王　麗

作者單位：(200336)中國(guó)上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

激光周邊虹膜成形術(shù)序貫超聲乳化治療伴白內(nèi)障的急性閉角型青光眼

王麗

作者單位：(200336)中國(guó)上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科

Citation:Wang L. Application of phacoemulsification with laser peripheral iridoplasty for acute angle-closure glaucoma with cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1096-1098

摘要

目的：觀察激光周邊虹膜成形術(shù)序貫白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，治療應(yīng)用藥物眼壓控制不理想的伴白內(nèi)障的急性閉角型青光眼患者的臨床療效。

方法：收集2011-01/2015-06我院收治合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼大發(fā)作，經(jīng)藥物治療12h后眼壓仍大于40mmHg以上的患者47例49眼。行激光周邊虹膜成形術(shù)，術(shù)后3d后序貫行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)?；仡櫺苑治龌颊咧委熐闆r。

結(jié)果：激光周邊虹膜成形術(shù)前平均眼壓為62.35±10.31mmHg,激光術(shù)后第1d平均眼壓 17.96±4.64mmHg，白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)后第1d平均眼壓16.58±3.19mmHg，術(shù)后1mo平均眼壓13.50±2.74mmHg，術(shù)后3mo平均眼壓13.46±2.48mmHg，治療前后有顯著差異(F=10.02,P<0.05)；序貫治療術(shù)后1d，1、3mo的眼壓與激光前相比明顯下降，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.35、6.43、6.97，P<0.05)。術(shù)前平均最佳矯正視力為0.06±0.02，激光術(shù)后第1d平均最佳矯正視力為0.20±0.18，白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)后第1d平均最佳矯正視力為0.45±0.19，術(shù)后1mo平均最佳矯正視力為0.60±0.11，術(shù)后3mo平均最佳矯正視力為0.65±0.09，治療前后有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=8.36,P<0.05)；序貫治療術(shù)后1d、1、3mo的平均最佳矯正視力與激光前相比明顯提高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.97、5.12、5.89，P<0.05)。序貫治療術(shù)后1d，3mo的平均前房深度、房角開放距離、小梁虹膜夾角以及術(shù)后1、3mo的房角粘連與激光前相比明顯改善，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：激光周邊虹膜成形術(shù)序貫超聲乳化治療伴白內(nèi)障的急性閉角型青光眼，且應(yīng)用藥物眼壓控制不理想患者，可降低眼壓、提高視力，并且能改善前房深度、房角開放距離、小梁虹膜夾角以及房角粘連。

關(guān)鍵詞：激光周邊虹膜成形術(shù);超聲乳化;白內(nèi)障;急性閉角型青光眼

引用：王麗.激光周邊虹膜成形術(shù)序貫超聲乳化治療伴白內(nèi)障的急性閉角型青光眼.國(guó)際眼科雜志2016;16(6):1096-1098

0引言

急性閉角型青光眼(acute angle-closure glaucoma，AACG)的發(fā)生是由于眼前段的解剖異常，引起瞳孔阻滯而發(fā)生的，晶狀體就是引起瞳孔阻滯的重要原因。在臨床上經(jīng)?？梢?，由于晶狀體的混濁膨脹引起AACG大發(fā)作而就診的老年患者，通常這些患者先用降壓藥物控制眼壓，再行濾過手術(shù)或白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)。但其中也不乏部分患者眼壓居高不下，使后續(xù)手術(shù)面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。本院對(duì)于藥物難以控制的AACG大發(fā)作合并白內(nèi)障患者，采用激光周邊虹膜成形術(shù)序貫白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)進(jìn)行治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究2011-01/2015-06在我院接受虹膜激光成形術(shù)序貫白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)的急性閉角性青光眼大發(fā)作合并白內(nèi)障患者47例49眼。其中男21例21眼，女26例28眼。年齡52～79(平均64.72±0.16)歲。所有患者均為首次發(fā)病，青光眼急性大發(fā)作時(shí)間41～98h，入院后即予最大量藥物治療：200g/L甘露醇注射液250mL靜脈滴注2次/d，10g/L毛果蕓香堿滴眼液頻滴，鹽酸卡替洛爾滴眼液2次/d，布林佐胺滴眼液2次/d。12h后眼壓仍大于40mmHg，即行激光周邊虹膜成形術(shù)。術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，10g/L毛果蕓香堿滴眼液4次/d，鹽酸卡替洛爾滴眼液2次/d。3d后序貫行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)。

