張國(guó)棟，肖　飛，呂　昕

陜西省寶雞市中醫(yī)院(陜西寶雞 721000)

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急性缺血性腦卒中后吞咽功能障礙發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的分析

張國(guó)棟，肖飛，呂昕

陜西省寶雞市中醫(yī)院(陜西寶雞 721000)

摘要：目的探討急性缺血性腦卒中病人吞咽困難的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。 方法選擇2013年12月—2014年10月入住我院神經(jīng)內(nèi)一科的急性缺血性腦卒中病人242例，對(duì)入選病人人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、個(gè)人史等相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)缺血性腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。所有入組病人按年齡分為<50歲組，50歲～59歲組，60歲～69歲組，70歲～79歲組，≥80歲組，統(tǒng)計(jì)其卒中后吞咽障礙發(fā)生率。 結(jié)果在242例急性缺血性腦卒中病人中，發(fā)病3 d以內(nèi)和第14天發(fā)生吞咽功能障礙的幾率分別為42.9%和8.9%；高血壓，糖尿病組卒中后發(fā)生吞咽功能障礙的患病率分別為58.3%、28.1%，高于對(duì)照組。右側(cè)大腦半球卒中吞咽障礙發(fā)生率31.8%。左側(cè)大腦半球卒中吞咽障礙發(fā)生率14.3%。腦干卒中吞咽功能障礙發(fā)生率75%。隨著年齡增長(zhǎng)，其卒中后吞咽障礙發(fā)生率分別為17%、24%、58%、62%、100%。 結(jié)論糖尿病、高血壓病病人卒中后吞咽障礙發(fā)生率明顯增高。不同部位病灶(雙側(cè)底節(jié)區(qū)，腦干)和大面積腦卒中更易發(fā)生吞咽功能障礙。吞咽功能障礙的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而升高。

關(guān)鍵詞：急性缺血性腦卒中；吞咽功能障礙；洼田飲水試驗(yàn)；危險(xiǎn)因素；糖尿病

缺血性腦卒中的發(fā)病率逐年增高，卒中后吞咽功能障礙是臨床上常見的癥狀之一，它可造成病人心理障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎以及窒息等癥狀，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響病人愈后[1]。卒中后吞咽功能障礙發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素日益受到臨床關(guān)注。本研究擬從臨床角度對(duì)缺血性腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，從而在早期對(duì)卒中后吞咽功能障礙進(jìn)行篩查和評(píng)估，積極有效地預(yù)防卒中后吞咽功能障礙所引發(fā)的并發(fā)癥。探討發(fā)病機(jī)制。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年12月—2014年10月入住我院神經(jīng)內(nèi)一科的急性缺血性腦卒中病人242例，男130例，女112例，年齡45歲～85歲。既往有糖尿病52例，高血壓病107例；雙側(cè)大腦半球梗死158例，腦干梗死30例，右側(cè)大腦半球梗死22例，左側(cè)大腦半球梗死32例。腔隙性腦梗死139例，腦梗死89例，大面積腦梗死14例。所有病例均有急性腦卒中的臨床癥狀和體征，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，符合1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦血管病及短暫性腦缺血發(fā)作病人。②認(rèn)知功能障礙或感覺性失語不能配合檢查者。③其他系統(tǒng)性神經(jīng)疾病所致的吞咽功障礙者。④此次發(fā)病前已存在吞咽困難，飲水嗆咳癥狀者。⑤病情危重的腦卒中病人。⑥重要臟器功能衰竭者。

1.2方法

1.2.1吞咽功能評(píng)定所有病人均在入院3 d內(nèi)和發(fā)病第14 d進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[3]。病人采取舒適坐位，飲30 mL溫水，觀察全部飲水完成的時(shí)間及過程。觀察：①一飲而盡，無嗆咳。②分兩次以上喝完，無嗆咳。③一飲而盡，有嗆咳。④兩次以上喝完，有嗆咳。⑤嗆咳多次，不能將水喝完。

判斷標(biāo)準(zhǔn)，正常： ①且用時(shí)<5 s；可疑： ①但用時(shí)>5 s、②；異常：③④⑤，所有病人的吞咽功能評(píng)估均由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生分別完成。

1.2.2其他評(píng)定入選對(duì)象均在住院后接受頭顱CT或MRI檢查，觀察病變部位和病灶大小。缺血病灶直徑≥40 mm為大面積腦梗死，15 mm<病灶直徑<40 mm為腦梗死，直徑0.2 mm～15 mm者為腔隙性腦梗死。將242例入選病例分為吞咽功能障礙組107例和無吞咽功能障礙組135例。

