姜麗萍，楊　先，孔慶蘭，王　莉，于媛媛

作者單位：(264003)中國山東省青島市，青島大學附屬醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

斜視手術(shù)對間歇性外斜視患兒生存質(zhì)量的短期影響

姜麗萍，楊先，孔慶蘭，王莉，于媛媛

作者單位：(264003)中國山東省青島市，青島大學附屬醫(yī)院眼科

Citation:Jiang LP, Yang X, Kong QL,etal. Short-term effect of surgery on the health-related quality of life in children with intermittent exotropia.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1128-1131

摘要

目的：應用間歇性外斜視患者生存質(zhì)量量表(intermittent exotropia questionnaire，IXTQ)研究間歇性外斜視患兒的生存質(zhì)量狀態(tài)，評估斜視手術(shù)對其生存質(zhì)量的改善情況。

方法：本研究為前瞻性研究。選擇5～17歲的42例間歇性外斜視患兒作為病例組，另外選擇非間歇性外斜視患兒42例為對照組，采用中文版間歇性外斜視患者生存質(zhì)量量表進行問卷調(diào)查，分別比較病例組和對照組兒童、間歇性外斜視患兒術(shù)前1d與術(shù)后3mo以及對照組與病例組患兒術(shù)后3mo的Child IXTQ評分，分析生存質(zhì)量差異以及手術(shù)對其生存質(zhì)量的改善情況。

結(jié)果：對照組兒童Child IXTQ各維度評分及總評分都明顯高于病例組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；除了條目“小伙伴們因為我的眼睛取笑我”和“我因為眼睛覺得交朋友很難”無顯著性統(tǒng)計學差異外(P>0.05)，各條目比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病例組術(shù)后3mo各維度評分及總評分都明顯高于術(shù)前1d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后患兒Child IXTQ各維度評分及總評分仍低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

結(jié)論：間歇性外斜視從視覺功能和社會心理兩個方面影響患兒的生存質(zhì)量，其中視覺功能影響相對較大，最顯著的問題是畏光及調(diào)整眼位，而他人嘲笑、交朋友方面影響較小。斜視手術(shù)有助于改善間歇性外斜視患兒的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：間歇性外斜視患兒; 生存質(zhì)量; 間歇性外斜視生存質(zhì)量量表; 斜視手術(shù)

引用：姜麗萍，楊先，孔慶蘭，等.斜視手術(shù)對間歇性外斜視患兒生存質(zhì)量的短期影響.國際眼科雜志2016;16(6):1128-1131

0引言

間歇性外斜視是最常見的斜視類型，兒童發(fā)病率最高，該病往往導致患兒外觀及雙眼視功能的顯著異常，從而對患兒的生存質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。早在2010年Hatt等[1-2]就開發(fā)和驗證了生存質(zhì)量量表(intermittent exotropia questionnaire，IXTQ)的可信度、有效度及可行性，通過反復比較，形成專門針對間歇性外斜視患兒生活質(zhì)量的特異性量表，并得到廣泛的應用，而國內(nèi)報道較少。靳立飛[3]將其調(diào)試、整合并翻譯為中文版，認為IXTQ能夠敏銳的體現(xiàn)中國間歇性外斜視患者生存質(zhì)量的改變。但缺乏進一步的研究和應用。本研究采用IXTQ研究間歇性外斜視患兒的生存質(zhì)量狀態(tài)，初步分析影響其生存質(zhì)量改變的關(guān)鍵問題，評估斜視手術(shù)對其生存質(zhì)量的改善情況。

