俞增貴， 龔燦生， 吳曉丹， 陳曉輝， 陳彥青

福建醫(yī)科大學(xué) 省立臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室，福建省立醫(yī)院 麻醉科，福州　350001

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腹橫肌平面阻滯對全子宮切除術(shù)后痛覺過敏的影響

俞增貴， 龔燦生， 吳曉丹， 陳曉輝， 陳彥青

福建醫(yī)科大學(xué) 省立臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室，福建省立醫(yī)院 麻醉科，福州350001

摘要:目的觀察腹橫肌平面阻滯對經(jīng)腹部切口全子宮切除術(shù)后痛覺過敏的影響。方法收集擇期經(jīng)下腹部橫切口行全子宮切除術(shù)患者60例，隨機分為腹橫肌平面阻滯組(TAP組)和對照組。TAP組患者在麻醉誘導(dǎo)后于超聲引導(dǎo)下用0.5%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，每側(cè)20 mL；對照組患者則用等體積的生理鹽水。麻醉維持均采用靜脈泵入丙泊酚3～4 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，并根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值和血流動力學(xué)情況調(diào)整麻醉用藥。觀察患者手術(shù)前后切口周圍機械痛閾變化及術(shù)后痛覺過敏的程度；觀察術(shù)后靜態(tài)和動態(tài)VAS評分、舒芬太尼消耗量及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)后24和48 h，對照組患者切口周圍機械痛閾明顯低于TAP組(P<0.05)，而TAP組患者切口周圍皮膚痛覺過敏程度明顯低于對照組(P<0.05)；TAP組患者術(shù)后首次鎮(zhèn)痛泵按壓時間較對照組明顯延遲(P<0.001)，且舒芬太尼消耗量明顯低于對照組(P<0.001)。結(jié)論術(shù)前使用0.5%羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯可減輕全子宮切除術(shù)后痛覺過敏的程度，并提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

關(guān)鍵詞:腹部；痛覺過敏； 麻醉； 鎮(zhèn)痛； 子宮切除術(shù)； 手術(shù)后期間； 手術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后痛覺過敏是導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的重要原因[1]，而痛覺過敏的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷及阿片類藥物尤其是瑞芬太尼的使用有關(guān)。目前減少術(shù)后痛覺過敏的措施包括減少手術(shù)部位的傷害性刺激傳遞及術(shù)中避免使用大劑量的瑞芬太尼等。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滯可阻滯腹壁神經(jīng)沖動的傳遞，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要方法之一。已有研究表明，TAP阻滯對于腹部手術(shù)如全子宮切除術(shù)具有顯著術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[2-3]，但對于TAP阻滯能否降低術(shù)后痛覺過敏程度，有待臨床進一步研究。因此，本研究擬通過觀察術(shù)后切口周圍皮膚機械痛閾的變化及術(shù)后痛覺過敏的程度，以評估術(shù)前TAP阻滯能否改善經(jīng)下腹橫切口行全子宮切除術(shù)后的痛覺過敏情況。