1.2方法

1.2.1激光周邊虹膜成形術(shù)治療前30min，手術(shù)眼用20g/L毛果蕓香堿滴眼液滴眼3次收縮瞳孔，鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼1次表面麻醉，患者坐位，采用倍頻532激光，Abraham激光接觸鏡進(jìn)行激光周邊虹膜成形術(shù)。參數(shù)：光斑直徑400μm，能量200～500mW，曝光時(shí)間0.2s，治療過程中根據(jù)虹膜反應(yīng)調(diào)節(jié)參數(shù)，控制能量，以見到激光斑周圍虹膜收縮，無氣泡形成和色素溢出且無爆破為宜。兩個(gè)光斑之間間隔一個(gè)光斑，光斑位于虹膜根部360度范圍，大約25～30個(gè)。

1.2.2白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)患者平臥位，手術(shù)眼用鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼3次，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，行白內(nèi)障超聲乳化及后房型折疊式人工晶狀體植入術(shù)。上方透明角膜切口，寬3.2mm，距該切口順時(shí)針3個(gè)鐘點(diǎn)角膜緣內(nèi)0.5mm處作輔助切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5mm，水分離及水分層。晶狀體核中央縱形刻槽，將晶狀體核分為兩半，劈核法將1/2核劈成碎塊，依次將小碎塊乳化(超聲乳化儀，ALCON公司珠峰系統(tǒng))吸除，能量20%～50%，機(jī)械注-吸裝置清除皮質(zhì)。前房及囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，推注器植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，清除透明質(zhì)酸鈉。前房形成好，切口無滲漏，上妥布霉素地塞米松眼膏，單眼包扎。術(shù)后予妥布霉素地塞米松眼水滴眼2wk。

1.2.3觀察方法觀察患者序貫治療前、激光周邊虹膜成形術(shù)后、序貫治療后1d，1、3mo的最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈及眼底鏡檢查，以及前房深度、房角情況。眼部A型超聲測(cè)量中央前房深度(anterior chamber depth,ACD)，前房角鏡檢查前房角，光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT) 測(cè)量房角開放距離(angle opening distance，AOD)及小梁虹膜夾角，所有檢查均由同一熟練操作者完成。OCT檢查術(shù)眼顳側(cè)、鼻側(cè)、上方、下方4個(gè)象限房角并拍照，測(cè)量數(shù)據(jù)取平均值。

降壓治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：不用任何抗青光眼藥物，眼壓≤20mmHg；有效：眼壓21～30mmHg，局部加用2種以下降眼壓藥物滴眼后眼壓≤20mmHg。

2結(jié)果

2.1眼壓和視力激光周邊虹膜成形術(shù)前平均眼壓為62.35±10.31mmHg,激光術(shù)后第1d平均眼壓為17.96±4.64mmHg，白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)后第1d平均眼壓為16.58±3.19mmHg，術(shù)后1mo平均眼壓為13.50±2.74mmHg，術(shù)后3mo平均眼壓為13.46±2.48mmHg，治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=10.02,P<0.05)；序貫治療術(shù)后1d，1、3mo的眼壓與激光前相比明顯下降，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.35、6.43、6.97，均P<0.05)。序貫治療后只有2眼患者需用1種抗青光眼藥物，治愈率96%，治療有效率100%。同樣，所有患者治療后視力均有不同程度的提高，術(shù)前平均最佳矯正視力為0.06±0.02，激光術(shù)后第1d平均最佳矯正視力為0.20±0.18，白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)后第1d平均最佳矯正視力為0.45±0.19，術(shù)后1mo平均最佳矯正視力為0.60±0.11，術(shù)后3mo平均最佳矯正視力為0.65±0.09，治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=8.36,P<0.05)；序貫治療術(shù)后1d，1、3mo的平均最佳矯正視力與激光前相比明顯提高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.97、5.12、5.89，P<0.05)。

2.2前房深度和房角開放情況治療前平均前房深度為1.89±0.26mm，序貫治療后1d增加到3.12±0.29mm，治療后3mo為3.16±0.18mm，治療前后比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=6.39,P<0.05)；術(shù)后1d，3mo的平均前房深度與激光前相比明顯提高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.11、5.03，P<0.05)。治療前房角開放距離AOD500為0.17±0.10mm，序貫治療后1d增加到0.37±0.12mm，治療后3mo為0.38±0.21mm，治療前后比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=5.93,P<0.05)；術(shù)后1d、3mo的平均房角開放距離與激光前相比明顯提高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.11、5.03，P<0.05)。治療前小梁虹膜夾角為12.44°±4.25°，序貫治療后1d增加到33.55°±5.83°，治療后3mo為33.49°±5.96°，治療前后比較有顯著差異(F=9.56,P<0.05)；術(shù)后1d，3mo的平均小梁虹膜夾角與激光前相比明顯增大，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.99、4.87，P<0.05)。治療前平均房角粘連為240±41.96°，序貫治療后1mo減少到43.68±56.12°，治療后3mo為42.95±49.27°，治療前后比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=8.67,P<0.05)；術(shù)后1、3mo的平均房角粘連與激光前相比明顯改善，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.69、10.37，P<0.05)，見圖1。