表1Child IXTQ病例組和對照組各條目評分結(jié)果比較

注：按Child IXTQ得分由低到高排列順序。

1對象和方法

1.1對象病例組：選擇2014-07/2015-10在我院眼科門診就診的42例間歇性外斜視患兒作為調(diào)查對象，其中年齡5～7(平均6.43)歲者19例,8～17(平均11.26)歲者23例。男20例 (48%)，女22例(52%)?；純旱募{入標準為：(1)年齡5～17歲, 符合間歇性外斜視診斷標準且未經(jīng)手術(shù)治療；(2)經(jīng)三棱鏡+交替遮蓋檢查外斜視度≥15△；(3)視遠的控制力得分[4]≥1；(4)單眼矯正視力≥0.5；(5)智力發(fā)育良好，無聽力、語言等交流障礙。排除標準：詳細的眼科常規(guī)檢查，排除：(1)白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜病變等；(2)垂直斜視、麻痹性斜視、知覺性斜視、外觀有缺陷、畸形、外傷瘢痕等；(3)合并其他全身嚴重疾病的患者。對照組：選擇2014-07/2015-10在我院眼科門診就診的42例非間歇性外斜視兒童。年齡5～7(平均5.99)歲者17例，8～17(平均12.13)歲者25例。男19例 (45%)，女23例 (55%)。納入標準：(1)雙眼裸眼視力≥0.5；(2)三棱鏡檢查+交替遮蓋檢查遠、近水平隱斜度數(shù)不大于10△且無眼外肌手術(shù)史；(3)智力發(fā)育良好，無聽力、語言等交流障礙。排除標準同病例組。在本次研究中，病例組及對照組所有患兒在年齡、性別等方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。該研究前對所有被調(diào)查者及父母告知了研究目的、性質(zhì)，并簽署知情同意書。

1.2方法IXTQ是美國學者Hatt等[1]于2010年研發(fā)制定的，專門適用于間歇性外斜視兒童的特異性量表，該量表已在國外得到應用，并被證明了有較好的可信度、有效度、可行性。我們采用翻譯的中文版，該量表分為3個分量表，分別是Proxy IXTQ(家長代評表，社會心理、視覺功能兩個維度，12個條目)、Parent IXTQ(家長自評表，功能、外觀、手術(shù)三個維度，共17個條目)及 Child IXTQ(患兒自評表，社會心理、視覺功能兩個維度，共12個條目)，其中患兒自評表分為5～7歲和8～17歲兩部分。本研究采用Child IXTQ分量表，問題的回答選項采用累加李克特式量表結(jié)果：從不(100分)、幾乎不(75分)、有時(50分)、經(jīng)常(25分)，一直(0分)五個等級。 5～7歲兒童則采用從不(100分)、有時(50分)、一直(0分)三個選項。分數(shù)越高表示生存質(zhì)量越高。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前Child IXTQ評分情況比較病例組vs對照組：總評分78.72±15.76vs92.51±11.68 ,社會心理維度82.59±14.52vs95.83±9.53 ，視覺功能維度70.98±15.31vs85.86±12.73。對照組兒童Child IXTQ社會心理維度、視覺功能維度評分及總評分都明顯高于病例組患兒，差異均有統(tǒng)計學意義(t=-2.86、-3.64、-4.56，P<0.01)。

2.2 Child IXTQ兩組各條目評分結(jié)果比較病例組vs對照組：除了條目“小伙伴們因為我的眼睛取笑我”和“我因為眼睛覺得交朋友很難”無統(tǒng)計學差異外(P>0.05)，各條目比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3病例組患兒手術(shù)前后Child IXTQ的評分情況比較病例組間歇性外斜視患兒術(shù)前1d與術(shù)后3mo的Child IXTQ評分比較，總評分78.72±15.76vs84.08±43.65,社會心理維度82.59±14.52vs88.25±51.95，視覺功能維度70.98±15.31vs75.74±14.84。結(jié)果顯示，術(shù)后患兒Child IXTQ各維度評分及總評分相對手術(shù)前均有明顯提高，其差別具有統(tǒng)計學意義(t=-3.57、-2.71、-2.73，P<0.01)。

2.4兩組患兒手術(shù)后Child IXTQ的評分情況比較對照組與病例組患兒手術(shù)后3mo Child IXTQ的評分情況比較，總評分92.51±11.68vs84.08±43.65,社會心理維度95.83±9.53vs88.25±51.95，視覺功能維度85.86±12.73vs75.74±14.84，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-2.68、-2.12、-2.45，P<0.05)。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患兒Child IXTQ各維度評分及總評分仍低于對照組，說明手術(shù)雖然能改善患兒生存質(zhì)量，但仍無法完全恢復至正常水平。

3討論

斜視不僅會影響外觀，引起視功能障礙(如復視、喪失立體視功能)，還會使患者產(chǎn)生較低的自我價值感、社交困難以及精神焦慮等心理問題，從而嚴重影響其生存質(zhì)量[5]。1970年代生存質(zhì)量(quality of life，QOL)開始作為關(guān)鍵詞出現(xiàn)于醫(yī)學文獻，與以往的常用臨床指標相比，生存質(zhì)量更加注重患者本身的感受。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的改變，生存質(zhì)量的應用不斷得到重視，不僅僅用于某種個案的病例觀察，也廣泛用于各種疾病軀體機能、身心健康、社會關(guān)系等方面的評估，為醫(yī)護人員的臨床工作采取針對性干預措施提供了可靠、全面的科學依據(jù)[6]。