1對象及方法

1.1對象選取2015年4-8月?lián)衿诮?jīng)下腹橫切口行全子宮切除術(shù)的子宮肌瘤患者60例，年齡(47.1±4.8)歲(38～60歲)，體質(zhì)量(60.2±7.8)kg。采用電腦隨機法隨機分為2組：TAP阻滯組(TAP組)30例，年齡(47.5±4.9)歲，體質(zhì)量(59.6±8.7)kg；對照組30例，年齡(46.6±4.8)歲，體質(zhì)量(61.1±7.0)kg。排除標(biāo)準(zhǔn)包括酒精或藥物濫用、急慢性疼痛病史、正在服用鎮(zhèn)痛藥物、不能正確使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)泵或相關(guān)藥物過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法患者術(shù)前均禁食10 h，禁飲4 h。入室后立即開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命征及腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index,BIS)，靜脈給予咪達唑侖2～3 mg。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg靜脈緩慢推注后，維持瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1泵入。待患者BIS值低于50后，給予羅庫溴銨0.9 mg/kg，隨后置入Proseal喉罩。誘導(dǎo)完成后由另一名熟練掌握超聲引導(dǎo)下TAP阻滯技術(shù)的麻醉科醫(yī)師進行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面注射操作。操作時患者取平臥位，使用多普勒彩色超聲(Sonosite M-turbo型，美國Sonosite公司)，線陣探頭(6～13 MHz)，采用長軸平面內(nèi)技術(shù)，于肋緣至髂嵴間腹部區(qū)域掃描，探得腹壁三層肌肉結(jié)構(gòu)：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌與腹橫肌，并注意辨別腹膜與腹腔內(nèi)容物。穿刺針自內(nèi)向外方向進針，在超聲實時引導(dǎo)下將針尖穿至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間(即腹橫肌平面)，回抽無血后注入藥液。TAP組給予0.5%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，每側(cè)20 mL；對照組則注入等體積的生理鹽水。操作時注意避免穿透腹膜，且主管麻醉醫(yī)師對所注射的藥物不知情。麻醉維持均采用丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，并根據(jù)BIS值和血流動力學(xué)變化調(diào)整麻醉用藥。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal partial pressure of carbon dioxide, PETCO2)值于30～40 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，BIS值為40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予地佐辛5 mg及格拉司瓊5 mg。手術(shù)結(jié)束時立即接PCIA泵，所用藥物為舒芬太尼200 μg和格拉司瓊10 mg，用生理鹽水配置成100 mL。參數(shù)設(shè)置：無背景劑量，鎖定時間15 min，PCIA量每次2 mL。

1.3監(jiān)測術(shù)前一天指導(dǎo)患者正確使用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)尺和PCIA泵，并由一名對本次分組及干預(yù)不知情的麻醉科醫(yī)師使用電子Von Frey設(shè)備(IITC，美國Life Science公司)對患者進行切口周圍皮膚機械痛閾檢測。機械痛閾檢測的部位是在腹部橫切口線的正中點以及左右各旁開5 cm點的上方2 cm位置。測試的尖端頭垂直放置于皮膚上，并逐漸加壓直至患者感覺到疼痛時移開設(shè)備，痛閾測試儀能自動記錄數(shù)值，綜合上述3個測試點的平均值，作為切口的機械痛閾值，分別于術(shù)前及術(shù)后24，48 h進行檢測。痛覺過敏的檢測方法：在橫切口上端5 cm處畫一條與橫切口平行的長短一致的橫線，取正中點以及左右各旁開5 cm的3個點，分別垂直于橫切口形成3條垂直線。在中間、左側(cè)、右側(cè)的3條線上分別先從切口外5 cm處開始，應(yīng)用痛閾值為30 g的壓力機械測試，如果患者未感覺疼痛，每次向切口方向移動0.5 cm，直至感覺疼痛為止，此時檢測點距手術(shù)切緣的長度為痛覺過敏的范圍，把3條線上測定的痛覺過敏范圍的數(shù)值總和作為評估術(shù)后切口痛覺過敏的程度。分別在術(shù)后24，48 h進行檢測，并注意無菌操作。如果距離切口1 cm時，患者仍未感覺疼痛，則停止向切口移動。記錄患者瑞芬太尼及丙泊酚消耗總量、首次鎮(zhèn)痛泵按壓時間及術(shù)后舒芬太尼消耗量，并記錄患者至恢復(fù)室時及術(shù)后2，6，12，24，48 h的靜息時和運動時(膝部屈伸動作)VAS評分。VAS評分、痛閾以及痛覺過敏的測定，麻醉醫(yī)師對本次分組及干預(yù)方案不知情。觀察患者蘇醒(瑞芬太尼停藥至患者對口頭指令有反應(yīng))、拔管時間及相關(guān)并發(fā)癥如術(shù)后惡心、嘔吐、局麻藥毒性反應(yīng)、臟器損傷等。

2結(jié)果

2.1麻醉及手術(shù)相關(guān)參數(shù)2組間麻醉時間、手術(shù)時間及丙泊酚用量差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而TAP組患者蘇醒時間、拔管時間明顯短于對照組，瑞芬太尼用量明顯低于對照組(P<0.05，表1)。

表1　2組患者的麻醉及手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

TAP組：腹橫肌平面阻滯組. 與對照組比較，☆：P<0.05.