2結(jié)果

2.1洼田飲水試驗(yàn)242例急性缺血性腦卒中病人，在發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，107例有吞咽功能障礙，吞咽功能障礙發(fā)生率為44.2%。發(fā)病第14天仍有30例存在吞咽功能障礙，發(fā)生率為12.3%；77例(31.8%)病人在發(fā)病后14 d內(nèi)恢復(fù)。

2.2與年齡的關(guān)系本組急性缺血性腦卒中病人中，50歲以下組吞咽障礙功能發(fā)生率為17.1%，50歲～59歲組為23.9%，60歲～69歲組為61.6%，70歲～79歲組為62.2%，≥80歲組為100%。詳見表1。

表1　吞咽功能障礙發(fā)生率與年齡關(guān)系　例(%)

2.3與性別的關(guān)系本研究242例急性缺血性腦卒中病人男130例，女112例。發(fā)生吞咽功能障礙107例(44.2%)。男61例(46.9%)，女46例(41.1%)發(fā)生吞咽功能障礙。顯示性別與吞咽功能障礙無明顯相關(guān)性(χ2=0.84，P>0.05)。詳見表2。

2.4與糖尿病高血壓的關(guān)系本組242例急性缺血性腦卒中病人中，既往有高血壓病107例(47.8%)。吞咽功能障礙組，56例(52.3%)既往患高血壓?。粺o吞咽功能障礙組，51例(37.8%)既往患高血壓病。吞咽功能障礙組，32例(30.0%)既往患糖尿?。粺o吞咽功能障礙組，既往患糖尿病僅有20例(14.8%)。結(jié)果顯示高血壓病、糖尿病在吞咽功能能障礙組中所占比例明顯高于無吞咽功能障礙組。詳見表2。

表2　吞咽困難發(fā)生與年齡、糖尿病、高血壓的關(guān)系

2.5與病灶部位、病灶大小關(guān)系 158例病灶位于雙側(cè)大腦半球，吞咽障礙發(fā)生率為48.1%。右側(cè)大腦半球病灶22例，發(fā)生吞咽功能障礙8例(36.4%)。左側(cè)大腦半球病灶32例，發(fā)生吞咽功能障礙3例(9.4%)。腦干病灶30例，發(fā)生吞咽功能障礙20例(66.7%)。腔隙性腦梗死139例，發(fā)生吞咽功能障礙54例(38.8%)。腦梗死89例，發(fā)生吞咽功能障礙42例(47.2%)。大面積腦梗死14例，發(fā)生吞咽功能障礙11例(78.6%)。大面積腦梗死、腦干梗死、雙側(cè)腦梗死易發(fā)生吞咽困難，右側(cè)梗死較左側(cè)梗死易發(fā)生吞咽困難。詳見表3。

表3　吞咽困難發(fā)生與病灶部位、大小的關(guān)系

3討論

3.1吞咽功能障礙發(fā)生率及吞咽神經(jīng)功能可塑性 吞咽功能障礙是急性缺血性腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為22%～65%[4]。本研究顯示急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為44.2%，與國(guó)外報(bào)道一致。導(dǎo)致吞咽功能障礙的機(jī)制目前尚不十分清楚。一般認(rèn)為與雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損導(dǎo)致的假性球麻痹，以及與腦干相關(guān)核團(tuán)受損導(dǎo)致的真性球麻痹有關(guān)。有報(bào)導(dǎo)急性腦卒中后病人有28%～71%出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙。且多數(shù)為一過性，43%～86%可在發(fā)病后2周～4周內(nèi)逐漸恢復(fù)[5]。本研究采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)242例連續(xù)收治的急性缺血性腦卒中病人在發(fā)病3 d內(nèi)及發(fā)病第14天進(jìn)行檢查，吞咽功能障礙的發(fā)生率分別為44.2%和12.3%，絕大部分病人卒中后吞咽功能可自行恢復(fù)。表明卒中后吞咽功能存在神經(jīng)可塑性[5]。

