王盼　單偉遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州　121000

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腓淺神經(jīng)及終支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖基礎(chǔ)測量

王盼單偉▲
遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州121000

［摘要］目的為腓淺神經(jīng)及終支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣設(shè)計提供解剖學(xué)依據(jù)。方法選擇20側(cè)成人下肢標(biāo)本，觀察并測量腓淺神經(jīng)及其終支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的起源、走行以及分布情況。結(jié)果腓淺神經(jīng)起源于腓骨頭外側(cè)下方的腓總神經(jīng)，淺出于腓淺神經(jīng)后在踝關(guān)節(jié)的前上方分為兩支：足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng)。腓淺神經(jīng)的分支處距離AF連線近遠(yuǎn)側(cè)的比例分別為［（22.7±1.9）/（31.33±1.8）］%和［（8.63±0.97）/（31.33±1.8）］%；腓淺動脈起始點的動脈直徑為（1.07±0.28）mm。腓淺動脈于腓骨頭的下方（147.61±29.68）mm處淺出，分布于小腿下部的前外側(cè)皮膚。足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)于J點外側(cè)橫徑為（1.9±0.3）cm，主干長度為（2.8±0.9）cm，在AF線的下方（2.9±0.3）cm分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。足背中間皮神經(jīng)于J點外側(cè)橫徑為（1.7±0.5）cm，主干長度為（2.9±0.5）cm，在AF線的下方（3.1± 1.1）cm分為內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支。結(jié)論腓淺神經(jīng)及終支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管分支、分布基本恒定，與鄰近的肌、皮膚營養(yǎng)血管同源，可以提供局部較大面積的神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。

［關(guān)鍵詞］腓淺神經(jīng)；皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣；移植；解剖測量

▲通訊作者

皮瓣移植是修復(fù)機(jī)體皮膚損傷最基本的技術(shù)手段。上個世紀(jì)九十年代，一種新型皮瓣（皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣）成為臨床醫(yī)生共同的研究熱點。皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣由學(xué)者［1］首先介紹并提出該種類型皮瓣的概念。學(xué)者［2］圍繞這一研究點進(jìn)行了深入的解剖研究，最終一致認(rèn)為選用“皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣”這一概念更為準(zhǔn)確，從此“皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣”這一專有名詞在臨床及基礎(chǔ)研究中得到了廣泛的使用。

關(guān)于足背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)和臨床應(yīng)用的研究已不乏報道，然而這一研究點也僅僅局限于足背面創(chuàng)傷的修復(fù)。目前對于腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管及其終支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管尚未見完整解剖學(xué)測量報道。本研究主要是基于尸體標(biāo)本，對腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管與臨近血管的吻合關(guān)系、與皮神經(jīng)的關(guān)系、腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管的走行、來源進(jìn)行解剖學(xué)測量，同時為設(shè)計腓淺神經(jīng)及終支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用于臨床修復(fù)小腿及足部皮膚軟組織大面積損傷提供解剖學(xué)數(shù)據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1材料來源

采用經(jīng)過10%福爾馬林常規(guī)固定的中國人的成人尸體，具體年齡、民族等均不詳。選取下肢標(biāo)本，小腿部及足背面皮膚完整20側(cè)，其中男12側(cè)，女8側(cè)，2012年3月～2013年3月于遼寧醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室完成解剖學(xué)測量。

1.2實驗方法

1.2.1解剖學(xué)標(biāo)志點的確定見圖1、2。分別確定腓淺神經(jīng)及伴行血管標(biāo)志點、腓淺神經(jīng)終支足背內(nèi)側(cè)、中間皮神經(jīng)及伴行血管標(biāo)志點。