2.2機械痛閾及痛覺過敏程度比較術(shù)前2組患者切口周圍機械痛閾差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后24和48 h，對照組患者切口周圍機械痛閾明顯低于TAP組(P<0.05)；同時，對照組患者切口周圍的痛覺過敏程度明顯高于TAP組(P<0.05，表2)。

2.3不同時點靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較患者進入恢復(fù)室時及術(shù)后2，6 h，TAP組患者切口靜息痛程度明顯低于對照組(P<0.05)，而在進入恢復(fù)室至術(shù)后48 h的時間段內(nèi)，TAP患者切口運動痛(膝部屈伸)程度均低于對照組(P<0.05，表3)。

2.4術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用及不良反應(yīng)情況TAP組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛泵時間(235±132)min，明顯晚于對照組(41±16)min(P<0.001)；術(shù)后48 h，TAP組患者舒芬太尼消耗總量(65±18)μg，明顯低于對照組(139±33)μg(P<0.001)。TAP組患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率(27%)較對照組(60%)明顯降低(P<0.05)。2組均未見局麻藥毒性反應(yīng)和臟器損傷等并發(fā)癥。

表22組患者的機械痛閾及痛覺過敏程度比較

Tab 2Comparison on the mechanical pain threshold and the extent of hyperalgesia between two groups

TAP組：腹橫肌平面阻滯組.與對照組比較，☆：P<0.05.

表3　2組患者不同時點靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較

n=30.TAP組：腹橫肌平面阻滯組； VAS：疼痛視覺模擬評分； PACU：麻醉恢復(fù)室.與對照組比較，☆：P<0.05.

3討論

本研究對經(jīng)下腹部橫切口行全子宮切除術(shù)的患者術(shù)前進行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，觀察其術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果以及術(shù)后痛覺過敏的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹橫肌平面阻滯與對照組相比，可減少術(shù)中瑞芬太尼的用量，減輕術(shù)后疼痛的程度，提高切口周圍機械痛閾，并降低術(shù)后痛覺過敏的程度。結(jié)果還顯示，TAP阻滯可明顯推遲術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物首次鎮(zhèn)痛泵按壓時間，并減少術(shù)后舒芬太尼的使用劑量。

研究表明，約有5%～32%全子宮切除患者術(shù)后發(fā)生慢性疼痛[4]。適當(dāng)?shù)膰g(shù)期鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激反應(yīng)，促進患者康復(fù)，改善臨床預(yù)后；而鎮(zhèn)痛不全和痛覺過敏則是導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的潛在危險因素[5]。因此，有效控制術(shù)后急性疼痛與減少術(shù)后痛覺過敏的程度可減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，TAP組患者在術(shù)后6 h內(nèi)的靜態(tài)VAS評分以及在術(shù)后48 h內(nèi)的動態(tài)VAS評分明顯低于對照組，說明使用0.5%羅哌卡因40 mL進行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，可為經(jīng)腹子宮手術(shù)患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究還發(fā)現(xiàn),在術(shù)后24與48 h，TAP組患者切口周圍皮膚區(qū)域痛覺過敏程度明顯低于對照組，說明TAP阻滯可以降低術(shù)后痛覺過敏的程度。TAP阻滯有效控制術(shù)后急性疼痛與降低術(shù)后痛覺過敏程度的可能機制包括：(1)全子宮切除術(shù)后疼痛的成分包括手術(shù)切口的軀體痛和腹腔內(nèi)容物的內(nèi)臟痛。軀體痛是腹部手術(shù)后疼痛的主要方面，而腹橫肌平面阻滯可阻滯腹壁神經(jīng)，為手術(shù)及術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛。(2)本組超聲引導(dǎo)下TAP阻滯全部在麻醉誘導(dǎo)前實施，可阻斷腹部切口引起的腹壁神經(jīng)的傷害性感覺傳遞，降低外周及中樞痛覺感受和敏化作用。(3)術(shù)前TAP阻滯減少了術(shù)中瑞芬太尼用量，從而降低了因術(shù)中使用大劑量瑞芬太尼而導(dǎo)致的術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生。Fletcher等的一項Meta分析表明，大劑量短效阿片類如瑞芬太尼可加劇術(shù)后急性疼痛的程度并導(dǎo)致術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生[6]。