2.3并發(fā)癥激光周邊虹膜成形術(shù)后有2例出現(xiàn)輕度虹膜炎性反應(yīng)，無角膜損傷和眼壓增高，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中前房穩(wěn)定未出現(xiàn)脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血、后囊膜破裂等情況，白內(nèi)障術(shù)后有2例角膜輕度水腫，1例人工晶狀體表面少量纖維素滲出，自行吸收，未出現(xiàn)惡性青光眼、角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥。

3討論

青光眼是一類很常見的眼病，全世界約有6 700萬(wàn)人患有青光眼，其致盲率已居全世界致盲眼病的第二位[1]。在我國(guó)，原發(fā)性閉角型青光眼是最常見的青光眼類型，其導(dǎo)致的危害不可忽視。

圖1治療前后房角OCTA：治療前右眼；B：治療后右眼；C：治療前左眼，均見AOD500小，小梁虹膜夾角??；D：治療后左眼，均見AOD500及小梁虹膜夾角明顯大于術(shù)前。bc的距離代表AOD500，∠bac代表小梁虹膜夾角，術(shù)后的AOD500及小梁虹膜夾角明顯大于術(shù)前。

有證據(jù)表明：AACG大發(fā)作后16wk內(nèi)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度明顯變薄[2]，可見AACG大發(fā)作造成的眼部損傷是明顯的。視神經(jīng)耐受性有限，高眼壓持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，除了壓迫視神經(jīng)以外，還引起視神經(jīng)不可逆的損傷，甚至光感消失。因此，此時(shí)的處理必須及時(shí)有效。通常AACG大發(fā)作以藥物治療首先開始。對(duì)于藥物治療不能阻斷的患者，可以進(jìn)行激光周邊虹膜切除術(shù)、前房穿刺術(shù)、激光周邊虹膜成形術(shù)[3]。激光虹膜切除術(shù)可以解除瞳孔阻滯，但由于大發(fā)作角膜水腫明顯，難以實(shí)施。前房穿刺術(shù)的降眼壓作用為一過性，臨床意義不大，況且有感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而本研究采用的倍頻532激光周邊虹膜成形術(shù)，是通過激光照射使虹膜收縮，將其從前房角處拉開，從而擴(kuò)大前房角入口的一種方法。由于本術(shù)式采用低能量、大光斑、長(zhǎng)脈沖的激光照射，所以并發(fā)癥很少且并不嚴(yán)重。作為急性閉角型青光眼的初始治療手段是安全有效的[5]。本組觀察表明激光虹膜成形術(shù)可有效開放AACG持續(xù)高眼壓患者前房角，降低眼壓，控制炎癥，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件，能夠有效的替代前二者。

隨著年齡的增加青光眼患病率增加，60歲以上的患病率幾乎是40歲以下人群的7倍。白內(nèi)障也是導(dǎo)致青光眼和眼壓難以控制的主要因素[6]。早在1970年代研究發(fā)現(xiàn)，由于年齡的增長(zhǎng)導(dǎo)致晶狀體變厚，使前后經(jīng)增大的晶狀體和瞳孔緣部的虹膜背面更加貼緊，加劇了瞳孔阻滯，使前后房房水流通不暢，后房壓力高于前房，從而推擠膨隆的周邊部虹膜貼附于小梁網(wǎng)，房角關(guān)閉，眼壓驟升，引起一系列AACG大發(fā)作癥狀出現(xiàn)。因此AACG合并白內(nèi)障患者在治療時(shí)需青光眼和白內(nèi)障兼顧。

近年來的研究[7-8]發(fā)現(xiàn)對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者晶狀體摘除后均出現(xiàn)前房深度顯著加深、房角顯著增寬。對(duì)于存在周邊虹膜前粘連的大部分急性閉角型青光眼患者，晶狀體摘除術(shù)后周邊虹膜前粘連得到了不同程度的改善。晶狀體摘除在原發(fā)性閉角型青光眼中的應(yīng)用也日益增加[9]。這比起傳統(tǒng)的青光眼虹膜周切術(shù)與小梁切除術(shù)，更能從根本上解決瞳孔阻滯。另外，超聲波的振蕩和眼內(nèi)灌注的沖洗效應(yīng)能使房角小梁網(wǎng)的精氨多糖溶解，小梁網(wǎng)孔增大，誘導(dǎo)小梁細(xì)胞分裂和增強(qiáng)小梁細(xì)胞的吞噬功能，使小梁網(wǎng)的通透性增大，從而使房水排出能力增強(qiáng)[10]，降低眼壓。

