王占國

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 骨科，北京 110041）

Ⅲ型脛骨開放性骨折是臨床比較常見的創(chuàng)傷性骨折，多由高能量損傷所致，存在創(chuàng)口面積大、軟組織嚴(yán)重挫傷、粉碎性骨折以及創(chuàng)面重度污染等問題，若治療不當(dāng)極易出現(xiàn)骨髓炎、關(guān)節(jié)腫痛、創(chuàng)面水腫等并發(fā)癥[1,2]。因此，本文以2012年1月-2014年7月我院收治的52例Ⅲ型脛骨開放性骨折患者為研究對象，就VSD的臨床應(yīng)用及療效進行分析，極大地提高了Ⅲ型脛骨開放性骨折的治療效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2012年1月-2014年7月，將我院收治的52例Ⅲ型脛骨開放性骨折患者作為研究對象，經(jīng)患者知情同意后按照治療方法的不同分為實驗組和對照組，每組26例。本組男31例，女21例，年齡16～65歲，平均39.6歲。其中車禍傷21例，墜落傷9例，機械絞軋傷8例，重物砸壓14例。所有患者從受傷至就診時間為0.5～14 h，均屬于Ⅲ型脛骨開放性骨折。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷缺損面積等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2　治療方法

對照組采用清創(chuàng)、外固定支架治療，每日或隔日進行創(chuàng)面換藥一次，換藥時清除壞死組織、膿液以及異物。在治療初期，肉芽組織生長緩慢、水腫、邊界不清，經(jīng)過一段時間的換藥和治療后，新鮮肉芽形成，可實施皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)或肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

實驗組采用VSD治療。對患者進行常規(guī)清創(chuàng)術(shù)，徹底清除失活組織，對于伴骨缺損或骨外露患者，要切除所有的失活或污染嚴(yán)重的碎骨片，盡可能保留大塊碎骨片。及時修復(fù)受損的血管神經(jīng)以及肌腱，盡可能保留軟組織以對外露骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管進行覆蓋。采用VSD技術(shù)治療時，首先裁剪形狀面積合適的VSD敷料，使其充分覆蓋并接觸創(chuàng)面，以便引流；實施固定邊緣縫合，將VSD敷料固定于創(chuàng)面周圍。用生物透膜將VSD敷料、引流管以及創(chuàng)面周圍皮膚粘貼封閉，粘貼范圍應(yīng)超過創(chuàng)面2.0～3.0 cm，并確認其是否存在漏氣情況，確保良好的密封性。連接中心負壓裝置和引流瓶，以18～60 kPa進行持續(xù)負壓吸引，并時刻觀察引流情況，保持暢通。術(shù)后10 d卸除VSD敷料，根據(jù)患者體溫、患肢局部情況、血常規(guī)以及創(chuàng)面肉芽生長情況進行綜合判斷，決定下一步是否進行多次清創(chuàng)及更換VSD敷料持續(xù)吸引。如果肉芽組織情況良好，可行植皮或采用血管肌瓣轉(zhuǎn)移。對于伴骨組織外露發(fā)黑者，要及時適度地切除壞死的骨組織或在外露骨上鉆孔，直至發(fā)現(xiàn)骨組織上出現(xiàn)滲血，再行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)或肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

1.3　觀察指標(biāo)

根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[3]，將評分結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差四級，并計算優(yōu)良率衡量脛骨骨折治療效果?；颊啧钻P(guān)節(jié)無腫脹痛感，行動自如，步態(tài)正常為優(yōu)；患者踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，活動度為正?；顒拥?/4為良；患者踝關(guān)節(jié)疼痛感明顯，活動度為正常的一半，步態(tài)正常為可；患者踝關(guān)節(jié)腫脹，劇烈疼痛，跛行甚至不能行動為差。收集整理患者住院時間、創(chuàng)面閉合時間、骨折愈合時間的相關(guān)資料，以及骨髓炎、關(guān)節(jié)腫痛、創(chuàng)面水腫等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，作為比較實驗組和對照組治療效果的主要指標(biāo)。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS17.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，計量資料的比較采用獨立樣本的t檢驗，優(yōu)良率比較采用χ2檢驗，P＜0.05時，差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)比較兩組患者治療后的恢復(fù)情況。對患者進行隨訪測試，根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)的要求，進行評級，結(jié)果如表1所示，無論是優(yōu)、良等級的人數(shù)還是優(yōu)良率，實驗組都明顯高于對照組，二者對比數(shù)據(jù)差異明顯（χ2=7.9238，P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　兩組患者Mazur踝關(guān)節(jié)功能評估比較（n，%）