此外，本研究結(jié)果顯示，TAP組患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較對照組明顯降低(27%vs60%)，這可能與TAP組患者術(shù)后舒芬太尼用量明顯減少有關(guān)。該結(jié)果與之前的其他TAP阻滯相關(guān)文獻的報道相似[7-8]。

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯最初由Hebbard提出，其優(yōu)勢在于可直接觀察到腹壁解剖結(jié)構(gòu)和穿刺針的影像，在實時引導(dǎo)下進行穿刺及注藥操作[9]。與傳統(tǒng)的盲法及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)相比，可更加精確地將局部麻醉藥注射至目標(biāo)區(qū)域，使操作過程更為安全和有效。

以前大多數(shù)關(guān)于痛覺過敏的研究多采用患者的感覺或術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量來間接表示痛覺過敏的發(fā)生及程度，結(jié)果往往較為主觀且不確切。Ilkjaer等使用Von Frey設(shè)備所測機械痛閾的變化來代表痛覺過敏的發(fā)生情況，使痛覺過敏的判斷更為客觀[10]。本研究使用的電子Von Frey(EVF)設(shè)備為軀體機械痛閾檢測的一種標(biāo)準(zhǔn)定量的新方法，較傳統(tǒng)的Von Frey纖維絲(VFM)測痛儀更為快捷和可靠[11]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可減少術(shù)中瑞芬太尼用量，減輕術(shù)后疼痛及降低痛覺過敏的程度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)副作用。因此，腹橫肌平面阻滯可作為多模式鎮(zhèn)痛的一種有效方式，為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并減少術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生。

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(編輯：何佳鳳)

The Antihyperalgesic Efficacy of Transversus Abdominis Plane Block Post Hysterectomy

YU Zenggui, GONG Cansheng, WU Xiaodan, CHEN Xiaohui, CHEN Yanqing

Department of Anesthesiology, Fujian Provincial Hospital, Teaching and Research Sectionof Anesthesiology,Provincial Medical College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate whether preoperative Transversus Abdominis Plane (TAP) blockade could decrease the postoperative hyperalgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy.MethodsSixty women undergoing total abdominal hysterectomy were randomized toundergo TAP block with ropivacaine (Group TAP) versusnormal saline (Group C).Group TAP received bilateral, ultrasound-guided TAP block with 0.5% ropivacaine, 20 mL at each side and Group C received ultrasound localization of the TAP with injection of normal saline.Maintenance of anesthesia with propofol at 2～3 mg·kg-1·h-1and remifentanil, doses adjusted depending on the hemodynamic changes and bispectral index value.The mechanical pain threshold and the extent of hyperalgesia around the incision were detected and the analgesic consumption and related adverse events were also recorded.ResultsCompared with Group C, the mechanical pain thresholds around the incision were obviously higher (P<0.05) and the extent of hyperalgesia was lower (P<0.05) in Group TAP at 24 hours and 48 hours after surgery.Group TAP had a longer time to first request for analgesia (P<0.001) and reduced overall sufentanil consumption (P<0.001) when compared with Group C.ConclusionPreoperative ultrasound-guided TAP blockade with 0.5% ropivacaine can decrease the postoperative hyperalgesia and provide superior postoperative analgesiain patients undergoing total abdominal hysterectomy.

KEY WORDS:abdomen; hyperalgesia; anesthesia; analgesia; hysterectomy; postoperative period; postoperative complications

收稿日期:2015-10-26

作者簡介:俞增貴(1965-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士通訊作者: 陳彥青. Email: sxd605@163.com

中圖分類號:R323.3； R614； R619.9； R713.42

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-4194(2016)01-0048-04