田閃+徐邵紅+胡瑞萍+姜從玉+吳軍發(fā)+沈夏鋒+李丹丹+朱玉連+路微波+吳毅

摘 要 目的：觀察在對腦損傷后吞咽功能障礙并發(fā)認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療過程中認(rèn)知功能訓(xùn)練對患者吞咽功能改善程度的影響。方法：對60例腦損傷后吞咽功能障礙患者進(jìn)行綜合性吞咽功能訓(xùn)練，對其中并發(fā)認(rèn)知功能障礙的32例患者還同時進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練。采用洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表和X線熒光透視吞咽檢查進(jìn)行吞咽功能障礙程度評定，并分析認(rèn)知功能正常與障礙患者在吞咽功能改善程度上的差異。結(jié)果：經(jīng)4周康復(fù)治療，并發(fā)認(rèn)知功能障礙患者的吞咽功能改善程度不如單純吞咽功能障礙患者，但與康復(fù)治療前相比仍較明顯。結(jié)論：對并發(fā)認(rèn)知功能障礙的吞咽功能障礙患者，認(rèn)知功能的提高對其吞咽功能的改善也有重要意義。

關(guān)鍵詞 腦損傷 吞咽功能障礙 認(rèn)知功能障礙

中圖分類號：R743.3； R493 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533（2017）13-0017-05

The effect of swallowing and cognitive training on dysphagia after brain injury*

TIAN Shan1， XU Shaohong2， HU Ruiping1， JIANG Congyu1， WU Junfa1， SHEN Xiafeng2， LI Dandan1， ZHU Yulian1， LU Weibo2， WU Yi1**（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， the First Rehabilitation Hospital of Shanghai， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of cognition training on the clinical efficacy in the treatment of patients with brain injury complicated with dysphagia and cognitive dysfunction. Methods： Sixty patients with dysphagia underwent comprehensive swallowing training， in which 32 cases of the patients with cognitive dysfunction also underwent cognitive training. Dysphagia degree was evaluated with water swallow test， standardized swallowing assessment and videofluoroscopic swallowing study. The differences of curative effect were compared between the patients with cognitive dysfunction or without. Results： After 4 weeks of treatment， the improvement of dysphagia in the patients complicated with cognitive dysfunction was not better than the patients with simple dysphagia， but the differences were still significant compared with the results before the therapy. Conclusion： For patients with dysphagia and cognitive dysfunction， the improvement of cognitive function is also of great significance to the improvement of swallowing function.

KEY WORDS brain injury； dysphagia； cognitive dysfunction

吞咽功能障礙是腦損傷后的常見并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦損傷后急性期患者的吞咽功能障礙發(fā)生率為51% ～ 73%[1]。吞咽過程是一種基本的生理過程，分為認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期，需要患者在飲食前做好感知食物、產(chǎn)生食欲、分泌唾液等準(zhǔn)備工作，飲食時則需要有口面部、咽喉部、食管部相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)合作[2]。由此可見，吞咽的整個過程均需要有認(rèn)知功能的參與。腦損傷如腦梗死、腦出血、腦外傷后患者，他們的吞咽和認(rèn)知功能同時發(fā)生障礙的在神經(jīng)康復(fù)科病房較為常見。隨著吞咽功能障礙康復(fù)治療手段的發(fā)展，綜合性吞咽功能訓(xùn)練，包括常規(guī)的基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練以及聯(lián)合電刺激、針灸等治療的實(shí)際應(yīng)用已趨廣泛，對吞咽功能障礙康復(fù)治療的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療方法[3-4]。在這一背景下，我們對吞咽功能障礙患者進(jìn)行綜合性吞咽功能訓(xùn)練，對其中并發(fā)認(rèn)知功能障礙的患者還同時進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，以觀察認(rèn)知功能訓(xùn)練對吞咽功能障礙康復(fù)治療療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和上海市第一康復(fù)醫(yī)院綜合康復(fù)科于2015年1月—2016年8月間收治的60例腦損傷后吞咽功能障礙患者，他們均經(jīng)頭顱 CT或MRI檢查明確診斷為腦出血、腦梗死或腦外傷且經(jīng)臨床評估確定有吞咽功能障礙的患者。所有患者均簽署了康復(fù)治療知情同意書，并排除了有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器疾病，或有肺部感染等并發(fā)癥，或存在視、聽覺障礙的患者。根據(jù)《簡易精神狀態(tài)檢查量表》（MiniMental State Examination， MMSE）評分，將60例患者分為認(rèn)知功能正常組28例和認(rèn)知功能障礙組32例，對認(rèn)知功能正常組患者進(jìn)行綜合性吞咽功能訓(xùn)練4周，對認(rèn)知功能障礙組患者進(jìn)行綜合性吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練4周。兩組患者的年齡、性別、病程、病變性質(zhì)等一般資料見表1。