目前IXTQ已得到國外學者的驗證并得到廣泛的應用。Hatt等[1]于2010年制定并驗證了IXTQ的客觀性，同時報道了間歇性外斜視患兒較健康兒童生存質(zhì)量明顯下降，認為本量表比小兒生存質(zhì)量量表(pediatric quality of life inventory，PedsQL)具有更好的反應度[7]。Yamada等[8]將其沿用并廣泛推廣，認為IXTQ是衡量間歇性外斜視患兒及父母生存質(zhì)量的重要參考指標，具有重要意義。國內(nèi)關(guān)于眼科疾病例如白內(nèi)障、青光眼及糖尿病視網(wǎng)膜疾病的患者生存質(zhì)量的研究較多，而對于間歇性外斜視患者的生存質(zhì)量研究較少。2011年靳立飛[3]通過翻譯、整合成中文版間歇性外斜視患者生存質(zhì)量量表，經(jīng)評估具有較好的可行性、信度和效度，比較間歇性外斜視患兒與正常兒童，結(jié)果顯示間歇性外斜視患兒生存質(zhì)量較對照組明顯降低。卞薇等[9]進一步驗證了中文版Child-IXTQ具有良好的信度和效度。以上研究充分說明IXTQ適合中國間歇性外斜視患兒生存質(zhì)量的測評，具有一定的客觀性和可行性。

本研究比較分析了間歇性外斜視患兒與非間歇性外斜視兒童生存質(zhì)量的差異，得出結(jié)論：間歇性外斜視從視覺功能和社會心理兩個方面嚴重影響了患兒的生存質(zhì)量。評分中視覺功能維度得分明顯低于社會心理維度。通過對病例組Child IXTQ各條目的逐步分析，可發(fā)現(xiàn)條目“我因為不得不調(diào)整眼睛位置才能看清楚而煩惱”和條目“我因在強光下刺眼，不得不閉上一只眼睛而煩惱”，術(shù)后評分明顯提高且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，條目“小伙伴們因為我的眼睛取笑我”和“我因為眼睛覺得交朋友很難”無顯著統(tǒng)計學差異，故我們認為畏光、調(diào)整眼位對患兒的生存質(zhì)量的影響比較明顯，給患兒日常生活帶來的不便是最顯著的，而他人的嘲笑和交友方面影響不大，這與國外Yamada等[10]研究發(fā)現(xiàn)一致，他們認為間歇性外斜視患兒影響其生存質(zhì)量最顯著的問題是畏光、調(diào)整眼位、擔心自己的眼睛，而他人的嘲笑、交友方面問題不大。但國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)社會心理維度得分明顯低于視覺功能維度，也可能因為我們樣本量小，有些患兒年齡較小未入學，語言表達、邏輯能力不足，而部分患兒可能已經(jīng)掌握了控制眼位的能力，客觀條件對他們的影響比我們預期的要小，這些都可能影響結(jié)果的真實性。

“畏光”往往是最先引起父母注意的，既是選擇就診的主要原因，也是間歇性外斜視患兒的主要癥狀，即于強光下喜閉一眼，目前發(fā)病機制仍不明。Mannley和Jampolsky認為強光破壞融合引起外斜視，目的是為了避免復視。Lew等[11]分析162例基本型間歇性外斜視患者，其中有60.2%患者在強光下喜閉一眼，認為這是雙眼視功能惡化的標志。

令患兒苦惱的眼位調(diào)整，與斜視出現(xiàn)的頻率有關(guān)，控制力的強弱表現(xiàn)為斜視出現(xiàn)的頻率。Haggerty等[12]在2004年提出了控制力的概念，認為控制力的評估在間歇性外斜視患者治療方法及手術(shù)方式的選擇上有著重要的指導意義[13]。Razavi等[14]則結(jié)合家庭和客觀兩方面評估患者的融合控制力。目前臨床上較為常用的控制力評估的方法紐卡斯爾控制評分(Newcastle control score，NCS)[13]為臨床上評價間歇性外斜視控制情況的有效量化指標。2006年Mohney等[4]合作制定了一種新的臨床評估控制力的方法，目前被國外大多數(shù)臨床工作者所接受?；純翰∏檩^輕、控制力較強時可能不易被發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，進入學齡期的兒童負擔越來越重，斜視程度加重，斜視度數(shù)不斷增加，控制能力逐漸減弱，嚴重影響患兒的學習和生活。因此我們推測控制力、斜視度等也會是影響患兒生存質(zhì)量的重要因素之一，但目前國內(nèi)尚無這方面的研究，也為我們今后的研究提出了新的思路。所以IXTQ的應用應該既能成為衡量斜視治療效果的一種有效方法，也是判斷間歇性外斜視嚴重程度的重要指標，這與Chiu等[15]所提出的研究方向基本一致。

