黃雄杰，劉昌雄，劉鳴江，黃新鋒，宋劍剛，周淑平

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 創(chuàng)傷修復(fù)骨病科，湖南 衡陽(yáng) 421002）

穿支皮瓣實(shí)現(xiàn)了皮瓣由“粗制”向“精制”的轉(zhuǎn)變，被譽(yù)為“皮瓣外科微創(chuàng)化”的標(biāo)志，代表了皮瓣外科的最新發(fā)展[1]。我院自2008年3月應(yīng)用胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小兒足踝皮膚軟組織缺損11例，取得了良好療效。該術(shù)式克服了小兒傳統(tǒng)背闊肌皮瓣修復(fù)足踝皮膚臃腫影響外觀及穿鞋的缺點(diǎn)，保留了胸背神經(jīng)和背闊肌，最大限度保存背闊肌的功能[2-4]，擴(kuò)大了胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床適用范圍。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡6～13歲，平均8.3歲。受傷原因：摩托車(chē)后輪絞傷足跟致皮膚缺損并跟腱外露6例；車(chē)禍傷導(dǎo)致內(nèi)或外踝皮膚缺損4例，其中1例并脛前肌腱缺損致足外翻畸形；足背燒傷瘢痕攣縮致踝關(guān)節(jié)背伸畸形并潰瘍1例。創(chuàng)面面積：5.0cm×12.0 cm～7.0 cm×18.0 cm。皮瓣切取面積：6.0cm×13.0 cm～8.0 cm×19.0 cm。

1.2　手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：彩色多普勒探測(cè)儀測(cè)出胸背動(dòng)脈主干及發(fā)出內(nèi)外分支血管的走行，標(biāo)記背闊肌前緣。將患者置于90°側(cè)臥位，對(duì)側(cè)腋窩置軟枕防止神經(jīng)、血管受壓，傷肢外展支架固定以利于皮瓣解剖。

受區(qū)準(zhǔn)備：徹底切除創(chuàng)面內(nèi)壞死、變性及炎性肉芽組織，保留健康的肌腱組織，保護(hù)好創(chuàng)面內(nèi)神經(jīng)、血管；用3%雙氧水、0.05%氯已定及鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面；分離受區(qū)血管待用；創(chuàng)面徹底止血后生理鹽水紗布濕敷。

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)中劃線標(biāo)記背闊肌前緣，然后在內(nèi)側(cè)約1.0cm處作一條平行線，此線作為皮瓣設(shè)計(jì)軸線，皮瓣的長(zhǎng)軸與胸背動(dòng)脈外側(cè)支走行方向一致，皮瓣近端距腋后壁3.0～4.0 cm為宜；胸背動(dòng)脈穿支皮瓣面積比創(chuàng)面放大20%；供區(qū)直接縫合為宜（小兒穿支血管較?。?。

皮瓣切?。呵虚_(kāi)皮瓣前緣，分離時(shí)注意觀察背闊肌前緣的穿支血管，若存在予以保護(hù)；然后在背闊肌下分離，明確胸背動(dòng)脈內(nèi)、外側(cè)支的走行方向和位置；其后從背闊肌的前緣開(kāi)始在背闊肌表面和皮下之間分離尋找穿支血管，根據(jù)穿支血管位置調(diào)整皮瓣的位置。循穿支追蹤解剖至胸背動(dòng)脈外側(cè)支主干。肌內(nèi)解剖血管時(shí)不切斷或盡量少切斷肌肉，在顯微鏡下分離胸背動(dòng)脈與胸背神經(jīng)，皮瓣穿支較多情況下可在顯微鏡下行皮瓣修薄，皮瓣游離過(guò)程中保護(hù)好胸背神經(jīng)和背闊肌。穿支皮瓣完全離斷血管蒂之前，應(yīng)升高血壓或溫鹽水紗布濕敷皮瓣，待痙攣小血管解痙后徹底止血，觀察皮瓣邊緣滲血。