圖1　腓淺神經(jīng)及伴行血管標(biāo)志點示意圖

圖2　腓淺神經(jīng)終支足背內(nèi)側(cè)、中間皮神經(jīng)及伴行血管標(biāo)志點示意圖

1.2.2解剖學(xué)測量①腓淺神經(jīng)及伴行血管的測量根據(jù)圖1確定的標(biāo)志點，利用軟尺測量AB、AC、AD的距離，同時測量C至AB的距離以及D至AB的距離；利用游標(biāo)卡尺測量腓淺神經(jīng)的直徑，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。②腓淺神經(jīng)終支足背內(nèi)側(cè)、中間皮神經(jīng)及伴行血管的測量根據(jù)圖2確定的標(biāo)志點，利用軟尺測量足背內(nèi)側(cè)、中間皮神經(jīng)主干與J點間的距離；測量足背內(nèi)側(cè)、中間皮神經(jīng)分支與G點、H點、K點、J點及N點間的距離；利用游標(biāo)卡尺測量足背內(nèi)側(cè)皮、中間皮神經(jīng)的直徑。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1腓淺神經(jīng)的測量結(jié)果

腓淺神經(jīng)在D點處的橫徑（2.98±0.47）mm，前后徑（0.97±0.18）mm，腓淺神經(jīng)的分支之處距離AF連線的近側(cè)比例［（22.7±1.9）/（31.33±1.8）］%，分支之處距離AF連線的遠(yuǎn)側(cè)比例［（8.63±0.97）/（31.33± 1.8）］%。腓淺神經(jīng)的定點距離絕對值分別為AB至C點距離為（4.91±1.71）mm；AB至D點距離為（7.84± 2.39）mm；AB兩點距離為（307.87±19.76）mm；AC兩點距離為（147.26±13.79）mm；AD兩點距離為（79.58± 9.17）mm。

2.2腓淺神經(jīng)伴行動脈的測量結(jié)果

脛前動脈在腓骨頭的下方（49.81±17.93）mm位置起源發(fā)出分支腓淺動脈，腓淺動脈起始點的動脈直徑為（1.07±0.28）mm。腓淺動脈于腓骨頭的下方（147.61±29.68）mm處發(fā)出一個淺支，其分布于小腿下部的前外側(cè)皮膚。腓淺動脈發(fā)出的深支與腓淺神經(jīng)伴行。

2.3腓淺神經(jīng)終支皮支及伴行血管以及分支距離參照點的測量結(jié)果

足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)于J點外側(cè)橫徑（1.9±0.3）cm，主干長度（2.8±0.9）cm，在AF線的下方（2.9±0.3）cm分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。外側(cè)支的起始處橫徑（1.1±0.2）mm，主干距離M點距離（7.6±1.5）cm，內(nèi)側(cè)支起始處橫徑（0.9±0.3）mm，主干距離N點距離（6.2±1.2）cm。足背中間皮神經(jīng)于J點外側(cè)橫徑（1.7±0.5）cm，主干長度（2.9±0.5）cm，在AF線的下方（3.1±1.1）cm分為內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支距離K點距離（1.9±0.3）cm，中間支距離H點距離（3.7±0.6）cm，外側(cè)支距離G點距離（5.7±0.4）cm。其伴行動脈基本與相應(yīng)皮神經(jīng)通行，而靜脈于足背靜脈弓構(gòu)成吻合網(wǎng)。

3　討論

小腿及足背的皮膚薄，皮下淺筋膜少，移動性較大，所以當(dāng)受到外傷后容易產(chǎn)生皮膚損傷以及壞死，創(chuàng)傷皮面難以愈合，所以一旦處理不好，將會導(dǎo)致小腿部骨髓炎以及足的畸形［3］。

國內(nèi)外應(yīng)用于修復(fù)軟組織損傷的移植皮瓣很多，對于局部缺損的修復(fù)優(yōu)先采用局部皮瓣，即皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣［4-6］。局部的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植無需吻合血管、手術(shù)簡單快捷，同時移植皮瓣成活率較高。本研究對腓淺神經(jīng)及終支營養(yǎng)血管分支、走行、來源進(jìn)行解剖學(xué)觀察以及測量，結(jié)果其分支及走行相對恒定，為設(shè)計腓淺神經(jīng)及終支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用于臨床修復(fù)小腿及足部皮膚軟組織大面積損傷提供解剖學(xué)數(shù)據(jù)。