本研究顯示激光周邊虹膜成形術(shù)序貫白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)后1d，3mo前房深度增加，房角開放，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究還顯示序貫治療后，術(shù)眼的眼壓明顯下降，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。僅有2眼治療后尚需一種降眼壓藥物控制正常眼壓，余47眼術(shù)眼的眼壓均達(dá)到正常范圍，降壓治愈率達(dá)96%，降壓治療有效率達(dá)100%，顯示了激光周邊虹膜成形術(shù)序貫白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)能夠顯著降低AACG大發(fā)作合并白內(nèi)障患者的眼壓。在本研究中術(shù)眼的視力從序貫治療前的0.06±0.02，到序貫治療后1d的0.45±0.19，視力明顯提高。證實(shí)了激光周邊虹膜成形術(shù)序貫白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)將降壓和增視手術(shù)一次完成，免除患者二次手術(shù)之苦，避免了眼外引流術(shù)后白內(nèi)障成熟加快，也避免了眼外引流術(shù)后再做白內(nèi)障手術(shù)時(shí)的諸多困難和不便，大大減少眼外引流術(shù)后淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生。況且虹膜激光術(shù)后僅有2例出現(xiàn)輕度虹膜炎性反應(yīng)，無角膜損傷和眼壓增高；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中前房穩(wěn)定未出現(xiàn)脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血、后囊膜破裂等情況；白內(nèi)障術(shù)后僅有2例角膜輕度水腫，1例人工晶狀體表面少量纖維素滲出，自行吸收；未出現(xiàn)惡性青光眼或角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥，證實(shí)了激光周邊虹膜成形術(shù)序貫白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)有較高的安全性。

因此，對(duì)于AACG大發(fā)作合并白內(nèi)障且持續(xù)高眼壓的患者應(yīng)該先行激光虹膜成形術(shù)降低眼壓，而后行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，這樣可以解決病理性的解剖因素，將高眼壓下的手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)手術(shù)，避免高眼壓下手術(shù)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，并且使白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的成功率增高，并發(fā)癥減少，既降低了眼壓又增加了視力，值得推廣。當(dāng)然本研究隨訪時(shí)間為3mo，對(duì)遠(yuǎn)期治療效果還需進(jìn)一步觀察隨訪。

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Application of phacoemulsification with laser peripheral iridoplasty for acute angle-closure glaucoma with cataract

Li Wang

Department of Ophthalmology，Tong Ren Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200336, China

Correspondence to:Li Wang. Department of Ophthalmology，Tong Ren Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200336, China.jinhongwangli@hotmail.com

Received：2016-02-22Accepted：2016-05-05

Abstract

?AIM： To observe the application of phacoemulsification combined with laser peripheral iridoplasty (LPIP) for acute angle-closure glaucoma with cataract which could not be controlled well by drugs.

?METHODS： From January 2011 to June 2015, 49 eyes in 47 patients with acute angle-closure glaucoma and cataract were recruited while their intraocular pressure remained higher than 40mmHg 12h after drug treatment. LPIP were performed and phacoemulsification and intraocular lens implantation were carried out 3d after. Their clinical data and follow-up results were reviewed.

?RESULTS： The intraocular pressure before treatment, 1d after LPIP, 1d after phacoemulsification, 1mo after phacoemulsification and 3mo after phacoemulsification were 62.35+10.31mmHg, 17.96±4.64 mmHg, 16.58±3.19mmHg， 13.50±2.74 mmHg and 13.46±2.48 mmHg respectively (F=10.02,P<0.05); the intraocular pressure of 1d (t=4.35), 1mo (t=6.43) and 3mo (t=6.97) after phacoemulsification were all lower than the initial pressure (P<0.05). The visual acuity showed the same trendy, while the visual acuity before treatment, 1d after LPIP, 1d, 1 and 3mo after phacoemulsification were 0.06±0.02,0.20±0.18,0.45±0.19,0.60±0.11 ,0.65±0.09 respectively (F=8.36,P<0.05). The best corrected visual acuity at 1d, 1 and 3mo after phacoemulsification were better than that before laser treatment(t=3.97, 5.12, 5.89，P<0.05). At 1d and 3mo after phacoemulsification, the anterior chamber depth, angle opening distance, trabecular/iris angle were all better than the initial ones (P<0.05). At 1 and 3mo after phacoemulsification, the goniosynechia got better as well (P<0.05).

?CONCLUSION： Phacoemulsification combined with LPIP can reduce intraocular pressure, improve the visual acuity and make the anterior chamber depth, angle opening distance, trabecular/ iris angle, goniosynechia better for patients with acute angle-closure glaucoma and cataract when drug cannot control intraocular pressure well.

KEYWORDS:?laser peripheral iridoplasty; phacoemulsification; cataract; acute angle-closure glaucoma

作者簡(jiǎn)介：王麗，女，畢業(yè)于蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、眼底病。

通訊作者：王麗.jinhongwangli@hotmail.com

收稿日期：2016-02-22 修回日期： 2016-05-05

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.23