血管吻合：在顯微鏡下將胸背動(dòng)脈與脛后脛前動(dòng)脈做端側(cè)吻合，伴行靜脈與脛后或脛前動(dòng)脈伴行靜脈做端端吻合。

2　結(jié)果

本組隨訪截止至2014年12月，術(shù)后11例來(lái)醫(yī)院復(fù)診3～6個(gè)月，6個(gè)月后行電話隨訪，平均隨訪8.5個(gè)月。皮瓣全部順利成活，無(wú)邊緣壞死。1例皮瓣臃腫行皮瓣修薄手術(shù)，10例皮瓣稍臃腫不影響行走和穿鞋；質(zhì)地柔軟、有彈性、無(wú)色素沉著、無(wú)凍傷、負(fù)重區(qū)無(wú)潰瘍及疼痛；供區(qū)留有2.0～3.0 cm寬?cǎi)：郏?例行引體向上檢查提示背闊肌功能正常。

典型病例：患者 男，5歲，摩托車(chē)后輪絞傷右足跟致皮膚軟組織撕脫并跟腱外露住院治療。急診行清創(chuàng)縫合，術(shù)后出現(xiàn)足跟皮膚軟組織壞死，跟腱部分外露。Ⅱ期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損，術(shù)中保護(hù)好胸背神經(jīng)和背闊肌，皮瓣游離后胸背動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈做端側(cè)吻合，靜脈與脛后動(dòng)脈伴行靜脈端端吻合。皮瓣供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，創(chuàng)口順利愈合無(wú)感染。術(shù)后隨訪12個(gè)月，皮瓣外形滿意，不影響穿鞋，背闊肌功能保存完整（圖1-4）。

圖1　軟組織缺損創(chuàng)面

圖2　胸背皮瓣切取

圖3　術(shù)后14 d

圖4　術(shù)后12個(gè)月

3　討論

3.1　小兒胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床意義

傳統(tǒng)背闊肌皮瓣將胸背神經(jīng)與血管束一起離斷，即使保留背闊肌組織量較大，但由于失神經(jīng)支配，供區(qū)保留的背闊肌多已喪失了功能。Paolini G等[5]對(duì)2005-2009年背闊肌皮瓣再造乳房病例進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪23個(gè)月評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)及上肢功能，發(fā)現(xiàn)接近35%患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙。因此，皮瓣的成活作為唯一標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，保護(hù)供區(qū)免受破壞，具有同等重要的意義。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也先后通過(guò)解剖和臨床報(bào)道胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的可行性。楊學(xué)超等[6]解剖實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣手術(shù)過(guò)程中可不損傷胸背神經(jīng)，或切取皮瓣時(shí)僅切斷胸背神經(jīng)的內(nèi)或外側(cè)支的一支，最大限度地保留背闊肌的功能。這符合皮瓣供區(qū)選擇和切取的基本原則。我院謝松林等報(bào)道游離23例胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損，其中分葉皮瓣1例，嵌合皮瓣4例，術(shù)后隨訪皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀良好，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。唐舉玉[7]教授指出穿支皮瓣只切取皮膚和淺筋膜層皮下組織，保留肌肉和深筋膜的完整，皮瓣供區(qū)直接縫合，穿支皮瓣才真正融合了“微創(chuàng)與美學(xué)”理念，給皮瓣外科指明最新發(fā)展方向。

3.2　小兒胸背動(dòng)脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)和游離存在問(wèn)題

