郭丹華， 何德欽， 何淑瓊， 徐兩蒲， 李　英， 陳雪美， 林　娜， 林　元

福建省婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，福建省產(chǎn)前診斷與出生缺陷實驗室，福建醫(yī)科大學(xué) 教學(xué)醫(yī)院，福州　350001

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205例先天性心臟病胎兒妊娠結(jié)局分析

郭丹華， 何德欽， 何淑瓊， 徐兩蒲， 李英， 陳雪美， 林娜， 林元

福建省婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，福建省產(chǎn)前診斷與出生缺陷實驗室，福建醫(yī)科大學(xué) 教學(xué)醫(yī)院，福州350001

摘要:目的探討先天性心臟病(CHD)胎兒的妊娠結(jié)局，為產(chǎn)前診斷、咨詢提供依據(jù)。方法收集2011年1月-2012年12月產(chǎn)前診斷為CHD并隨訪至妊娠結(jié)局的胎兒205例，分析胎兒引產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠者圍產(chǎn)兒死亡率、存活患兒無癥狀存活率。結(jié)果CHD胎兒異常核型檢出率為36.7%，合并心外異常者占44.4%；復(fù)雜型CHD和合并心外異常均可增加胎兒引產(chǎn)率(P<0.001)及繼續(xù)妊娠者圍產(chǎn)兒死亡率(P<0.05)；合并心外異常可降低患兒無癥狀存活率(P=0.0058)。結(jié)論CHD胎兒異常核型檢出率高；CHD病變類型及合并心外異常均是影響胎兒妊娠結(jié)局的危險因素，CHD病變類型較是否合并心外異常對胎兒引產(chǎn)及繼續(xù)妊娠胎兒圍產(chǎn)兒死亡率的影響更大。

關(guān)鍵詞:心臟病； 妊娠結(jié)局； 危險因素； 隨訪研究

在人類胚胎發(fā)育時期，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的心臟病變，稱為先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)。我國CHD約占活產(chǎn)新生兒的7‰～8‰，其中復(fù)雜型CHD占20%左右[1-2]。隨著胎兒心臟超聲心動圖檢查技術(shù)的發(fā)展，大部分CHD胎兒可以在產(chǎn)前得到診斷。筆者總結(jié)205例CHD胎兒的臨床資料，分析其妊娠結(jié)局及其危險因素，報道如下。

1對象與方法

1.1對象2011年1月-2012年12月，于筆者醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查診斷為胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常并隨訪到妊娠結(jié)局的病例共205例次，孕婦年齡19～44歲，診斷孕周16～37周。200例單胎妊娠，4例雙胎(1例雙胎胎兒心臟均發(fā)育異常，1例雙胎之一室間隔缺損合并雙胎輸血綜合征Ⅲ期，2例雙胎之一胎兒心臟發(fā)育異常)。91例合并心外異常(心臟外其他系統(tǒng)發(fā)育異常、超聲軟指標(biāo)異常、胎兒生長受限等)，占44.4%(91/205)。按CHD病變類型及是否合并心外異常，病例分為4組：A組，簡單型CHD不合并心外異常22例，如室間隔缺損、冠狀動脈瘺、房間隔瘤等，不合并血流動力學(xué)異常；B組，簡單型CHD合并心外異常32例；C組，復(fù)雜型CHD不合并心外異常92例，如法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位、左心發(fā)育不良、右心發(fā)育不良、肺靜脈異位引流、異構(gòu)綜合征、永存動脈干、心內(nèi)膜墊缺損等；D組，復(fù)雜型CHD合并心外異常59例。28周前診斷143例(69.8%)，≥28周診斷62例(其中51例為外院轉(zhuǎn)診病例)。簡單型CHD以室間隔缺損為主，占64.8%(35/54)；復(fù)雜型CHD以法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、左心發(fā)育不良、心內(nèi)膜墊缺損、永存動脈干等為主。

