孫晉亮，孫建輝，柯海燕，楊曉宇，張　勝

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院(江蘇常州 213000)，E-mail：1659113395@qq.com

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比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛用于急性心肌梗死急診PCI的療效和安全性研究

孫晉亮，孫建輝，柯海燕，楊曉宇，張勝

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院(江蘇常州 213000)，E-mail：1659113395@qq.com

摘要：目的觀察比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛應(yīng)用于急性心肌梗死(STEMI)急診PCI的療效和安全性。方法選擇本院確診的STEMI并擬行急診PCI的病人111例，男70 例，女41例，年齡28歲～86歲，隨機(jī)分為兩組，比伐盧定組42例，肝素組69例。比伐盧定組病人給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服。肝素組病人給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服。兩組術(shù)中分別使用常規(guī)劑量比伐盧定或肝素作為抗凝劑，兩組病人術(shù)中均常規(guī)冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg，后繼續(xù)以替羅非班0.75 μg/(kg·min)持續(xù)泵入36 h；術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林每日100 mg及伊諾肝素100 U/kg，每日兩次皮下注射，共7 d。肝素組加用氯吡格雷每日75 mg，比伐盧定組加用替格瑞洛90 mg，每日兩次。觀察兩組術(shù)后冠脈罪犯血管血流等級(jí)及治療30 d內(nèi)的心血管事件和出血發(fā)生率。結(jié)果比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛用于急性心肌梗死急診PCI，術(shù)后冠脈罪犯血管血流TIMI3級(jí)血流發(fā)生率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療30 d內(nèi)心血管事件發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出血風(fēng)險(xiǎn)增加無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛應(yīng)用于急診PCI療效優(yōu)于肝素聯(lián)合替羅非班及氯吡格雷，且有相似的安全性。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；比伐盧定；替羅非班；替格瑞洛；心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂形成急性血栓，導(dǎo)致狹窄動(dòng)脈的完全閉塞，從而導(dǎo)致由該冠狀動(dòng)脈所支配的心肌細(xì)胞缺血、壞死。研究表明急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性心肌梗死(AMI)最有效的方法，其能明顯縮小心肌梗死面積，挽救左室功能，降低病死率，改善病人預(yù)后[1-2]。臨床上使用蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班加肝素在急診PCI治療中取得了很好的療效[3]，且應(yīng)用廣泛。本研究旨在觀察國(guó)產(chǎn)注射用比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛在急性STEMI病人急診PCI術(shù)中應(yīng)用的療效及安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月—2015年2月收住本院確診的STEMI并擬行急診PCI病人111例，男70 例，女41例，年齡28歲～86歲，隨機(jī)分為兩組，比伐盧定組42例，肝素組69例。所有入組病例均由本院倫理委員會(huì)與病人簽署知情同意書。

1.2治療方法比伐盧定組病人給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服。肝素組病人給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服。比伐盧定組術(shù)前先給予比伐盧定(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)0.75 mg/kg負(fù)荷劑量靜脈注射，再繼續(xù)以1.75 mg/(kg·h)靜脈泵入，直至手術(shù)結(jié)束并減量為0.2 mg/(kg·h)靜脈泵入至1支用完，比伐盧定停用1 h后予依諾肝素100 U/kg，每日兩次皮下注射，共用7 d；肝素組術(shù)前給予肝素100 U/kg靜脈注射，術(shù)后4 h起予依諾肝素100 U/kg，每日兩次皮下注射，共用7 d； 所有手術(shù)均在1 h內(nèi)完成。兩組病人常規(guī)冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg，并繼續(xù)以替羅非班0.75 mg/(kg·h)持續(xù)泵入36 h，術(shù)中均對(duì)高血栓負(fù)荷病人進(jìn)行血栓抽吸術(shù)，并均對(duì)罪犯血管植入雷帕霉素洗脫支架。術(shù)后均常規(guī)使用阿司匹林100 mg/d，肝素組加用氯吡格雷75 mg/d；比伐盧定組加用替格瑞洛90 mg，每日兩次。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：罪犯血管血流TIMI3級(jí)，支架內(nèi)殘余狹窄<20%。

血流情況等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：無灌流，閉塞部位及遠(yuǎn)端無前向血流(造影劑)充盈；1級(jí)：微灌流，造影劑通過閉塞處，但在任一時(shí)刻均無造影劑通過閉塞段血管遠(yuǎn)端的前向血流；2級(jí)：部分灌流，造影劑通過閉塞段且到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但充盈速度明顯慢于正常血管；3級(jí)：全灌流，前向血流快速而完全地充盈遠(yuǎn)端血管。