有學(xué)者指出皮神經(jīng)與皮膚的血液循環(huán)之間有著較為密切的聯(lián)系，與皮神經(jīng)走向相伴的淺動脈應(yīng)該是皮瓣血供來源的最主要部分，而皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血供是由非固有皮神經(jīng)營養(yǎng)血管系統(tǒng)決定的，皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)和皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)［7-9］。國外學(xué)者［10］采用計算機(jī)圖形分析技術(shù)對皮神經(jīng)及其血供進(jìn)行了全面研究，結(jié)果顯示皮神經(jīng)營養(yǎng)血管主要在分布于神經(jīng)外膜或神經(jīng)旁，其將恒定地存在于神經(jīng)外膜上的伴行血管稱為固有皮神經(jīng)營養(yǎng)血管系統(tǒng)［11］，在皮神經(jīng)的全長均可見，其分支在神經(jīng)外膜表面及內(nèi)部形成關(guān)系密切的血管網(wǎng)［12，13］。小腿部及足背部的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管與人體其他部位的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管相似［14，15］，具有多源性、節(jié)段性的顯著特點。

本實驗觀察及測量了腓淺神經(jīng)及終支營養(yǎng)血管分支、走行、來源，發(fā)現(xiàn)腓淺神經(jīng)基本恒定起源于腓總神經(jīng)，走行與腓骨長肌和趾長伸肌兩者之間，并于小腿前外側(cè)中下部1/3處經(jīng)深筋膜后淺出，淺出后則分為兩支：足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng)。與腓淺神經(jīng)伴行的血管有腓淺動、靜脈，腓淺動脈在腓骨頭的下方起自脛前動脈，伴行于同名靜脈。腓淺動脈淺出之后分為淺、深兩個分支。與肌間隔深部的脛前動脈及其小動脈相互吻合成為血管吻合網(wǎng)。足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在踝間線前方分為內(nèi)、外側(cè)兩個分支。足背中間皮神經(jīng)向前中下方走行，在踝間線前方分為內(nèi)中外側(cè)三支。本研究觀察結(jié)果證實小腿部及足背形成以腓淺神經(jīng)及終支皮神經(jīng)為軸心的縱向網(wǎng)狀血管系統(tǒng)。

依據(jù)腓淺神經(jīng)及其終支的走行方向及分布范圍的原則設(shè)計小腿部及足背皮瓣，即以皮神經(jīng)為軸心的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，切取皮瓣時保留深筋膜蒂的適當(dāng)寬度。本實驗測量結(jié)果顯示，皮神經(jīng)旁血管與其相伴行的皮神經(jīng)之間距離在0.5 mm左右。故皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣時，皮神經(jīng)兩旁需要保留一定寬度的皮下組織。本研究的觀察結(jié)果以及測量數(shù)據(jù)為臨床上設(shè)計腓淺神經(jīng)及終支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿及足部皮膚軟組織損傷提供解剖基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］McGregor IA，Morgan G. Axial and random pattern flaps［J］. Br J Plast Surg，1973，26（3）：202-213.

［2］宋一平，張發(fā)惠，劉宏濱，等.腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣臨床應(yīng)用的改進(jìn)［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23（4）：361-364.

［3］Taleb S，Moghaddas P，Rahimi Balaei M，et al. Metformin improves skin flap survival through nitric oxide system［J］.J Surg Res，2014，192（2）：686-691.

［4］李明恒，鐘紅發(fā)，陳榮春.脛神經(jīng)近端肌支移位治療高位坐骨神經(jīng)損傷的應(yīng)用解剖［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2015，33（1）：5-8.

［5］Hu CM，Wang NL，Yang Z，et al. Applied anatomy of cervico-acromial crossing skin flap［J］. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2012，28（6）：454-457.

［6］Huang CL，Wu YW，Hwang CL，et al. The application of infrared thermography in evaluation of patients at high risk for lower extremity peripheral arterial disease［J］. J Vasc Surg，2011，54（4）：1074-1080.