3.2吞咽功能障礙與病灶部位及大小的關(guān)系過去普遍認(rèn)為，單側(cè)大腦半球卒中病人不會(huì)引起吞咽困難，但近年來研究顯示，單側(cè)大腦卒中病人也會(huì)出現(xiàn)吞咽困難。其發(fā)病機(jī)制可能為，吞咽結(jié)構(gòu)相關(guān)的皮質(zhì)存在單側(cè)化傾向有關(guān)[6]，以及腦卒中后與吞咽器官相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)受累，如皮質(zhì)或腦干的吞咽中樞，皮層下白質(zhì)內(nèi)與吞咽支配相關(guān)的傳導(dǎo)纖維束，調(diào)節(jié)吞咽動(dòng)作的基底，與內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)有關(guān)的島葉，腦干內(nèi)參與吞咽的神經(jīng)核團(tuán)等結(jié)構(gòu)損傷。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，約40%的單側(cè)半球卒中病人也可出現(xiàn)吞咽功能障礙。右側(cè)大腦半球卒中導(dǎo)致吞咽障較常見[7]。本研究顯示，雙側(cè)大腦半球病灶158例，76例(48.1%)發(fā)生吞咽功能障礙。54例單側(cè)半球卒中病人，11例(20.4%)出現(xiàn)吞咽障礙，其中右側(cè)半球卒中8例(36.4%)發(fā)生吞咽障礙，左側(cè)半球卒中3例(9.4%)發(fā)生吞咽功能障礙，可見吞咽障礙在單側(cè)半球卒中也普遍存在，且右側(cè)半球卒中更易發(fā)生吞咽功能障礙。本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。本研究中在14例大面積腦梗死中，11例(78.6%)發(fā)生吞咽功能障礙；腦梗死89例，42例(47.2%)出現(xiàn)吞咽功能障礙；139例腔隙性腦梗死中，54例(38.8%)發(fā)生吞咽功能障礙；30例腦干梗死中20例(66.7%)發(fā)生吞咽障礙。提示大面積腦梗死更易發(fā)生吞咽障礙。107例吞咽障礙中有76例(48.1%)為雙則半球病灶，顯示絕大部分卒中后吞咽障礙是由雙側(cè)大腦半球卒中所致。這一結(jié)果與雙側(cè)大腦半球卒中發(fā)病率高，更易損害雙側(cè)皮質(zhì)腦干束有關(guān)。大面積腦梗死損害中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)范圍廣泛，損害與吞咽功能相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的幾率就越高，發(fā)生吞咽功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越高。腦干內(nèi)分布舌咽神經(jīng)核、迷走神經(jīng)核等與吞咽功能密切相關(guān)的神經(jīng)核團(tuán)及神經(jīng)纖維，且神經(jīng)纖維走行密集，故腦干損害更易發(fā)生吞咽障礙，卒中后合并吞咽障礙病人以雙側(cè)大腦半球病灶，腦干病灶和大面積腦梗死為主。本研究樣本量較小，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

3.3吞咽功能障礙與性別及年齡的關(guān)系在本研究中，急性缺血性卒中后吞咽功能障礙，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吞咽障礙常好發(fā)于60歲以上急性缺血性腦卒中后病人，這與其他研究報(bào)道的吞咽功能障礙好發(fā)于64歲～74歲卒中病人結(jié)果基本一致[8]。本研究同時(shí)顯示，吞咽功能障礙發(fā)生的概率隨病人年齡增長(zhǎng)而增大。吞咽是一個(gè)極其復(fù)雜的生理反射過程，需要大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下高級(jí)神經(jīng)功能參與完成。老年急性缺血性卒中后病人，隨年齡增長(zhǎng)，機(jī)體老化，高級(jí)腦神經(jīng)功能退化，吞咽反射功能失調(diào)，可能是高齡病人卒中后吞咽功能障礙的主要原因。

3.4卒中后吞咽功能障礙與高血壓病、糖尿病的關(guān)系本研究結(jié)果顯示，高血壓病、糖尿病是急缺血性卒中后病人發(fā)生吞咽功能障礙的危險(xiǎn)因素。這與其他卒中后吞咽功能障礙危險(xiǎn)因素的研究結(jié)論相一致[9-10]。本研究結(jié)果顯示，在相同危險(xiǎn)因素下，缺血性腦卒中的早期、高齡、高血壓病、糖尿病、雙側(cè)及右側(cè)大腦半球病灶、腦干梗死、梗死病灶面積大，都是吞咽功能障礙的危險(xiǎn)因素。

需指出的是，本研究樣本量較小，吞咽功能測(cè)試方法單一，尚屬初步研究，危險(xiǎn)因素與缺血性卒中后吞咽功能障礙機(jī)制尚不明確，確切機(jī)制尚有待更多的研究者擴(kuò)大研究樣本，采用更為敏感的測(cè)試方法，加以更深入的研究。

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(本文編輯薛妮)

通訊作者：呂昕，E-mail：13892767206@163.com

中圖分類號(hào)：R743R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．039

文章編號(hào)：1672-1349(2016)08-0910-03

(收稿日期：2015-07-25)