王玉珍　白　奎　張春民　張二輝　高海波　楊　超河南大學第一附屬醫(yī)院ICU，河南開封　475000

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膿毒癥休克患者血小板變化與APACHEⅡ評分的相關性

王玉珍白奎張春民張二輝高海波楊超
河南大學第一附屬醫(yī)院ICU，河南開封475000

［摘要］目的探討膿毒癥休克患者血小板變化與評分的相關性。方法選擇2013年3月～2015年10月在我院治療的膿毒癥休克患者48例的臨床資料進行回顧性分析。檢測患者確診時PLT，分別在確診時、確診后3、5、7天采用APACHEⅡ評分評價患者病情。比較PLT異常組及正常組患者死亡率、不同時間點APACHEⅡ評分，分析確診時患者PLT水平與APACHEⅡ評分的相關性。結果PLT異常患者27例，21例正常。PLT正?；颊咚劳?例，異?；颊?2例死亡。兩組死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在確診時、確診后3、5、7天，PLT異常組患者APACHEⅡ評分均顯著高于PLT正常組患者（P＜0.05或P＜0.01）。PLT水平與APACHEⅡ評分呈顯著負相關（r= -0.776）。結論膿毒癥休克患者血小板水平與APACHE評分呈負相關，血小板下降患者死亡率更高，可以作為評價患者病情及預后評估的指標。

［關鍵詞］膿毒癥；休克；血小板；APACHEⅡ評分

膿毒癥（sepsis）是感染引起的全身炎癥反應綜合征。膿毒癥已經(jīng)成為當前危重病醫(yī)學所面臨的最大挑戰(zhàn)。膿毒癥及多臟器功能不全，其疾病的發(fā)展過程與全身反應綜合征和凝血功能異常密切相關，凝血系統(tǒng)的活化和纖溶系統(tǒng)的抑制是膿毒癥的中心病理環(huán)節(jié)，而血小板在凝血功能紊亂發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色，血小板與炎癥介質相互促進，加快膿毒癥發(fā)展［1，2］。APACHEⅡ評分是國內外目前最廣泛最權威的危重患者病情預后的評分法，預測正確率可達86%，在臨床和科研中用于評價患者的預后［3，4］。但評估比較繁瑣，而血小板（platelet，PLT）檢查方便易行、價廉。我們通過分析膿毒癥休克患者血小板變化與APACHEⅡ評分的相關性，分析血小板對膿毒癥休克患者嚴重程度以及預后的預測作用。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3月～2015年10月在我院住院的膿毒癥休克患者48例的臨床資料進行回顧性分析。所有患者均符合膿毒癥及膿毒癥休克的診斷標準［5］，患者為嚴重膿毒癥，給予足量液體復蘇，仍然無法糾正低血壓，常常伴有低灌注情況，包括乳酸酸中毒、意識改變、少尿，或者有器官衰竭，臨床資料完整。排除合并惡性腫瘤、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病患者。其中男31例，女17例，年齡36～89歲，平均（59.3±12.6）歲。其中死亡14例，死亡率29.2%。根據(jù)PLT水平，分為PLT正常組21例，其中男13例，女8例，平均（58.9± 7.3）歲；PLT異常組27例，其中男18例，女9例，平均（59.5±6.9）歲；兩組患者性別比、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

患者確診為膿毒癥休克后采集外周靜脈血檢測血小板，采用全自動血細胞分析儀進行檢測。PLT＜100×109/L為異常?；颊咴诖_診當天、確診后第3、5、7天分別采用APACHEⅡ評分對患者病情進行評價。該量表包括急性生理學評分，年齡評分，慢性健康評分三部分，總分為三部分得分之和，得分越高則患者并病情越重。根據(jù)PTL水平分為PLT正常組和異常組，比較兩組患者死亡率以及不同時間點APACHEⅡ評分，分析確診時患者PLT與APACHEⅡ評分的相關性。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用四方表χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或者方差分析。相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1PLT正常及異常患者死亡率比較

PLT異常組27例，死亡12例；PLT正常組21例，死亡2例。兩組死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義（44.4% vs 9.5%，χ2=5.385，P＜0.05）。