1995年Angrigiani等[8]通過(guò)乳膠灌注解剖40例新鮮尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)胸背動(dòng)脈的外側(cè)支發(fā)出2～3支穿支，并首次將胸背動(dòng)脈穿支皮瓣應(yīng)用于臨床。該皮瓣已被大部分學(xué)者認(rèn)可，但目前仍缺乏小兒胸背動(dòng)脈穿支血管的解剖學(xué)研究，臨床病例報(bào)道也較少。雖然國(guó)內(nèi)外研究穿支血管的診斷學(xué)技術(shù)有數(shù)字減影血管造影、CT、MRI等影像技術(shù)，血管顯影清楚、精準(zhǔn)性高，但有一定的創(chuàng)傷，且不易普及。大多學(xué)者仍認(rèn)為超聲檢查是切實(shí)可行的方法，它能明確穿支的具體位置、走行等指標(biāo)，顯著降低手術(shù)的盲目性，為胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的術(shù)前優(yōu)化設(shè)計(jì)和術(shù)中精確切取提供了可靠的解剖學(xué)依據(jù)和血供依據(jù)。2014年沈美華等[9]報(bào)道高頻超聲只能對(duì)大于1.0 mm的主干穿支血管顯示清晰，且定位較準(zhǔn)確；而小于1.0 mm的穿支血管顯示不清。因此高頻超聲儀在小兒穿支皮瓣中應(yīng)用受到一定的局限。同時(shí)小兒胸背動(dòng)脈主干及穿支血管細(xì)小，且主干血管與胸背神經(jīng)走行緊密，在游離過(guò)程中往往需要借助顯微鏡進(jìn)行分離，避免損傷神經(jīng)和穿支血管，這也需要術(shù)者有很好耐心和顯微技術(shù)。另外研究者通過(guò)不同方法想證實(shí)穿支血管可提供多大面積皮瓣的血供，但研究結(jié)果不統(tǒng)一，這可能與研究方法、穿支口徑等有關(guān)[8，10-12]，對(duì)小兒胸背動(dòng)脈的穿支血管提供多大面積皮瓣血供缺乏基礎(chǔ)和臨床研究。供區(qū)血管的選擇和吻合方法應(yīng)考慮到小兒肢體發(fā)育等問(wèn)題。

3.3　小兒胸背動(dòng)脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)和游離技巧

術(shù)前高頻超聲明確小兒胸背動(dòng)脈主干血管走行和背闊肌前緣，術(shù)中劃線標(biāo)記背闊肌前緣，然后在內(nèi)側(cè)1 cm處作一條平行線，此線可認(rèn)為是胸背動(dòng)脈的體表投影，這樣可顯著降低手術(shù)的盲目性，為胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的術(shù)前優(yōu)化設(shè)計(jì)和術(shù)中精確切取提供了可靠的解剖學(xué)依據(jù)和血供依據(jù)。皮瓣近端距腋后壁3.0～4.0 cm為宜，避免損傷胸背動(dòng)脈外側(cè)支發(fā)出的口徑較粗大的第一支穿支血管，該支血管為皮瓣主要供血途徑[13]，當(dāng)然切取皮瓣面積較小，供區(qū)要求血管蒂長(zhǎng)的情況，可適當(dāng)將皮瓣設(shè)計(jì)于偏遠(yuǎn)端來(lái)獲得更長(zhǎng)的血管蒂。切開(kāi)皮瓣一側(cè)時(shí)保留所有的穿支血管，切不可盲目切斷，于背闊肌前緣明確胸背動(dòng)脈內(nèi)外側(cè)支的走行。小兒穿支血管均小于0.5 mm，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械容易損傷血管，在血管進(jìn)入肌肉后常采用顯微器械分離，有時(shí)血管神經(jīng)走行緊密，肉眼比較難分辨時(shí)，常在顯微鏡的幫助下完成血管與神經(jīng)的分離。本組術(shù)中有2例胸背神經(jīng)外側(cè)支從兩個(gè)穿支血管穿過(guò)，術(shù)中切斷外側(cè)支神經(jīng)，穿支皮瓣游離斷蒂后在顯微鏡下將損傷的神經(jīng)接合，術(shù)后半年背闊肌功能恢復(fù)良好。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例胸背動(dòng)脈內(nèi)外側(cè)支發(fā)出穿支血管細(xì)小，往內(nèi)側(cè)繼續(xù)游離發(fā)現(xiàn)旋肩胛動(dòng)脈在三邊間隙發(fā)出較大的穿支血管。因此，在外側(cè)支未發(fā)現(xiàn)較粗穿支時(shí)，不要立即改行背闊肌皮瓣，可切開(kāi)內(nèi)側(cè)察看是否有內(nèi)側(cè)支或旋肩胛動(dòng)脈發(fā)出較粗的穿支血管可供選擇?？紤]到小兒肢體發(fā)育，我們供區(qū)選擇脛前、后血管與皮瓣血管吻合，動(dòng)脈做端側(cè)吻合不影響遠(yuǎn)端供血，靜脈端端吻合。術(shù)后平均隨訪8.5個(gè)月，末梢皮溫和健側(cè)比較無(wú)差別，末梢無(wú)潰瘍，行多普勒超聲儀檢查顯示吻合口通暢。