李濤 周謀望 侯樹勛 吳新寶 田耘 喇高燕 劉京宇 李玲 唐金樹 朱加亮 郭險(xiǎn)峰 呂艷偉李淳德 王寧華 謝欲曉 林朋 李中實(shí) 海涌 趙會(huì) 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠(yuǎn)征 李大偉

肘關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)模式的前瞻性多中心研究

李濤 周謀望 侯樹勛 吳新寶 田耘 喇高燕 劉京宇 李玲 唐金樹 朱加亮 郭險(xiǎn)峰 呂艷偉
李淳德 王寧華 謝欲曉 林朋 李中實(shí) 海涌 趙會(huì) 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠(yuǎn)征 李大偉

【摘要】目的 探討肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后采用不同康復(fù)模式的治療效果，提出適宜的肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)模式。方法 在9家醫(yī)院因肘關(guān)節(jié)骨折 129 例行手術(shù)治療后的患者作為研究對(duì)象，采用隊(duì)列研究方法，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用現(xiàn)行骨科康復(fù)模式，觀察組采用骨科康復(fù)一體化模式進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。分別在術(shù)后 5天、12 周、24 周進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（visual analague scale，VAS）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定，術(shù)后 12 周、24 周進(jìn)行 HSS（hospital for special surgery）功能評(píng)定。結(jié)果 VAS 評(píng)分觀察組：術(shù)后 5天（3.94±2.12）分，術(shù)后 12 周（1.04±1.46）分，術(shù)后 24 周（0.38±0.76）分；對(duì)照組：術(shù)后 5天（3.12±1.54）分，術(shù)后 12 周（1.12±1.28）分，術(shù)后 24 周（0.75±1.12）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。主動(dòng)屈曲和伸直活動(dòng)度觀察組：屈曲術(shù)后 5天（72.07±28.08）°，術(shù)后 12 周（107.55±24.11）°，術(shù)后 24 周（120.40±22.56）°；伸直術(shù)后 5天（18.97±18.68）°，術(shù)后 12 周（15.59±17.51）°，術(shù)后 24 周（10.51±14.66）°；對(duì)照組（屈曲術(shù)后 5天（68.24±28.29）°，術(shù)后 12 周（107.50±20.64）°，術(shù)后 24 周（117.82±18.66）°；伸直術(shù)后 5天（17.54±25.34）°，術(shù)后 12 周（18.24±22.43）°，術(shù)后 24 周（14.27±23.99）°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。前臂旋前和旋后術(shù)后 5天及術(shù)后 12 周時(shí)觀察組：旋前術(shù)后 5天（51.50±30.95）°，術(shù)后 12 周（77.76±13.23）°；旋后術(shù)后5天（47.00±30.92）°，術(shù)后 12 周（77.14±15.67）°；對(duì)照組：旋前術(shù)后 5天（42.22±29.67）°，術(shù)后 12 周（74.55±18.52）°；旋后術(shù)后 5天（41.50±30.31）°，術(shù)后 12 周（71.98±21.99）°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 24 周時(shí)觀察組旋前（83.06±7.41）°，旋后（82.77±7.65）°，顯著優(yōu)于對(duì)照組旋前（78.30±14.59）°，旋后（73.56±22.67）°（P=0.035，P=0.005）。HSS 評(píng)分術(shù)后 12 周觀察組（77.00±15.06）分，對(duì)照組（68.14±19.35）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 24 周 HSS 評(píng)分觀察組（89.73±9.17）分，顯著優(yōu)于對(duì)照組（78.57±20.39）分（P=0.015）。結(jié)論 骨科康復(fù)一體化模式不增加肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的疼痛，并能夠更好地改善肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者功能指標(biāo)，適合作為肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)模式。