2.2PLT異常組與正常組患者不同時間點APACHEⅡ評分比較

見表1。在確診時、確診后3、5、7 d，PLT異常組患者APACHEⅡ評分均顯著都高于PLT正常組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1　PLT異常組與正常組患者不同時間點APACHEⅡ評分比較（±s，分）

表1　PLT異常組與正常組患者不同時間點APACHEⅡ評分比較（±s，分）

組別　n　確診時　3 d　5 d　7 d　F值　P PLT正常組PLT異常組21 27 9.263 11.596 ＜0.01 ＜0.01 t值　P 19.3±4.1 25.9±5.7 4.667 ＜0.01 18.5±3.3 24.7±4.8 2.474 ＜0.05 17.6±2.5 21.5±3.1 2.082 ＜0.05 14.5±2.1 19.9±2.6 3.432 ＜0.01

2.3PLT水平與APACHEⅡ評分的相關性

見圖1。PLT水平與APACHEⅡ評分呈顯著負相關（r=-0.776）。

3　討論

膿毒癥（sepsis）是感染引起的全身炎癥反應綜合征。據(jù)報道，在非心臟科ICU死亡病例約50%合并有膿毒癥。膿毒癥及多臟器功能不全，其疾病的發(fā)展過程與全身反應綜合征和凝血功能異常密切相關，凝血系統(tǒng)的活化和纖溶系統(tǒng)的抑制是膿毒癥的中心病理環(huán)節(jié)，而血小板在凝血功能紊亂發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色，血小板與炎癥介質相互促進，加快膿毒癥發(fā)展。血小板通常在血循環(huán)中處于靜止狀態(tài)，獲取并傳遞維持健康的必要信息，在偶然情況下，才會被動員到血循環(huán)，促進機體止血。膿毒癥發(fā)病過程中，血小板丟失或破壞增加以及激活的血小板進入外周血，黏附血管壁后外周血異常變化，造成血小板計數(shù)的下降。有學者［5］發(fā)現(xiàn)，ICU 41%患者至少有一次血小板計數(shù)小于150×109/L，24%的患者至少有一次小于100× 109/L，血小板減少是ICU患者獨立的危險風向標之一。血小板減少是全身炎癥反應綜合征程度的預測指標。

血小板計數(shù)可用于危重癥患者病情的預測及預后的判斷。血小板下降是ICU獨立風險標志之一，檢測血小板以及相關參數(shù)對評估患者病情具有重要意義［6］。臨床上觀察結果顯示，危重癥患者常存在不同程度的血小板計數(shù)下降。報道顯示，ICU中有超過20%的內科患者以及超過35%的外科患者存在血小板減少的情況［7］。有研究顯示，ICU患者有30%出現(xiàn)血小板下降，而死亡病例下降程度更顯著，生存者中血小板計數(shù)可減少然后逐漸回升，在一周后可恢復至正常生理水平，并且隨著病情恢復，有持續(xù)增長的趨勢；死亡患者血小板計數(shù)較存活者明顯下降，并且隨著病情發(fā)展，血小板上升不明顯，或者上升后又逐漸下降［8-10］。還有學者研究顯示，血小板減少的患者，住ICU的時間更長，死亡率更高［11］。有學者研究顯示，ICU患者血小板減少者死亡率高達38%，而無血小板減少者死亡率為20%，提示血小板減少在一定程度上可用于判斷病情，預測預后。我們研究與既往的研究結果相似，48例患者27例血小板減少，21例正常，血小板減少的患者死亡率44.4%，而正?；颊咚劳雎蕿?.5%。

