齊江明，闞世廉，魯毅軍，殷中罡

（1.天津醫(yī)科大學(xué) 研究生院，天津 300070；2.天津醫(yī)院 手外科，天津 300211）

手指末節(jié)離斷傷是手外傷中較常見的損傷，在手指末節(jié)斷指再植手術(shù)中經(jīng)常會遇到手指末節(jié)斷端無血管吻合條件的情況，尤其是手指指尖（末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)）的完全離斷傷，以往對此種損傷采取皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，或犧牲手指長度直接短縮縫合。對我科2013年2月-2014年12月，因各種外傷所致的手指末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)離斷，無血管吻合條件的9例10指，采用腹壁皮下寄養(yǎng)法治療，取得了良好的效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組9例10指，男5例，女4例；年齡18～52歲，平均28歲。其中食指5例5指，中指3例3指，中環(huán)指合并傷1例2指。6例7指為右手，3例3指為左手；其中絞傷3指，銳器切割傷5指，沖軋傷2指。離斷水平均為手指末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)，創(chuàng)面均伴有骨外露。

1.2　手術(shù)方法

Ⅰ期手術(shù)：患指指根麻醉滿意后，患肢及對側(cè)腹部常規(guī)消毒鋪巾，患指離斷遠(yuǎn)近端用0.1%苯扎氯銨溶液沖洗，清創(chuàng)拔甲，遠(yuǎn)近骨折端對位良好，以一枚直徑1.0 mm克氏針貫穿遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定，原位縫合離斷遠(yuǎn)端，5/0肌腱線縫合甲床，使甲床斷緣平整，用刀片刮除離斷末節(jié)掌側(cè)全部表皮層及部分真皮層，以0.1%苯扎氯銨溶液沖洗，濕紗布包裹備用。于對側(cè)腹壁相應(yīng)部位做對應(yīng)的切口，每個切口長1.5～2.0 cm，切開皮膚、皮下組織，皮下分離以能容納患指末節(jié)為準(zhǔn)，將患指納入對側(cè)腹壁下切口中，并于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處與供區(qū)切口皮緣縫合。

Ⅱ期手術(shù)：Ⅰ期手術(shù)后患指腹部寄養(yǎng)3～4周，將患指從對側(cè)皮下取出，取出時見原離斷末節(jié)滲血活躍，縫合供區(qū)切口?；贾溉〕龊笥脽o菌凡士林紗布包扎，外層再用干紗布包扎，視患指的滲出情況每日或隔日換藥，只換干紗布。10 d后拆開凡士林紗布察看創(chuàng)面愈合情況，2周后拍X線片，視末節(jié)骨折愈合情況拔出克氏針。

2　結(jié)果

本組9例10指，8指Ⅱ期術(shù)后4周完全成活，2指部分成活，成活率80%；其中5指Ⅱ期術(shù)后2周愈合，3指3～4周愈合；2指部分成活，指端外形略癟，出現(xiàn)骨外露，Ⅱ期術(shù)后4周時骨外露病例予以殘端修整術(shù)處理，術(shù)后2周愈合良好。本組8例9指獲6個月隨訪，9指末節(jié)成活良好，指甲均完整長出，外形可，其中2指殘端修整術(shù)后末節(jié)較正常指略短，外形無明顯差別。基本情況如表1所示，切割傷的病例無論埋藏時間長短術(shù)后外形、感覺恢復(fù)均較好，沖軋傷及絞傷病例術(shù)后效果欠佳，按中華醫(yī)學(xué)會手外科分會斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[1]：優(yōu)6例，良2例，可1例，優(yōu)良率88.9%。

典型病例：患者 女，27歲，右手中指擠壓傷致末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)完全離斷，離斷遠(yuǎn)端無血運。術(shù)前X線片示：右中指末節(jié)骨折（完全離斷），術(shù)中克氏針固定離斷端，原位縫合離斷遠(yuǎn)端，用刀片刮除斷端末節(jié)掌側(cè)全部表皮層及部分真皮層，將患指末節(jié)寄養(yǎng)于對側(cè)腹壁皮下。術(shù)后6個月患指愈合良好，手指末端外形良好，X線片示：右中指末節(jié)斷端骨折愈合可，部分骨質(zhì)吸收。

