喬悾，汪劍威，武志剛，郭愛(ài)民，萬(wàn)文婷，高尚，祝勇，常志強(qiáng)

（1.內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院 手足顯微外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110）

手是人類的感覺(jué)器官，兼有美學(xué)功能，在急診創(chuàng)傷中，各種原因?qū)е碌氖植客鈧渌嫉谋壤?5.0%～28.6%[1]，而指端（腹）缺損在手外傷中占的比例很大[2]。指體遠(yuǎn)節(jié)在全手功能中占比較重要的位置，指體遠(yuǎn)節(jié)由于其特殊的解剖學(xué)位置，在手外傷中損傷的概率最高，且常是尖端皮膚缺損[3-5]。臨床常采用傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)，如腹部皮瓣、“V-Y”推進(jìn)皮瓣、前臂交叉皮瓣、魚(yú)際皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣及各類型游離皮瓣等。但這些皮瓣存在術(shù)后固定時(shí)間長(zhǎng)影響手功能、皮瓣較臃腫、外觀差、損失手指一側(cè)的主要?jiǎng)用}、需要吻合血管、皮瓣的感覺(jué)耐磨性差、修復(fù)面積有限、手術(shù)操作復(fù)雜、二次斷蒂及風(fēng)險(xiǎn)較大等諸多缺點(diǎn)[6]。以往多數(shù)患者在指體受傷后因考慮自己的年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況故不太重視遠(yuǎn)節(jié)缺損的保指修復(fù)，多采用殘端修整導(dǎo)致指體短縮殘缺，影響功能[7]。隨著人們經(jīng)濟(jì)、生活水平的提高和社會(huì)醫(yī)療保障制度的不斷完善，廣大患者已越來(lái)越重視遠(yuǎn)節(jié)缺損的保指修復(fù)，手術(shù)方案簡(jiǎn)單可靠、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的修復(fù)方式，成為廣大手外科學(xué)者研究的目標(biāo)。目前指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)血管穿支逆行皮瓣修復(fù)遠(yuǎn)節(jié)組織缺損已被手外科界廣泛認(rèn)同[3-11]，而指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)血管穿支順行皮瓣修復(fù)指背(腹）缺損尚不多見(jiàn)。2012年8月-2014年9月，我們利用指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)穿支為蒂的順行或逆行皮瓣修復(fù)手指皮膚及骨缺損22例，并獲得良好效果。術(shù)中發(fā)現(xiàn)手指指動(dòng)脈中節(jié)中段的背側(cè)血管穿支向末節(jié)走行，在甲襞中內(nèi)1/3與對(duì)側(cè)同名血管及兩側(cè)指動(dòng)脈末節(jié)背側(cè)支相吻合形成似“?！弊值难芫W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，該背側(cè)支是一條貫穿中節(jié)及末節(jié)指背的起止外徑粗大走行較直的主干型穿支血管。

圖1　指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支順行皮瓣示意圖

圖2　指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支逆行皮瓣示意圖

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組22例27指，男15例20指，女7例7指，年齡21～61歲，平均41歲。損傷部位：末節(jié)指端缺損，末節(jié)指腹缺損，近節(jié)指背和近指關(guān)節(jié)背皮膚缺損，伴有肌腱斷裂外露7指，末節(jié)指骨組織缺損或外露9指，單純皮膚缺損11指。缺損面積：1.0 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm。示指11指，中指7指，環(huán)指6指，小指3指，肌腱及骨缺損均Ⅰ期處理，利用指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支順行或逆行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，其中10指皮瓣以指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支順行切取，17指皮瓣為指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支逆行切取，皮瓣最大切取面積1.5 cm×3.0 cm。

1.2　手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：22例均急診手術(shù)，傷后至手術(shù)時(shí)間2～8 h，平均4.5 h。傷后1～2 h內(nèi)肌注破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白，術(shù)前1 h應(yīng)用抗生素。

創(chuàng)面準(zhǔn)備：創(chuàng)面仔細(xì)反復(fù)清創(chuàng)，清除污染創(chuàng)傷嚴(yán)重及失活壞死的皮膚軟組織。關(guān)節(jié)脫位及骨折常規(guī)復(fù)位克氏針固定，末節(jié)缺損指骨常規(guī)處理平整，肌腱離斷常規(guī)縫合。

皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)損傷范圍，在患指中節(jié)的指背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。以中節(jié)指骨指?jìng)?cè)方指橫紋連線的中點(diǎn)至同側(cè)甲襞近側(cè)緣中內(nèi)1/3點(diǎn)的連線為軸線；順行切取以指骨指?jìng)?cè)方中節(jié)指橫紋連線中點(diǎn)處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)（圖1），逆行切取以甲襞近側(cè)緣中內(nèi)1/3處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)（圖2），皮瓣的遠(yuǎn)近端不跨越關(guān)節(jié)，尺橈兩側(cè)不跨越側(cè)中線。皮瓣比創(chuàng)面范圍大2.0 cm，用碘酒作皮膚標(biāo)記。

皮瓣切取：手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根麻醉下進(jìn)行，指根部可用橡皮條結(jié)扎。按照皮瓣設(shè)計(jì)沿畫線切開(kāi)皮膚，分離皮膚并做兩側(cè)切開(kāi)，于腱周膜淺面向蒂部銳性解剖，蒂部深面緊貼骨膜分離，形成寬0.4～0.5 cm筋膜蒂，可攜帶寬0.3～0.5 cm皮橋。術(shù)中需注意保護(hù)指動(dòng)脈的終末背側(cè)支及指動(dòng)脈指神經(jīng)。掀起皮瓣，以明道方式移位修復(fù)創(chuàng)面，本組皮瓣切取范圍為1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.0 cm，供區(qū)采用患肢前臂內(nèi)側(cè)全厚皮游離植皮加壓打包修復(fù)。

術(shù)后處理：術(shù)后注意患指保暖，禁止吸煙，絕對(duì)臥床5～7 d。3～5 d內(nèi)常規(guī)給予抗感染、抗凝血、抗血管痙攣治療：⑴低分子右旋糖酐250 mL靜滴，2次/d。⑵腸溶阿司匹林100 mg口服，1次/d。⑶罌粟堿30 mg，肌注，每6小時(shí)1次。輸液2 500 mL/d。觀察皮瓣溫度、血運(yùn)(顏色、腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間)并記錄。術(shù)后15 d傷口愈合，拆線，3周指導(dǎo)活動(dòng)，對(duì)伴有肌腱損傷斷裂者，術(shù)后4周逐步指導(dǎo)行顆粒物觸摸體感覺(jué)訓(xùn)練和手指伸屈活動(dòng)功能鍛煉。

2　結(jié)果

本組術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，27指皮瓣均成活，皮瓣顏色紅潤(rùn)，質(zhì)軟，皮膚彈性良好，無(wú)明顯色素沉著，患指術(shù)后功能及外形均滿意，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)6～9 mm。

典型病例：患者1男，21歲。右手中、環(huán)、小指絞傷，并有右手小指伸肌腱斷裂，指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損。急診行清創(chuàng)、肌腱縫合術(shù)后，修復(fù)面積：1.5 cm×2.5 cm，設(shè)計(jì)以手指指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)血管穿支為蒂的順行指動(dòng)脈背側(cè)穿支皮瓣，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為小指中節(jié)尺側(cè)中點(diǎn)。術(shù)畢皮瓣血運(yùn)佳，皮瓣全部成活，質(zhì)軟，外形及功能均滿意（圖3-8）。

患者2男，32歲。右手中指擠壓傷，致中指末節(jié)指腹皮膚缺損。行清創(chuàng)術(shù)后，修復(fù)面積為2.0 cm×3.0 cm，設(shè)計(jì)以手指指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)血管穿支為蒂的逆行指動(dòng)脈背側(cè)穿支皮瓣，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為甲襞尺側(cè)中內(nèi)1/3近0.5 cm處。術(shù)畢皮瓣血運(yùn)佳，皮瓣全部成活，質(zhì)軟，功能及外形均滿意（圖9-12）。

3　討論

圖3　小指指間關(guān)節(jié)背皮膚缺損創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖4　術(shù)中顯露指動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)支

圖5　皮瓣切取

圖6　皮瓣修復(fù)

圖7　術(shù)后7 d

圖8　術(shù)后3個(gè)月隨訪

圖9　中指末節(jié)指腹皮膚缺損創(chuàng)面

圖10　皮瓣切取

圖11　皮瓣修復(fù)

圖12　術(shù)后3個(gè)月隨訪

3.1　指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

3.2　指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支皮瓣的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)