1.2產(chǎn)前診斷、咨詢、隨訪模式超聲診斷由超聲影像科醫(yī)師完成，由2名具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)師對患有胎兒CHD的孕婦進(jìn)行詳細(xì)的胎兒超聲心動圖檢查及胎兒全身系統(tǒng)性掃描。遺傳咨詢：由遺傳門診醫(yī)師、超聲科醫(yī)師、心外科醫(yī)師共同完成。詳細(xì)記錄孕婦既往妊娠史、既往疾病史、環(huán)境接觸史、該次妊娠情況及家族遺傳病史等。詳細(xì)告知孕婦及家屬超聲診斷的局限性，檢查當(dāng)時胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況、疾病的發(fā)展趨勢、胎兒出生后的癥狀、治療策略及遠(yuǎn)期預(yù)后(包括胎兒出生后是否需要手術(shù)、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用等)，充分溝通后由孕婦及家屬做出選擇。所有CHD胎兒均建議介入性產(chǎn)前診斷，經(jīng)孕婦及家屬知情同意后，介入性產(chǎn)前診斷取樣(經(jīng)腹羊膜腔穿刺抽取羊水、經(jīng)腹臍靜脈穿刺取血)、染色體核型分析。通過住院病歷及電話隨訪，追蹤妊娠結(jié)局。隨訪時間為胎兒出生后1年。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，采用Logistic雙因素回歸分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果60例胎兒接受介入性產(chǎn)前診斷染色體核型分析，檢出異常核型22例，異常檢出率為36.7%(22/60)；染色體數(shù)目異常21例(21-三體9例，18-三體6例，13-三體3例，18-三體并XXX 1例，45,X 1例，三倍體1例)；嵌合型染色體結(jié)構(gòu)異常1例[46,XX,del(9)/46,XX]。缺損型CHD(室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損)異常核型檢出率60.0%(12/20)，高于非缺損型CHD的25.0%(10/40)；合并心外異常組異常核型檢出率48.3%(14/29)，不合并心外異常組異常核型檢出率為25.9%(8/31)。

2.2妊娠結(jié)局205例CHD胎兒妊娠結(jié)局見表1，CHD胎兒引產(chǎn)率為78.0%(160/205)。Logistic雙因素回歸分析CHD類型及是否合并心外異常對妊娠結(jié)局的影響如下：(1)引產(chǎn)率。CHD類型(χ2=32.59，P<0.001)和合并心外異常(χ2=12.84，P<0.001)均對胎兒引產(chǎn)率有影響；復(fù)雜CHD相對簡單CHD，其OR值為13.363(5.487～32.545)，合并心外異常相對不合并心外異常，其OR值為5.43(2.152～13.699)。(2)繼續(xù)妊娠者胎兒圍產(chǎn)期死亡率。CHD類型(χ2=7.6940，P<0.01)和合并心外異常(χ2=4.900 1，P<0.05)均對繼續(xù)妊娠胎兒圍產(chǎn)期死亡率有影響；復(fù)雜CHD相對簡單CHD，其OR值為11.103(2.026～60.83)，合并心外異常相對不合并心外異常，其OR值為7.312(1.256～42.651)。(3)無癥狀存活率。合并心外異常對患兒無癥狀生存率有影響(χ2=7.600 6，P<0.01)，合并心外異常相對不合并心外異常，其OR值為23.000(2.475～213.699)。CHD類型對患兒合并癥狀無影響(P=0.150 7，表2～4)。

表1　205例CHD胎兒妊娠結(jié)局

(續(xù)表)

CHD：先天性心臟病.A組：22例，簡單型CHD不合并心外異常；B組：32例，簡單型CHD合并心外異常；C組：92例，復(fù)雜型CHD不合并心外異常；D組：59例，復(fù)雜型CHD合并心外異常.

表2　4組CHD引產(chǎn)率比較

表中數(shù)據(jù)除引產(chǎn)率，余為n.CHD：先天性心臟病.A組：簡單型CHD不合并心外異常；B組：簡單型CHD合并心外異常；C組：復(fù)雜型CHD不合并心外異常；D組：復(fù)雜型CHD合并心外異常.