圖1　術(shù)前X線

圖2　術(shù)中原位縫合

圖3　寄養(yǎng)腹壁皮下

圖4　術(shù)后6個月背側(cè)外觀

圖5　術(shù)后6個月掌側(cè)外觀

圖6　術(shù)后X線片

表1　本組術(shù)后6個月隨訪結(jié)果

3　討論

3.1　手指末節(jié)離斷傷的治療及本術(shù)式來源

手指末節(jié)離斷在手外傷中十分常見，以切割傷、挫傷、擠壓傷最常見。手指末節(jié)離斷再植也是手外科的一大難題，目前治療方法很多，有犧牲手指長度直接短縮縫合，有血管吻合條件的行手指末節(jié)再植術(shù)，有直接將離斷殘端原位縫合等。2003年王斌等[2]在國內(nèi)首次報道皮下包埋法治療手指末節(jié)離斷傷，王豐慧等[3]用腹部包埋法治療手指末節(jié)離斷傷獲得良好的效果。

Yamano將末節(jié)斷指分為三區(qū)：Ⅰ區(qū)為指動脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓以遠(yuǎn)的區(qū)域；Ⅱ區(qū)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)至指動脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓之間的區(qū)域；Ⅲ區(qū)為中節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)1/3處至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的區(qū)域[4]。由于手指末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)離斷，屬于末節(jié)Ⅰ區(qū)離斷傷，能吻合的血管較少，此類離斷傷行斷指再植術(shù)成活率較低，要求技術(shù)條件較高，且耗費大量人力物力；行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)還要損傷同指或鄰指的正常組織；殘端原位縫合，術(shù)后離斷指體成活率很低；直接短縮縫合術(shù)犧牲手指長度會更可惜。參考王斌等探索的皮下包埋法治療手指末節(jié)離斷傷，用腹部皮下寄養(yǎng)法治療手指末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)完全離斷傷，為手指末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)離斷傷的治療提供了一種有效的手術(shù)方法。

3.2　本術(shù)式的理論依據(jù)

3.3　手術(shù)適應(yīng)證

手指末節(jié)損傷，尤其是末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)完全離斷傷，創(chuàng)緣相對較整齊。由于末節(jié)指背靜脈起于指甲兩旁，經(jīng)甲襞走向背側(cè)，在甲根近側(cè)匯成末端靜脈，口徑為0.5～0.6 mm，且較恒定[7]，在指背中央處跨越遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（圖7）[8]，在甲床中段以遠(yuǎn)可吻合的動脈較細(xì)，背側(cè)無可吻合的靜脈，末節(jié)掌側(cè)靜脈常位于指腹中央，位置較淺，靜脈細(xì)小表淺，壁薄、管腔壓力低等易導(dǎo)致栓塞，適宜吻合的靜脈較少[9]，斷指再植術(shù)會耗費大量時間且由于缺乏靜脈回流易導(dǎo)致術(shù)后末節(jié)成活率較低。由此，手指末節(jié)中段以遠(yuǎn)水平完全離斷傷，尤其是創(chuàng)緣較整齊、離斷指體挫傷或毀損不嚴(yán)重的病例，可考慮采用此術(shù)式修復(fù)。

圖7　手指末節(jié)掌背側(cè)血管走行示意圖

3.4　優(yōu)缺點及注意事項

優(yōu)點：⑴手術(shù)操作簡單，成活后指體感覺功能可部分恢復(fù)，外形較好，患者易于接受，康復(fù)時間相對較短；⑵斷指包埋于腹部皮下，創(chuàng)面感染幾率較??；⑶可適用于多個手指末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)離斷同時包埋，為手指末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)離斷傷的治療提供了一種有效的手術(shù)方法。

Table 4 shows the prevalence of each pathology included in the three categories: Acute disease, chronic diseases and cancers according to age.

缺點：⑴術(shù)后恢復(fù)周期較長，需要兩次手術(shù)，Ⅰ期術(shù)后，體位固定給患者生活帶來不便；⑵由于患指腹壁皮下寄養(yǎng)過程中，離斷指體殘端大部分靠腹壁的血漿－組織液滲透交換，實現(xiàn)營養(yǎng)的供給，Ⅱ期術(shù)后，部分術(shù)前損傷嚴(yán)重手指營養(yǎng)供給不足，很可能造成遠(yuǎn)端指體的失營養(yǎng)性萎縮，最終導(dǎo)致骨外露，甲床營養(yǎng)不良等；⑶該術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證要求比較嚴(yán)格，僅限于離斷指體挫傷或碾傷不嚴(yán)重者，及創(chuàng)緣較整齊的切割傷。

注意事項：Ⅰ期術(shù)后要固定患肢，防止寄養(yǎng)手指從腹壁皮下抽出；Ⅱ期術(shù)后定期換藥，抗感染對癥治療，注意保暖，以防末梢受涼，影響血運。

參考文獻(xiàn)：