既往研究顯示，膿毒癥是導致血小板下降的獨立危險因素［12］。膿毒癥患者，血小板生成減少，細菌內毒素、炎癥反應、藥物介導等機制下，產(chǎn)生造血負調控因子，對骨髓產(chǎn)生抑制作用，巨核細胞增生抑制，血小板生成減少；膿毒癥下，細菌、代謝產(chǎn)物可直接促使表達血小板特異性受體，被自身巨噬細胞識別被吞噬，或者通過免疫途徑激活補體，導致免疫反應，破壞血小板；內毒素對血小板有直接損害的作用，并能損害內皮細胞，促使內皮細胞與血小板相互作用，擴大宿主反應，進一步激活血小板，導致血小板聚集粘附，血小板消耗增加，破壞增加；部分膿毒癥患者體內還會出現(xiàn)抗自身血小板抗體，結合血小板膜表面特異性受體，導致血小板破壞；膿毒癥患者出現(xiàn)吞噬菌落刺激因子濃度升高，具有吞噬血細胞的作用，可直接吞噬血小板；膿毒癥發(fā)生及發(fā)展過程中，炎性介質、內毒素可通過多種途徑促進血小板的活化，激活凝血途徑，促使血小板激活、聚集、粘附，局部微血栓形成，甚至導致DIC發(fā)生，增加血小板的消耗；膿毒癥休克患者早期進行液體復蘇，導致血液稀釋，也是導致血小板計數(shù)下降的原因之一［13-15］。血小板作為預測危重患者病情的指標具有比較客觀的優(yōu)點，其生存周期短，消耗較快，在骨髓的貯存量少，機體受到打擊的初期，血小板的減少主要是通過脾臟貯存血小板釋放得到補償，通常在3～4 d后，才會通過骨髓代償增生恢復至生理水平。血小板在膿毒癥早期就會出現(xiàn)變化，可敏感反映病情。危重患者，病情越重，機體對感染、非感染損傷打擊應激反應越強，血小板參與炎癥反應的調節(jié)，因此炎癥反應的強弱與血小板計數(shù)具有密切的關系。危重癥患者可導致血小板減少，而血小板減少也可導致病情加重，兩者互為因果。

APACHEⅡ評分是國內外目前最廣泛最權威的危重患者病情預后的評分方法，預測正確率可達86%，在臨床和科研中用于評價患者的預后。但是評分涉及許多指標，評估比較繁瑣，而血小板檢查方便易行、價廉，能預測血小板減少與膿毒癥的嚴重程度及預后，指導臨床治療及判斷預后。有很大的臨床價值及社會經(jīng)濟效益。在本次研究中，對血小板正常組及異常組患者不同時間點APACHEⅡ評分進行比較，結果顯示，在確診時，血小板減少的患者APACHEⅡ評分顯著高于正常組患者，說明血小板減少患者病情更重，隨著治療時間的延長，患者病情的恢復，APACHEⅡ評分有所下降，但是在確診后3、5、7 d，血小板減少患者的APACHEⅡ評分仍顯著高于正常組。對確診時患者的血小板計數(shù)以及APACHEⅡ評分進行相關性分析，結果顯示兩者有顯著負相關的關系，說明血小板可用于患者病情的評估。

綜上所述，膿毒癥休克患者血小板水平與APACHE評分呈現(xiàn)在負相關的關系，血小板下降患者死亡率更高，可以作為評價患者病情及預后評估的指標。

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Correlation between PLT change with APACHEⅡin sepsis shock

WANG Yuzhen BAI Kui ZHANG Chunmin ZHANG Erhui GAO Haibo YANG Chao
ICU，the First Affiliated Hospital of He'nan University，Kaifeng 475000，China

［Abstract］Objective To discuss correlation between PLT change with APACHEⅡin sepsis shock. Methods Clinical data of 48 cases with sepsis from Mar 2013 to Oct 2015 were respectively analyzed. PLT of patients was detected at diagnosis，and patient's condition was evaluated with APACHEⅡat diagnosis，and 3，5，7 day after diagnosis. Mortality rates of group of normal PLT and group of abnormal PLT，and APACHEⅡscores in different time were compared，and correlation between PLT changes with APACHEⅡin sepsis were analyzed. Results 27 cases were with abnormal PLT，and 21 cases with normal PLT. Two cases in group of normal PLT was dead，and 12 cases in group of abnormal PLT were dead，which showed significant difference（P＜0.05）. APACHEⅡscores of group of abnormal PLT at different time were higher than group of normal PLT（P＜0.05 or P＜0.01）. PLT showed negative correlation with APACHEⅡscore （r=-0.776）. Conclusion PLT shows negative correlation with APACHEⅡscore. Cases with low PLT are with high dead rate，which can be used as a index for evaluation of disease and prognosis.

［Key words］Sepsis；Shock；PLT；APACHEⅡscore

［中圖分類號］R459.7

［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-9701（2016）10-0020-03

［基金項目］河南省醫(yī)學科技攻關計劃項目（201303115）

收稿日期：（2016-01-07）