表3　4組繼續(xù)妊娠者胎兒圍產(chǎn)期死亡率比較

表中數(shù)據(jù)除胎兒圍產(chǎn)期死亡率，余為n.CHD：先天性心臟病.A組：簡單型CHD不合并心外異常；B組：簡單型CHD合并心外異常；C組：復(fù)雜型CHD不合并心外異常；D組：復(fù)雜型CHD合并心外異常.

表4　4組患兒無癥狀存活率比較

表中數(shù)據(jù)除患兒無癥狀存活率，余為n.CHD：先天性心臟病.A組：簡單型CHD不合并心外異常；B組：簡單型CHD合并心外異常；C組：復(fù)雜型CHD不合并心外異常；D組：復(fù)雜型CHD合并心外異常.

3討論

3.1重視CHD胎兒的早期篩查和診斷CHD占我國出生缺陷的首位，復(fù)雜型CHD是導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡以及殘疾的主要原因之一，術(shù)后病死率高，生存質(zhì)量低[2]。產(chǎn)前診斷和早期干預(yù)是CHD 二、三級預(yù)防的最有效手段，胎兒超聲心動圖是產(chǎn)前診斷CHD最有效的方法；高分辨率、高幀頻彩超的應(yīng)用可使CHD胎兒得以更早、更精確的診斷[3]。該組資料69.8%(143/205)的病例于28周前診斷，最早診斷孕周為16周，≥28周診斷者62例，其中51例為外院轉(zhuǎn)診病例，占82.3%(51/62)，而該院定期產(chǎn)前檢查病例僅10.4%(11/105)于28周后診斷。因此，強(qiáng)化基層醫(yī)院相關(guān)醫(yī)師在胎兒超聲結(jié)構(gòu)篩查及超聲心動圖檢查方面的培訓(xùn)將有助于CHD胎兒的早期篩查和診斷，盡量使其家庭能在進(jìn)入圍產(chǎn)期前做出妊娠決策。

3.2重視CHD胎兒病因檢查CHD病因多樣，與染色體異常、基因變異、宮內(nèi)感染、環(huán)境因素等相關(guān)。該組資料染色體異常核型檢出率為36.7%(22/60)，遠(yuǎn)高于因其他指征介入性產(chǎn)前診斷的檢出率[4]，以染色體數(shù)目異常為主；合并心外異常組異常核型檢出率高于不合并心外異常組，與既往的研究相仿[5-6]。該組資料中，21例染色體異常胎兒引產(chǎn)，得以早期干預(yù)；1例21-三體胎兒(為雙胎之一，患胎右心室雙出口，另一胎發(fā)育正常)，產(chǎn)后3 d夭折。提示CHD患胎有必要進(jìn)一步行遺傳學(xué)檢查，如染色體核型、基因芯片等，為孕婦及家屬提供患胎的遺傳學(xué)信息，輔助判斷胎兒預(yù)后，為其作出合適的妊娠決策提供參考，即使放棄胎兒，也有助于指導(dǎo)下次妊娠。遺憾的是該組資料僅29.2%(60/205)的胎兒接受遺傳學(xué)檢查，可能與部分家庭對遺傳學(xué)檢查的重要性認(rèn)知不足，認(rèn)為已決定放棄胎兒則遺傳學(xué)檢查結(jié)果不影響該次的妊娠決策，且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。在今后工作中應(yīng)加強(qiáng)普及遺傳學(xué)檢查的重要性及必要性等相關(guān)知識。