采用量表Child IXTQ對間歇性外斜視患兒手術(shù)前1d與術(shù)3mo后生存質(zhì)量進行比較評估，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后生存質(zhì)量得到明顯提高，因此，我們認為手術(shù)確實能改善患兒的生存質(zhì)量，但是有些研究認為手術(shù)也是一種傷害性體驗[16]。因此，對斜視治療和效果的評價除了常用的眼位、雙眼視功能等參數(shù)外，重視從患者的角度來評估其生存質(zhì)量，將能更好地改善斜視手術(shù)效果，提高患者滿意度。同時我們比較了對照組與病例組患兒術(shù)后的IXTQ評分，不難發(fā)現(xiàn)其評分仍低于對照組，說明手術(shù)雖然能改善間歇性外斜視患兒的生存質(zhì)量，但仍無法完全恢復至正常水平。

本研究存在很多局限性。目前的研究未涉及間歇性外斜視患兒父母生存質(zhì)量的評估；其次，未涉及斜視類型、患兒年齡、性別等因素的影響，我們選擇的樣本量較小，隨訪時間短；可能還有很多差異我們還沒發(fā)現(xiàn)甚至和我們目前所發(fā)現(xiàn)的會有些許不同；我們雖然驗證了斜視手術(shù)有助于改善間歇性外斜視患兒的生存質(zhì)量，但未進一步探討其改善的明顯因素，另外，我們推測斜視度、控制力、雙眼視功能等與生存質(zhì)量也存在一定的關(guān)系等。IXTQ作為一種主觀檢查方法，能否為間歇性外斜患者的病情評估和手術(shù)時機選擇、手術(shù)療效評估等提供一種可靠的臨床評價手段，將是我們今后研究的一個重要方向，我們會在將來的研究中進一步完善。

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Short-term effect of surgery on the health-related quality of life in children with intermittent exotropia

Li-Ping Jiang, Xian Yang, Qing-Lan Kong, Li Wang, Yuan-Yuan Yu

Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 264003,Shandong Province, China

Correspondence to:Xian Yang.Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 264003, Shandong Province, China.yangxian_zhao@126.com

Received：2016-01-25Accepted：2016-05-04

Abstract

?AIM：To investigate health-related quality of life (HRQOL) state in children with intermittent exotropia using the Intermittent Exotropia Questionnaire (IXTQ) and research the effect of strabismus surgeries on HRQOL.

?METHODS：In this prospective study, we chose 42 patients with intermittent exotropia (aged 5-17 years) as case group, and 42 patients (aged 5-17 years) as control group. The Chinese IXTQ was used to evaluate HRQOL at 1d preoperatively and 3mo postoperatively in the two groups, and the differences of the two groups before and after surgery and the effect of strabismus surgery on HRQOL were analyzed.

?RESULTS：The scores of HRQOL in control group were statistically significant higher than that of case group(P<0.01). Every items showed a statistically significant difference except on “Kids tease me because of my eyes” and “ My eyes make it hard for me to make friends” (P<0.05).At 3mo postoperatively ,the scores of HRQOL in case group significantly increased than that at 1d preoperatively(P<0.01). Child IXTQ of case group was lower on every items than those of control group after surgery(P<0.05).

?CONCLUSION：Intermittent exotropia could affect the HRQOL in psychosocial and visual functional. The greatest HRQOL concerns for children with intermittent exotropia were shutting one eye when sunny, waiting for their eyes to clear up instead of taunts and friendship. The surgical treatment could improve HRQOL in children with intermittent exotropia.

KEYWORDS:?intermittent exotropia children; quality of life; intermittent exotropia questionnaire; strabismus surgery

作者簡介：姜麗萍，碩士研究生。

通訊作者：楊先，畢業(yè)于青島大學，博士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：斜視弱視、小兒眼科.yangxian_zhao@126.com

收稿日期：2016-01-25 修回日期： 2016-05-04

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.32