1.3觀察指標(biāo)比較術(shù)中兩組血流等級(jí)差異及治療后30 d內(nèi)兩組心臟事件的發(fā)生情況[包括死亡、再發(fā)心絞痛、再發(fā)Q波性心肌梗死(支架內(nèi)血栓)例數(shù)]及兩組發(fā)生有意義出血(如消化道大出血、腦出血及其他部位較大量需緊急處理的出血)及胸悶(排除心力衰竭)等不良反應(yīng)的例數(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組病人臨床資料比較兩組病人年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 詳見表1。

表1　兩組病人臨床資料(±s)

2.2術(shù)后冠脈罪犯血管血流等級(jí)比伐盧定組術(shù)后血流等級(jí)TIMI0級(jí)～2級(jí)與肝素組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TIMI3級(jí)與肝素組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3治療30 d內(nèi)心臟事件及出血發(fā)生情況比較治療30 d發(fā)生再發(fā)心絞痛、再發(fā)Q 波性心肌梗死(支架內(nèi)血栓)、死亡例數(shù)與肝素組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出血與肝素組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表2　兩組術(shù)后冠脈罪犯血管血流等級(jí)　例(%)

表3　兩組病人治療30 d內(nèi)心臟事件及出血發(fā)生情況 　例(%)

3討論

急診介入治療是急性心肌梗死最有效的治療方法，而術(shù)中抗凝是必不可少[1-2]。比伐盧定是用于PCI術(shù)中的一種抗凝藥物，主要通過直接抑制凝血酶而發(fā)揮抗凝效果。近年來國(guó)內(nèi)外針對(duì)比伐盧定的抗凝作用先后完成一系列臨床試驗(yàn)，如HORIZONS、 REPLACE-2、ACUITY、PROTECT-TIMI-30 等，證明該藥可安全有效地用于經(jīng)皮冠脈介入治療，不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死溶栓輔助治療，外周血管介入治療、心肺移植手術(shù)及腎功能不全病人抗栓治療[4-8]。孫婧等[9]研究表明國(guó)產(chǎn)比伐盧定用于急性ST 段抬高型心肌梗死病人急診介入治療術(shù)中療效與肝素類似，但出血事件低于肝素。李軍等[10]研究亦表明比伐盧定與替羅非班合用肝素在急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的療效相當(dāng)，但出血事件明顯減少。早期使用比伐盧定作為STMEI病人急診PCI術(shù)中抗凝藥物時(shí)出現(xiàn)數(shù)例支架內(nèi)急性血栓形成，且EUROMAX研究發(fā)現(xiàn)比伐盧定用于急性ST段抬高性心肌梗死介入治療中，支架內(nèi)血栓形成事件明顯高于肝素聯(lián)合Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗凝治療組[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)比伐盧定聯(lián)合替羅非班和替格瑞洛用于STEMI急診PCI術(shù)中，與肝素聯(lián)合替羅非班和氯吡格雷對(duì)照組相比，術(shù)后TIMI3級(jí)血流出現(xiàn)率明顯提高，30 d心血管事件發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而其出血及支架內(nèi)血栓發(fā)生率并未增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其作用機(jī)制可能為比伐盧定為凝血酶Ⅲ直接抑制劑，其結(jié)合凝血酶Ⅲ快速，因此可較快起效，對(duì)于改善術(shù)中TIMI血流有積極作用，同時(shí)其半衰期短，與凝血酶Ⅲ結(jié)合為可逆性，且不干擾血小板，故其出血風(fēng)險(xiǎn)降低。但比伐盧定對(duì)血小板無抑制作用，支架內(nèi)血栓形成起始因素為血小板聚集，故既往研究發(fā)現(xiàn)使用比伐盧定后，支架內(nèi)血栓形成較肝素聯(lián)合替羅非班明顯增加。本研究聯(lián)合應(yīng)用替羅非班及替格瑞洛后，因替格瑞洛和替羅非班能快速抑制血小板聚集，彌補(bǔ)比伐盧定之不足，因此能夠有效降低支架內(nèi)血栓形成，并增加其抗凝療效。但聯(lián)用替羅非班及替格瑞洛有可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)從而抵消其降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。但研究中未發(fā)現(xiàn)比伐盧定聯(lián)合替羅非班及替格瑞洛增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此本研究認(rèn)為比伐盧定聯(lián)合替羅非班及替格瑞洛用于急診PCI術(shù)中，其療效優(yōu)于肝素聯(lián)合替羅非班及氯吡格雷，且二者具有相似的安全性。

但由于研究為單中心、小樣本研究，且觀察時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯薛妮)

中圖分類號(hào)：R542.2R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．037

文章編號(hào)：1672-1349(2016)08-0904-03

(收稿日期：2015-07-20)