健側手部握力，以及環(huán)、小指總的主動活動度（total active motion,TAM）；影像學檢查指標包括腕關節(jié)的正、側位，以及旋前30°斜位X線片，以觀察骨折的愈合情況及是否存在畸形愈合。采用臂肩手功能障礙評估表（The Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand,DASH）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），以及Mayo腕關節(jié)評分來評價患者的功能改善情況。DASH評分系統(tǒng)主要是調查患者是否能完成某些特定的活動及其相應癥狀。該問卷共由30個問題構成，是關于患者在過去的一周內完成某一個特定動作時的情況，并根據完成該動作的難易程度選擇無困難、輕度困難、中度困難、重度困難和不能完成。該評分中，0分表示上肢無障礙/癥狀，即上肢功能正常；100分表示上肢功能障礙/癥狀非常嚴重，即上肢功能極度受限。VAS評分主要是調查患者局部的疼痛情況，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，由患者根據疼痛程度進行主觀的評分。Mayo腕關節(jié)評分是由醫(yī)生來評估患者的腕關節(jié)功能。該問卷由疼痛情況、使用情況、腕關節(jié)活動度，以及握力四部分構成，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，60～80分為可，60分以下為差。

圖2　鉤骨體冠狀面骨折合并第4,5腕掌關節(jié)脫位，正位可見受累腕掌關節(jié)間隙消失

圖3　側位顯示第4,5掌骨基底向近端和背側移位，掌骨干間出現(xiàn)“不平行征”

圖4　CT矢狀面顯示鉤骨體遠端背側緣骨折，腕掌關節(jié)脫位

圖5　CT三維重建顯示鉤骨體骨折和第 4，5腕掌關節(jié)脫位

圖6　經掌關節(jié)微型鈦板和螺釘固定第4,5掌骨和鉤骨，正位顯示腕掌關節(jié)間隙恢復

圖7　側位顯示掌骨干間“不平行征”糾正，鉤骨骨折和腕掌關節(jié)脫位復位

1.6　統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件（SPSS公司，美國）進行統(tǒng)計學分析?；紓群徒鹊氖植课樟Αh(huán)指和小指總的主動活動度均符合正態(tài)分布，組間比較采用配對t檢驗，檢驗水準ɑ值取雙側0.05。

2　結果

2.1　一般結果

12例患者獲得隨訪，隨訪時間9～42個月，平均（18±9）個月；鉤骨骨折均完全愈合，愈合時間6～10周，平均（7.4±1.5）周。除3例外，所有患者均于術后3～4個月取出內固定物。

2.2　骨折和脫位愈合

根據患者腕關節(jié)正、側位和旋前30°斜位的X線片及臨床查體結果判斷骨折愈合情況。骨折愈合標準為骨折線模糊或消失，骨折脫位部位無明顯壓痛。通常在內固定物取出前進行腕關節(jié)CT檢查，對骨折愈合情況做最終的評估。本組鉤骨骨折愈合時間6～10周，平均（7.1±1.1）周，無骨折不愈合和畸形愈合，無腕掌關節(jié)半脫位。

2.3　功能評價

本組末次隨訪時，DASH評分0～10.8分，平均（2.4±4.4）分；VAS評分 0～3分，平均（0.58±1.1）分；Mayo腕關節(jié)評分65～100分，平均（93.8±1.9）分。末次隨訪時，手部握力患側（42.6±5.1）kg，健側（42.0±3.5）kg；環(huán)指與小指總的活動度患側分別為 280°±5°和 270°±5°，健側分別為 283°±3°和272°±4°，握力和活動度患側與健側比較均無統(tǒng)計學差異（表1）。