［7］Touré G，Méningaud JP，Vacher C. Arterial vascularization of occipital scalp：Mapping of vascular cutaneous territories and surgical applications［J］. Surg Radiol Anat，2010，32（8）：739-743.

［8］Chang SM，Hou CL. Chain -linked directional vascular plexuses of the integument and link-pattern vascularized flaps in distal extremities［J］. Plast Reconstr Surg，1998，101 （7）：2013-2015.

［9］Tacani PM，Liebano RE，Pinfildi CE，et al. Mechanical stimulation improves survival in random-pattern skin flaps in rats［J］. Ultrasound Med Biol，2010，36（12）：2048-2056.

［10］B?chle AC，M?rsdorf P，Rezaeian F，et al. N-acetylcysteine attenuates leukocytic inflammation and microvascular perfusion failure in critically ischemic random pattern flaps［J］. Microvasc Res，2011，82（1）：28-34.

［11］Wang CY，Chai YM，Wen G，et al. Superficial peroneal neurocutaneous flap based on an anterior tibial artery perforator for forefoot reconstruction［J］. Ann Plast Surg，2015，74（6）：703-707.

［12］張世民，張凱，李海豐，等.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)筋膜肌皮瓣的血管解剖與臨床應(yīng)用［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23（4）：352-356.

［13］陳振光，鄭曉暉，余黎.各種帶血管蒂腓骨瓣的臨床應(yīng)用選擇［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2012，30（1）：1-3.

［14］Zhong W，Lu S，Chai Y，et al. One-stage reconstruction of complex lower extremity deformity combining Ilizarov external fixation and sural neurocutaneous flap［J］. Ann Plast Surg，2015，74（4）：479-483.

［15］Chen C，Tang P，Zhang X. Reconstruction of a neurocutaneous defect of the proximal phalanx with a heterodigital arterialised nerve pedicle flap［J］. Injury，2014，45（4）：799-804.

Neurocutaneous flaps in superficial peroneal nerve and the cutaneous nerve:Anatomic measurement

WANG Pan SHAN Wei
Liaoning Medical University，Jinzhou 121000，China

［Abstract］Objective To provide anatomic data by anatomically measuring neurocutaneous flap on superficial peroneal nerve and artery with their terminal branches. Methods A total of 20 adult cadaver lower limb specimens were perfused with red latex. The origin，course and distribution of peroneal nerve and artery with their branches were observed. Results The superficial peroneal nerve was originated from common peroneal nerve at lateral side of fibular head，then branched into two terminal branches at anterosuperior the ankle joint: cutaneous dorsalis medialis and lateralis nerve. The proportion of proximal side and distal side from bifurcation of superficial peroneal nerve to the AF link line was［（22.7±1.9）/（31.33±1.8）］%，［（8.63±0.97）/（31.33±1.8）］%of distal side，respectively. The diameter of superficial peroneal artery origin was（1.07±0.28）mm. The superficial peroneal artery was gave off a superficial branch from（147.61±29.68）mm below fibular head，which distributed in the anterolateral skin of the lower part of leg. The diameter of cutaneous dorsalis medialis nerve at the lateral side of J point was（1.9±0.3）cm，and its main trunk was（2.8±0.9）cm in length. It branched into medial and lateral branches（2.9±0.3）cm below AF link line. The intermediate dorsal cutaneous nerve lateral J point was（1.7±0.5）cm，and its main trunk was（2.9±0.5）cm in length. Medial，intermediate and lateral branches were branched below（3.1±1.1）cm AF link line. Conclusion The branches and distribution of superficial peroneal nerve and artery with their branches are mainly constant. They have the same origination with adjacent nutrient blood vessels of muscles and skin，which can provide the large area of neurocutaneous flap.

［Key words］Superficial peroneal nerve；Neurocutaneous flap；Transplantation；Anatomic measurement

［中圖分類號］R323.72

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1673-9701（2016）10-0023-03

［基金項目］遼寧省教育廳課題（L2013332）

收稿日期：（2016-01-29）