以指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支為蒂的指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支逆行或順行皮瓣，主要用于修復(fù)位于近節(jié)指背、指間關(guān)節(jié)、中末節(jié)指腹及指端肌腱骨組織缺損外露的皮膚缺損。我們?cè)趯?shí)施手術(shù)時(shí)，順行切取采用留置皮橋的方法，逆行切取，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與指背靜脈位置重疊，故位于指背側(cè)中段的指背靜脈已留置于皮瓣及蒂內(nèi)，避免了靜脈回流障礙。經(jīng)過(guò)臨床觀察，11例12指皮瓣均未發(fā)生靜脈危象。通常臨床醫(yī)師采用腹部帶蒂皮瓣、“V-Y”皮瓣、魚(yú)際皮瓣、鄰指皮瓣、指動(dòng)脈皮瓣、掌背動(dòng)脈皮瓣、游離皮瓣修復(fù)手指缺損，取得了良好效果。但這些手術(shù)方法仍有一定的缺陷，腹部帶蒂皮瓣外觀臃腫耐磨性差[6]，存在二次斷蒂，三次整形，治療周期長(zhǎng)，患者痛苦大等弊端；“V-Y”皮瓣對(duì)1.2 cm以上缺損創(chuàng)面不適用[11]；魚(yú)際、鄰指皮瓣由于患指長(zhǎng)時(shí)間固定，易發(fā)生骨關(guān)節(jié)僵硬，感覺(jué)差，二次手術(shù)斷蒂使病程延長(zhǎng)，給患者帶來(lái)不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦有導(dǎo)致鄰近健指感覺(jué)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[9]；掌背動(dòng)脈皮瓣，雖不損失指動(dòng)脈，但由于第3，4掌背動(dòng)脈較細(xì)，且局部位置較深，時(shí)有變異情況，故這也是第3，4掌背動(dòng)脈皮瓣成活率較低的原因，這些原因均極大限制了掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端的皮膚軟組織缺損[11]；指動(dòng)脈皮瓣需損傷一條指動(dòng)脈，切口跨越指間關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直[12]；指動(dòng)脈順行及逆行皮瓣，雖有較大旋轉(zhuǎn)弧，但以損失一側(cè)指固有動(dòng)脈及神經(jīng)為代價(jià)，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性為其禁忌證[13]和手指部感覺(jué)差、耐冷差[11]；游離皮瓣手術(shù)難度相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后發(fā)生血管危象的風(fēng)險(xiǎn)較大[11]。我們?cè)谂R床中應(yīng)用指動(dòng)脈背側(cè)中節(jié)穿支皮瓣，遵循不犧牲主干血管、創(chuàng)傷小的皮瓣切取原則[14]，以指固有動(dòng)脈中節(jié)的主干分支血管為蒂，修復(fù)鄰近中節(jié)指背的指端、指腹、指背皮膚缺損，該皮瓣不跨越關(guān)節(jié)，對(duì)傷指的再損傷小，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為6～9 mm，是修復(fù)指端、指背、重建指腹較理想的選擇。缺點(diǎn)：該皮瓣因其主干血管長(zhǎng)度有限，全長(zhǎng)僅中節(jié)指中點(diǎn)或近1/3至中節(jié)指甲襞處，修復(fù)范圍及旋轉(zhuǎn)弧度較小，故適合修復(fù)缺損范圍不超過(guò)2.0 cm×2.5 cm的皮膚缺損。

3.3　切取指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支皮瓣的注意事項(xiàng)

切取皮瓣時(shí)其范圍避免超過(guò)指間關(guān)節(jié)的橫紋處，否則會(huì)引起術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙[15]。由于指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)穿支在中節(jié)指的中段或近1/3處，故順行切取時(shí)，暴露指動(dòng)脈中節(jié)指分支點(diǎn)，位置確定準(zhǔn)確，蒂寬應(yīng)保留在0.4～0.6 cm，可帶0.4 cm寬皮橋，有利于皮瓣靜脈回流，也有利于解決縫合蒂道時(shí)因張力過(guò)高壓迫血管蒂導(dǎo)致血供障礙的問(wèn)題。逆行切取時(shí)，為避免損傷中節(jié)中段背側(cè)穿支與遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)背側(cè)支形成的“?！毙窝芙Y(jié)構(gòu)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)選在甲襞中內(nèi)1/3以近0.5 cm處為宜，蒂寬應(yīng)保留在0.6 cm左右，此寬度可將指背靜脈帶入皮瓣內(nèi)，有利于靜脈回流通暢，這種方法與王增濤等[8]提出的不必刻意顯露指動(dòng)脈背側(cè)末節(jié)支，只需在皮瓣軸線兩側(cè)帶一定寬度的筋膜，這樣既保護(hù)了血管網(wǎng)的完整性，又保證了靜脈回流的手術(shù)方法基本一致。

指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)血管為蒂的順行或逆行穿支皮瓣，具有操作簡(jiǎn)單，不損失指固有動(dòng)脈及指神經(jīng)，不損傷其他健指，成功率高，住院時(shí)間短，患者痛苦小，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)手指近節(jié)指背、末節(jié)指端、指腹皮膚缺損較為理想的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)：