劉躍飛，巨積輝，呂文濤，藍波，許華龍，侯瑞興

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

足踝部外傷性皮膚缺損，常伴有肌腱、骨關(guān)節(jié)、內(nèi)固定物外露，具有創(chuàng)傷復(fù)雜、嚴重、易感染、修復(fù)困難等特點，一直是創(chuàng)傷骨科處理的難點。我院自2010年3月-2013年12月共收治5例因外傷導(dǎo)致的足踝部小面積皮膚壞死缺損患者，采用順行脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)取得了滿意療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組5例，男4例，女1例，年齡21～46歲，平均26歲。受傷原因：車禍傷3例，機器割傷1例，墜落傷1例，其中4例伴有骨關(guān)節(jié)損傷，Ⅰ期行內(nèi)固定手術(shù)，傷后2～8周因皮膚壞死行皮瓣修復(fù)。皮瓣切取面積：4.0 cm×6.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。

1.2　手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：術(shù)前Doppler探測脛后動脈穿支，通常在內(nèi)踝上4.0～9.0 cm處，測到1～2個穿支[1]。于創(chuàng)面近端設(shè)計皮瓣，以脛后動脈走行的體表投影為軸線；皮瓣寬度同創(chuàng)面寬度并放大約10%，長度為創(chuàng)面長度的2～3倍，術(shù)中可依據(jù)穿支具體位置再做調(diào)整；距離創(chuàng)面最近的穿支發(fā)出位置即為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。皮瓣于深筋膜淺層切取。

皮瓣切?。菏紫惹虚_皮瓣的后側(cè)緣，切開深筋膜，于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi)找到脛后動脈及其穿支，并依據(jù)穿支位置適當(dāng)調(diào)整皮瓣，于筋膜淺層切取皮瓣。穿支蒂部充分游離，一般可游離2.0～3.0 cm，皮瓣向遠端順行推移覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合。

2　結(jié)果

本組5例皮瓣均順利成活，術(shù)后隨訪3～18個月，平均10個月，皮瓣質(zhì)地柔軟、不臃腫，無色素沉著，外形美觀，足踝部功能未見明顯影響。

典型病例：患者 女，31歲，左踝部被機器切傷傷口未愈2個月入院。入院后給予換藥、抗炎治療5 d，行脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)。術(shù)中皮瓣切取面積為4.0 cm×6.0 cm，供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣順利成活，隨訪5個月，皮瓣外觀自然不臃腫，色澤、質(zhì)地與受區(qū)相似，踝關(guān)節(jié)活動不受限制（圖1-4）。

圖1　術(shù)前創(chuàng)面

圖2　皮瓣設(shè)計

圖3　皮瓣切取

圖4　皮瓣修復(fù)術(shù)后

3　討論

脛后動脈穿支皮瓣有順行轉(zhuǎn)移和逆行轉(zhuǎn)移兩種方法。逆行轉(zhuǎn)移主要適用于足踝部較大且距穿支較遠的創(chuàng)面。本組所采用的順行脛后動脈穿支皮瓣，主要適用于足踝部較小面積皮膚缺損、深部組織外露或創(chuàng)面局部組織血供欠佳、植皮不易成活等情況。順行皮瓣保留了正常的靜脈回流途徑，故術(shù)后不易出現(xiàn)靜脈回流障礙，手術(shù)風(fēng)險較小。術(shù)前常規(guī)行Doppler檢查，創(chuàng)面附近探測到可靠穿支時方可采用。術(shù)中切取皮瓣時應(yīng)先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，探查到皮瓣穿支存在時才可切取皮瓣。如術(shù)中未見可靠穿支則應(yīng)改為小腿后側(cè)筋膜皮瓣等其他術(shù)式。

本術(shù)式的優(yōu)點：⑴皮瓣為順行轉(zhuǎn)移，蒂部不扭轉(zhuǎn)，血供可靠、靜脈回流好，術(shù)后出現(xiàn)血管危象幾率低。⑵皮瓣質(zhì)地好、不臃腫、外形滿意。⑶對供區(qū)損傷小，皮瓣在深筋膜淺層切取，且不損傷供區(qū)主干動脈。缺點：⑴對供區(qū)要求高，創(chuàng)面周圍必須有合適的穿支。⑵皮瓣修復(fù)面積有限，僅適合足踝部較小創(chuàng)面修復(fù)，不能滿足大面積創(chuàng)面修復(fù)的需要。

手術(shù)注意事項：⑴術(shù)前要做好穿支定位，充分準(zhǔn)備。⑵術(shù)中依據(jù)穿支發(fā)出的位置調(diào)整皮瓣設(shè)計。⑶術(shù)中找到皮瓣的穿支后，皮瓣的遠近端在深筋膜淺層切取即可，不需要切取深筋膜，這樣不僅對供區(qū)損傷輕，而且皮瓣外觀不顯臃腫，為避免損傷穿支，穿支血管周圍筋膜組織可以保留。⑶術(shù)中要充分游離穿支蒂部，皮瓣轉(zhuǎn)移有困難時可適當(dāng)向遠近端游離脛后動脈增加皮瓣轉(zhuǎn)移距離。

參考文獻：