3.3CHD類型及合并心外異常對預(yù)后的影響研究表明，CHD的復(fù)雜性與胎兒引產(chǎn)率明顯相關(guān)[7-8]。該組資料分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜型CHD的引產(chǎn)率高達(dá)88.1%(133/151)，與文獻(xiàn)報道相仿，且繼續(xù)妊娠者圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于簡單型CHD(P<0.01)。該組資料CHD心外異常檢出率為44.4%，高于一項大樣本調(diào)查報告的31.2%[9]，且以合并多系統(tǒng)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、消化系統(tǒng)異常等為主，分別占33.0%(30/91)，17.6%(16/91)，12.1%(11/91)。合并心外異常胎兒引產(chǎn)率及繼續(xù)妊娠者圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于不合并心外異常者(P<0.05)。提示CHD胎兒的心臟病變類型的復(fù)雜性及是否合并心外異常均是其妊娠結(jié)局及預(yù)后不良的危險因素。Logistic分析發(fā)現(xiàn)，與是否合并心外異常相比，CHD類型(復(fù)雜性)對胎兒引產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡的危險性更大(OR值分別為：13.363vs5.430；11.103vs7.312)，其可能原因有：多數(shù)復(fù)雜型CHD對血流動力學(xué)影響大，病情相對嚴(yán)重且變癥快，矯治治療費(fèi)用高；家屬對優(yōu)生優(yōu)育的期望值較高，顧慮復(fù)雜型CHD可能影響患兒生長發(fā)育，智力發(fā)育等，導(dǎo)致該群體家屬較易傾向于選擇引產(chǎn)或出生后放棄搶救，使其得不到及時有效的救治。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒CHD，需仔細(xì)檢查胎兒CHD的病變程度及全身各系統(tǒng)。然而，該資料中復(fù)雜型CHD患兒較簡單型者，其無癥狀存活率并未顯著降低(P=0.150 7)，可能與多數(shù)復(fù)雜型CHD胎兒引產(chǎn)或于圍產(chǎn)期死亡，存活患兒多為病變較輕或不合并明顯血流動力學(xué)異常，病例數(shù)較少且隨訪時間較短等有關(guān)，有待后續(xù)進(jìn)一步隨訪研究。產(chǎn)前或產(chǎn)后影像學(xué)檢查提示，腦損傷6例，胎兒預(yù)后不良5例(死產(chǎn)1例，新生兒夭折1例，小兒發(fā)育遲緩3例)；8例早產(chǎn)患兒預(yù)后均不良(夭折3例，生長發(fā)育遲緩5例)，可能與CHD影響胎兒血流動力學(xué)，導(dǎo)致胎兒缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)出生后生長發(fā)育遲緩及神經(jīng)系統(tǒng)異常有關(guān)[10-12]。

綜上所述，CHD胎兒染色體異常檢出率高；CHD病變復(fù)雜性與合并心外異常均可顯著增加CHD胎兒引產(chǎn)率及繼續(xù)妊娠胎兒圍產(chǎn)期死亡率，且CHD病變類型較是否合并心外異常危險性更大，但合并心外異?？娠@著降低存活患兒無癥狀存活率。因此，產(chǎn)前超聲檢查如發(fā)現(xiàn)胎兒CHD，首先應(yīng)詳盡評估其心臟病變類型，排查其他各系統(tǒng)，并建議遺傳學(xué)檢查，為下一步妊娠決策提供依據(jù)。對于不合并明顯致病意義遺傳學(xué)改變的簡單型CHD者，可建議孕婦及家屬保留胎兒，但仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，預(yù)防早產(chǎn)、宮內(nèi)缺氧、腦損傷等影響胎兒的預(yù)后因素，胎兒出生后定期隨訪，必要時手術(shù)治療；而復(fù)雜型CHD者應(yīng)詳細(xì)告知孕婦及家屬胎兒可能的治療方案、費(fèi)用及遠(yuǎn)期預(yù)后，由孕婦及家屬自行選擇，同時應(yīng)加強(qiáng)影像科、心臟科、產(chǎn)科、遺傳咨詢等多學(xué)科合作，建立CHD產(chǎn)前診斷、咨詢以及出生后心內(nèi)科、心外科及時診療、隨訪的綜合救治模式，加強(qiáng)地域、醫(yī)院間合作，建立有效的重癥CHD患兒轉(zhuǎn)診機(jī)制，將有利于提高CHD患兒的存活率與生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉小清, 麥勁壯, 莊建. 先天性心臟病流行病學(xué)研究方法新認(rèn)識[J]. 中國循環(huán)雜志, 2011,26(1):74-76.