2.4　手術相關并發(fā)癥

本組術后無感染，無骨折延遲愈合及畸形愈合。2例內固定取出大于4個月者分別出現(xiàn)了螺釘松動和鈦板在腕掌關節(jié)水平斷裂，骨折均順利愈合。

3　討論

3.1　鉤骨體冠狀面骨折影像學的診斷要點

常規(guī)腕關節(jié)X線檢查鉤骨體骨折的漏診率較高，Ebraheim等[1]報道，鉤骨體骨折首診漏診率高達45%。而在Bishop等[8]報道的一組病例中，確診的平均時間為傷后10個月。Andresen等[9]尸體標本的體外研究表明，腕關節(jié)正位、側位和腕管切線位對于移位鉤骨體骨折的診斷率僅為39%。因此，鉤骨體骨折的診斷中，除了拍攝常規(guī)的腕關節(jié)正、側位外，前臂旋前30°～45°的旋前斜位也非常重要。通過旋前斜位可以明確鉤骨體骨折和腕掌關節(jié)脫位，該體位可將鉤骨體骨折的診斷準確率提高至72%[10]。此外，在腕關節(jié)側位片中，掌骨間的“不平行征”也是診斷鉤骨體冠狀面骨折重要的間接征象和腕掌關節(jié)脫位的直接征象。當第5或第4，5掌骨的軸線和第2，3掌骨的軸線明顯形成夾角時，表明存在腕掌關節(jié)脫位，以及可能合并鉤骨體冠狀面骨折。CT檢查仍然是鉤骨體骨折診斷的“金標準”，CT在不同平面的斷層掃描不但可以準確的診斷鉤骨體骨折，還能明確顯示骨折的類型和范圍[11]。

表1　術后手部握力和環(huán)、小指總主動活動度結果（±s，n=12）

表1　術后手部握力和環(huán)、小指總主動活動度結果（±s，n=12）

肢別　握力（kg）　環(huán)指TAM（°）　小指TAM（°）患側　42.6±5.1　280.4±5.4　270.0±5.2健側　42.0±3.5　283.3±2.5　271.7±3.9t值　0.420-1.629-1.301P值　0.683　0.131　0.220

3.2　Ebraheim C型鉤骨體冠狀面骨折的特點

Ebraheim等有關鉤骨體冠狀面骨折的分型有助于制定治療方案，因此，該分型在臨床上應用較為廣泛。Ebraheim C型骨折為鉤骨遠端背側緣的撕脫骨折，是鉤骨體骨折中最為常見的類型。Ebraheim C型中，鉤骨背側緣的骨折塊小，絕大多數病例伴有腕掌關節(jié)脫位。由于鉤骨遠端背側緣的骨性突出是穩(wěn)定第4，5腕掌關節(jié)的重要因素，因此該型骨折脫位穩(wěn)定性差，閉合復位后通過外固定難以很好的維持復位。另一方面，該型鉤骨骨折的骨折塊小，直接用螺釘和克氏針固定困難。Wharton等[3]報道的一組病例中，克氏針固定術后，腕掌關節(jié)半脫位率高達33.3%。因此，理想的治療方案需要滿足既能將鉤骨骨折進行解剖復位，恢復鉤骨遠端背側緣的穩(wěn)定結構和關節(jié)面形態(tài)，又能牢固地維持腕掌關節(jié)復位。然而，現(xiàn)有的治療方式均無法滿足上述要求。

3.3　微型鈦板經腕掌關節(jié)固定治療Ebraheim C型鉤骨體骨折的臨床療效

Ebraheim C型鉤骨體冠狀面骨折不但累及了關節(jié)面的平整，還破壞了腕掌關節(jié)的穩(wěn)定性。利用鈦板的本身對骨折塊的擠壓復位和固定作用，以及螺釘固定時鈦板發(fā)揮了類似墊圈的作用，增強了對以松質骨為主鉤骨體冠狀面骨折的固定強度。因此，切開復位后利用微型鈦板經腕掌關節(jié)分別固定鉤骨和掌骨干，既能在直視下盡可能解剖復位骨折和拼合關節(jié)面，又能牢固固定骨折端和腕掌關節(jié)，有助于骨折和脫位的順利愈合，以及早期開始手部的功能鍛煉。本組鉤骨骨折均順利愈合，平均7.4周，無骨折不愈合和畸形愈合，無腕掌關節(jié)半脫位。末次隨訪時，DASH評分平均2.4分，VAS評分0.58分，Mayo腕關節(jié)評分93.8分。手部握力與環(huán)指、小指總活動度，患側與健側比較均無明顯差異。

綜上所述，Ebraheim C型鉤骨體冠狀面骨折是一種不穩(wěn)定的骨折脫位，利用微型鈦板經腕掌關節(jié)固定該型骨折牢固，有助于維持關節(jié)復位，術后骨折愈合及手部功能良好，是治療鉤骨體冠狀面骨折有效的手術方法。

參考文獻：