比較兩組患者基本治療和恢復(fù)情況。通過對患者隨訪，發(fā)現(xiàn)實驗組住院時間、創(chuàng)面閉合時間及骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），如表2所示，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2　兩組患者治療后指標(biāo)比較(χ±s)

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況。通過對兩組患者進行隨訪，觀察兩組患者骨髓炎、關(guān)節(jié)腫痛及創(chuàng)面水腫三項并發(fā)癥的發(fā)生幾率，實驗組明顯低于對照組（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)如表3所示，兩組比較差異明顯具，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

3　討論

Ⅲ型脛骨開放性骨折由于皮膚軟組織缺損嚴(yán)重，骨骼及軟組織暴露，能否及時成功的清理和修復(fù)創(chuàng)面，成為防治局部感染，促進骨折愈合的關(guān)鍵。Ⅲ型脛骨開放性骨折創(chuàng)面的血運情況直接影響創(chuàng)面的愈合，應(yīng)用VSD治療Ⅲ型脛骨開放性骨折可有效覆蓋創(chuàng)面，在持續(xù)負壓的作用下，增加了創(chuàng)面血流，改善了創(chuàng)面的局部微循環(huán)。隨著創(chuàng)面血運情況的改善，能夠?qū)⑿迯?fù)創(chuàng)面所需要的營養(yǎng)物質(zhì)輸送至創(chuàng)面，而代謝產(chǎn)物也利用血液進行交換和運輸，極大地促進了修復(fù)細胞的增殖，修復(fù)功能不斷增強，縮短了創(chuàng)面愈合的時間[4，5]。組織的水腫不利于細胞間的物質(zhì)交換，影響了血液微循環(huán)，導(dǎo)致創(chuàng)面缺血缺氧，而在持續(xù)負壓狀態(tài)下，能夠有效改善創(chuàng)面及周圍的微循環(huán)，水腫狀態(tài)減輕[6]，有利于緩解創(chuàng)面水腫并發(fā)癥的發(fā)生。VSD通過全面覆蓋，將點狀吸引變?yōu)槊鏍钗?，從而能夠持續(xù)引流創(chuàng)面滲出、壞死組織及細菌，減少了壞死組織釋放各種阻礙創(chuàng)面愈合的酶類[7]，保持了創(chuàng)面的清潔，同時在負壓狀態(tài)下，抑制了細菌產(chǎn)生，有利于創(chuàng)面恢復(fù)。使用生物透膜可以有效地隔離創(chuàng)面周圍細菌，保持創(chuàng)面清潔，加速血管再生、刺激肉芽組織形成及加速壞死組織、纖維蛋白的降解，減輕疼痛所致的血管痙攣，能夠預(yù)防創(chuàng)面感染，加速創(chuàng)面愈合。

在應(yīng)用VSD治療Ⅲ型脛骨開放性骨折過程中，要注意以下四個方面。一是要注意手術(shù)適應(yīng)證，具備顯著適應(yīng)證的患者可及早選擇VSD治療，提高治愈率，減輕患者負擔(dān)[8]。二是對于脛骨裸露在外的骨面處理，盡量在骨面打孔，可以為肉芽組織的生長提供較好的血運條件，促進創(chuàng)面恢復(fù)和愈合。三是要根據(jù)患者及骨折情況選擇合適的負壓值，例如當(dāng)Ⅲ型脛骨開放性骨折吻合血管后，將軟組織覆蓋在血管后，為了防止血管破裂或受壓，就要選擇較小的負壓值。一般負壓控制在18～60 kPa，并對管道進行仔細觀察，防止出現(xiàn)倒流、阻塞和脫落等情況[9]。同時要加強治療期間的臨床護理，加強飲食、體位護理，檢查引流狀況，保障管道暢通，通過有效的臨床護理，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。四是對于創(chuàng)面嚴(yán)重者，要根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)等情況進行綜合判斷，決定下一步治療方案，如果肉芽組織生長情況不佳，應(yīng)再行清創(chuàng)，繼續(xù)負壓吸引，直至肉芽組織生長良好后再行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)或肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[10]。

Ⅲ型脛骨開放性骨折多為高能量損失，皮膚軟組織缺損極難愈合，VSD技術(shù)通過封閉創(chuàng)面、改善創(chuàng)面血液微循環(huán)，有效清除創(chuàng)面壞死組織和細菌，刺激肉芽組織生長，促進骨折愈合，縮短了患者的創(chuàng)面閉合時間、骨折愈合時間及住院時間，降低了骨髓炎、創(chuàng)面水腫、關(guān)節(jié)腫痛等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，值得臨床推廣應(yīng)用。