1.2 康復(fù)治療方法

1）認(rèn)知功能訓(xùn)練[5] 根據(jù)患者的認(rèn)知功能情況制定個體化的訓(xùn)練方案，內(nèi)容包括：①時間和地點(diǎn)定向力強(qiáng)化訓(xùn)練；②注意力訓(xùn)練；③單側(cè)忽略矯正訓(xùn)練；④失用癥恢復(fù)訓(xùn)練；⑤記憶力訓(xùn)練；⑥讀、寫、計(jì)算和邏輯推理等分析能力訓(xùn)練；⑦日常生活活動能力的綜合行為療法；⑧心理支持治療，包括對患者的情緒疏導(dǎo)等心理干預(yù)療法，必要時可適當(dāng)聯(lián)合藥物如抗焦慮藥物、抗抑郁藥物等治療。

2）基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練[6] 同樣遵循個體化原則，內(nèi)容包括：①發(fā)音訓(xùn)練；②舌肌、口面部肌肉運(yùn)動訓(xùn)練；③喉抬高運(yùn)動；④顏面部感覺刺激；⑤屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練；⑥咽部冷刺激；⑦呼吸訓(xùn)練；⑧吞咽訓(xùn)練，包括空吞咽、交互吞咽、點(diǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽和聲門上吞咽等；⑨攝食訓(xùn)練，此時應(yīng)注意進(jìn)食時的體位、食物的性狀和周圍的環(huán)境，使患者注意力集中，減少誤咽的危險。

3）低頻電刺激治療[7] 采用美國VitalStim 5900吞咽功能障礙治療儀，其雙通道電極放置在舌骨上方垂直排列于頸部正中線或一水平置于舌骨水平、一垂直置于甲狀軟骨水平，電流強(qiáng)度因人而異，以患者適應(yīng)并能見到吞咽動作為度，一般是3 ～ 7 mA。

4）針灸[8] 作為傳統(tǒng)的中醫(yī)療法之一，針灸對吞咽功能障礙治療的療效也較為明顯，最常用的穴位有百會、四神聰、廉泉穴、風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、天突、外金津、玉液、列缺和照海等。

1.3 評價方法及指標(biāo)值

1）MMSE[9] 認(rèn)知功能評估采用MMSE，后者可對定向力、注意力、計(jì)算能力、長和短時記憶、判能力進(jìn)行評估，分值范圍為0 ～ 30分。按目前國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，以17分為界限值。

2）洼田飲水試驗(yàn)[10] 這是臨床上評估吞咽功能的簡易方法：讓患者坐飲溫水30 ml，觀察其飲水情況，根據(jù)有無嗆咳及分飲次數(shù)分為Ⅰ～Ⅴ級。

3）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessment， SSA）[11] SSA是現(xiàn)臨床上用來評估吞咽功能的最常用量表，其第1部分評估患者的意識、呼吸、吞咽肌肉運(yùn)動功能、咳嗽、咽反射等情況；第2部分是讓患者吞咽5 ml水3次，觀察吞咽情況；如上述評估未見異常，則繼續(xù)進(jìn)行第3部分的評估，即囑患者吞咽60 ml水，觀察其吞咽情況。SSA可有效評估患者的吞咽功能及誤吸情況，分值越低表示吞咽功能越好。

4）X線熒光透視吞咽檢查（videofluoroscopic swallowing study， VFSS）[12] 該檢查方法為：讓患者吞咽由相同量的硫酸鋇和不同量的增稠劑調(diào)制成的稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀物等不同黏稠程度的物質(zhì)，通過X線側(cè)、正位像觀察食物通過口腔、咽部和食管的情況，從而評估患者的吞咽功能及誤吸情況。VFSS評分分為口腔期、咽期和誤咽評分3部分，總分值為0 ～ 10分，10分表示吞咽功能正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)治療的療效

對60例吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練或再聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練4周后，采用VFSS和SSA評估他們的吞咽功能障礙改善程度（表2）。VFSS評分越高，表明吞咽功能障礙程度越輕；SSA評分越低，表明吞咽功能障礙程度越輕。

從表2可見，60例吞咽功能障礙患者在康復(fù)治療前后的VFSS和SSA評分變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明他們的吞咽功能均得到一定程度的改善。

2.2 兩組患者康復(fù)治療前后的洼田飲水試驗(yàn)評級比較

所有患者治療前后均經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽功能（表3）。

從表3可見，認(rèn)知功能正常和障礙兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)評級在治療前絕大多數(shù)≤Ⅲ級，治療后則評級前移，即吞咽功能均得到改善。