[2]丁文祥. 復(fù)雜性先心病的外科治療進(jìn)展[J]. 心肺血管病雜志, 1997,16(2):87-88.

[3]Berghella V, Pagotto L, Kaufman M,etal. Accuracy of prenatal diagnosis of congenital heart defects[J].FetalDiagnTher, 2001,16(6):407-412．

[4]郭丹華, 何德欽, 李英, 等. 5961例介入性產(chǎn)前診斷指征及妊娠結(jié)局分析[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014,17(1):39-42.

[5]Hartman R J, Rasmussen S A, Botto L D,etal. The contribution of chromosomal abnormalities to congenital heart defects: a population-based study[J].PediatrCardiol, 2011,32(8):1147-1157.

[6]許爭峰, 曹荔, 季修慶, 等. 胎兒先天性心臟畸形產(chǎn)前遺傳學(xué)研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志, 2009,26(2):128-133.

[7]韓鳳珍, 江燕萍, 周成斌, 等. 胎兒先天性心臟病151例圍生結(jié)局及預(yù)后分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2012,28(9):760-764.

[8]孫琦, 吳琳, 楊穎俊, 等. 胎兒心臟病產(chǎn)前診斷與咨詢一體化新模式的建立及其效果[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014,17(1):1-5.

[9]Marek J, Tomek V, Skovránek J,etal. Prenatal ultrasound screening of congenital heart disease in an unselected national population:a 21-year experience [J].Heart, 2011,97(2):124-130.

[10]Donofrio M T, Bremer Y A, Schieken R M,etal. Autoregulation of cerebral blood flow in fetuses with congenital heart disease: the brain sparing effect[J].PediatrCardiol, 2003,24(5):436-443.

[11]徐贛瓊, 周啟昌, 歐陽竹, 等. 先天性心臟病胎兒腦血流動力學(xué)變化的臨床研究[J]. 中華影像學(xué)雜志, 2010,19(2):148-152.

[12]Mahle W T, Tavani F, Zimmerman R A,etal. An MRI study of neurological injury before and after congenital heart surgery[J].Circulation, 2002,106(12 Suppl 1):109-114.

(編輯：何佳鳳)

Pregnancy Outcome Analysis of 205 Congenital Heart Diseases Fetus

GUO Danhua, HE Deqin, HE Shuqiong, XU Liangpu, LI Ying, CHEN Xuemei, LIN Na, LIN Yuan

Department of Prenatal Diagnosis Center, Fujian Maternity and Children Health Hospital,Fujian Medical University Teaching Hospital, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the pregnancy outcome of congenital heart disease(CHD) fetus to provide evidence for prenatal diaognosis and consultation.MethodsA retrospective analysis of 205 cases prenatal diagnosed CHD fetus’ outcome from January 2011 to December 2012.Analysis the abortion rate, the perinatal mortality in the pregnancies continued, asymptomatic rate in the children survival.ResultsThe abnormal karyotype detection rate in CHD fetus is 36.7%. 44.4% CHD fetus had additional extracardiac anomalies.Complex CHD and extracardiac anomalies can significantly increased the abortion rate(P<0.001) and the perinatal mortality in the pregnancies continued(P<0.05); extracardiac anomalies can significantly reduced the asymptomatic rate of the children survival (P=0.0058).ConclusionsCHD fetal has high abnormal karyotype detection rate.Both the type of CHD and extracardiac anomalies are risk factors for the pregnancy outcome of CHD fetus.Compare with extracardiac anomalies, the type of CHD has even high risk in abortion rate and the perinatal mortality.

KEY WORDS:heart disease; pregnancy outcome; risk factors; follow-up studies

收稿日期:2015-10-26

基金項目:福建省科技廳重大專項資助項目(2013YZ0002-1)；福建省臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(閩衛(wèi)科教2012149)；福建省科技計劃重點項目(2012Y0011)

作者簡介:郭丹華(1981-)，女，主治醫(yī)師通訊作者: 林元. Email: alice-96@163.com

中圖分類號:R725.404； R725.411

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-4194(2016)01-0052-05