2.3 兩組患者康復(fù)治療前后的SSA評分比較

SSA是較洼田飲水試驗(yàn)更為精準(zhǔn)的吞咽功能評估方法，評估的項(xiàng)目及種類更詳盡，其評分越低表明吞咽功能障礙程度越輕。

經(jīng)康復(fù)治療4周后，認(rèn)知功能正常和障礙兩組患者的SSA評分均較治療前明顯降低（表4），即吞咽功能均得到改善。

2.4 兩組患者康復(fù)治療前后的VFSS評分比較

VFSS可在X線下實(shí)時觀察患者的吞咽過程，是現(xiàn)今評估吞咽功能較為精準(zhǔn)的方法之一，其評分越高表明吞咽功能越好。

經(jīng)康復(fù)治療4周后，認(rèn)知功能正常和障礙兩組患者的VFSS評分均較治療前明顯提高（表5），即吞咽功能均得到改善。

3 討論

吞咽功能障礙是腦損傷后患者的常見并發(fā)癥之一。凡因唇、舌、頜、軟腭、咽喉、食管功能受損而造成食物不能由口安全地到達(dá)胃部的現(xiàn)象均被稱為吞咽功能障礙[13]，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)食和（或）飲水嗆咳、咽下梗阻感、誤吸、流涎等，并可能伴發(fā)構(gòu)音障礙，可引起營養(yǎng)不良、水和電解質(zhì)失衡、肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[14]。

本研究通過對腦損傷后吞咽功能障礙合并認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行認(rèn)知和吞咽功能訓(xùn)練，觀察了認(rèn)知功能訓(xùn)練對患者吞咽功能康復(fù)治療療效的影響。結(jié)果顯示，對吞咽功能障礙合并認(rèn)知功能障礙患者，4周康復(fù)治療能明顯改善他們的吞咽功能，但改善程度不如單純吞咽功能障礙患者，說明認(rèn)知功能障礙會影響吞咽功能的康復(fù)治療結(jié)果，認(rèn)知-交流-行為能力會在某種程度上影響吞咽功能障礙的程度和進(jìn)程，甚至決定康復(fù)治療的實(shí)施和療效[15]。

吞咽過程需要完整的認(rèn)知及行為功能參與。進(jìn)食前，食物的顏色、性質(zhì)、氣味等信息會首先通過人的視覺、聽覺、嗅覺等感覺器官被感知到大腦皮層，從而誘發(fā)人產(chǎn)生進(jìn)食欲望，促進(jìn)唾液、胃液分泌，為進(jìn)食先行期（也稱為進(jìn)食認(rèn)知期），是隨后對食物進(jìn)行咀嚼和吞咽的基礎(chǔ)。但認(rèn)知功能障礙患者對食物的信息判斷能力減弱、注意力降低，對食物反應(yīng)淡漠，無法誘發(fā)食欲，從而出現(xiàn)攝食困難、不能納食等癥狀。若患者還伴有口面部吞咽相關(guān)肌肉的失用，納食動作受限，就會出現(xiàn)攝食肌肉啟動順序及程序紊亂，致使口腔期食團(tuán)咀嚼困難，進(jìn)食動作遲緩、無力，誤吸感知能力下降，吸入性肺炎發(fā)生幾率隨之提高[16]。同時，認(rèn)知功能障礙患者對認(rèn)知功能訓(xùn)練的配合程度較差，無法完全理解康復(fù)治療師的指令和任務(wù)，影響康復(fù)治療的療效。因此，對合并認(rèn)知功能障礙的吞咽功能障礙患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，增加感知刺激，促進(jìn)其大腦神經(jīng)功能重組，建立新的信息處理、加工和分析的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路[17]，可使患者更好地運(yùn)用吞咽功能，并促進(jìn)吞咽功能訓(xùn)練，對提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

吞咽功能障礙是對癥狀的描述，而不是一種疾病類型。腦外傷、腦出血和腦梗死是吞咽功能障礙發(fā)生的最常見病因，且吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度還與腦損傷部位有關(guān)，但病因不影響其康復(fù)治療的療效[18]。在本研究中，雖然我們發(fā)現(xiàn)合并認(rèn)知功能障礙的吞咽功能障礙患者經(jīng)康復(fù)治療后的吞咽功能改善程度不如單純吞咽功能障礙患者，但較治療前的改善程度還是比較明顯的?？傊?，綜合性吞咽功能訓(xùn)練、包括基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練以及電刺激和針灸等治療對改善吞咽功能障礙患者的吞咽功能是有效的，而對合并認(rèn)知功能障礙的患者，聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練也能有效改善他們的吞咽功能。

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