【關(guān)鍵詞】肘關(guān)節(jié)；骨折；康復(fù)；多中心研究；前瞻性研究

肘關(guān)節(jié)骨折是臨床上十分常見和容易導(dǎo)致功能障礙的一類骨折。隨著手術(shù)方式和內(nèi)固定材料的改進(jìn)，此類骨折的手術(shù)穩(wěn)定性和術(shù)后的愈合程度都有了很大的提高，使術(shù)后早期康復(fù)介入成為可能。但是在我國，骨科臨床和骨科術(shù)后康復(fù)的發(fā)展存在著極度的不平衡現(xiàn)象。骨科臨床和相關(guān)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展十分迅猛，甚至已經(jīng)達(dá)到世界先進(jìn)水平[1-3]。而與之相對(duì)應(yīng)的骨科術(shù)后康復(fù)，在多數(shù)地區(qū)甚至某些大城市的大型醫(yī)院，均處于較低水平，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的功能恢復(fù)。在康復(fù)模式方面，多數(shù)現(xiàn)行的骨科康復(fù)模式也并非像西方發(fā)達(dá)國家那樣，是由骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、康復(fù)治療師和護(hù)士組成的團(tuán)隊(duì)工作模式（team approach）[1-6]開展康復(fù)治療，通常是無康復(fù)專業(yè)人員介入，只是骨科醫(yī)師和護(hù)士單方面地籠統(tǒng)地向患者交代一些術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)和方案，患者便開始所謂的自行康復(fù)，期間無針對(duì)性強(qiáng)的系統(tǒng)的監(jiān)督指導(dǎo)，更沒有專業(yè)系統(tǒng)的康復(fù)治療。這就導(dǎo)致了患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，功能恢復(fù)不理想，甚至增加致殘率，給患者及社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。因此，積極探尋一種先進(jìn)有效的肘關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)模式，成為當(dāng)前的迫切需求。

資料與方法

一、參與單位

北京大學(xué)第三醫(yī)院；解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院；北京積水潭醫(yī)院；中日友好醫(yī)院；北京大學(xué)第一醫(yī)院；北京醫(yī)院；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院；解放軍第306醫(yī)院；解放軍第309醫(yī)院。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2013年6月至2014年7月，上述9家醫(yī)院收治的確診為肘關(guān)節(jié)骨折行內(nèi)固定治療患者作為研究對(duì)象。參與本研究的入組患者均填署知情同意書。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一診斷為肱骨下端骨折、肱骨髁間骨折或尺骨鷹嘴骨折；（2）年齡 18～69 歲；（3）自愿參加并能夠配合完成本研究；（4）手術(shù)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，骨折復(fù)位情況良好，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好；（5）當(dāng)患有其它疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入研究。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上肢或下肢外傷、感染、腫瘤、先天畸形等影響上肢或下肢功能的疾?。唬?）開放性骨折、血管神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)脫位、同側(cè)肢體肱骨及尺橈骨其它部位骨折、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷；（3）伴有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，心、肺、肝、腎功能衰竭等；（4）患者存在意識(shí)、認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病，不能配合康復(fù)治療；（5）不愿參加本研究者。

三、研究方法

1.分組：患者入組后，根據(jù)其主觀意愿分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組采用現(xiàn)行骨科術(shù)后康復(fù)模式，即患者術(shù)后無康復(fù)專業(yè)人員介入，只是骨科醫(yī)師和護(hù)士單方面地籠統(tǒng)地向患者交代一些術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)和方案，患者便開始所謂的自行康復(fù)，期間無針對(duì)性強(qiáng)的系統(tǒng)的監(jiān)督指導(dǎo)；觀察組采用骨科康復(fù)一體化模式，由骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、治療師、護(hù)士等組成一體化治療小組，共同負(fù)責(zé)患者的診斷、治療、評(píng)定及康復(fù)。

2.骨科康復(fù)一體化模式：

（1）骨科康復(fù)一體化團(tuán)隊(duì)組成及人員職責(zé)：①骨科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師：各醫(yī)院骨科、康復(fù)科醫(yī)師是骨科康復(fù)一體化工作的中心，是康復(fù)小組的負(fù)責(zé)人；掌握相關(guān)骨科臨床的專業(yè)知識(shí)；掌握相關(guān)康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)；掌握相關(guān)術(shù)后康復(fù)臨床路徑；負(fù)責(zé)召開術(shù)前和術(shù)后康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)議，進(jìn)行康復(fù)評(píng)定、制定康復(fù)治療方案及康復(fù)目標(biāo)，開具康復(fù)治療醫(yī)囑；指導(dǎo)出院患者的后續(xù)治療并負(fù)責(zé)隨訪；② 康復(fù)評(píng)定師：康復(fù)評(píng)定師由相對(duì)固定的醫(yī)師或治療師經(jīng)培訓(xùn)后承擔(dān)；負(fù)責(zé)入組患者各階段的康復(fù)評(píng)定工作并記錄；③ 治療師：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，是進(jìn)行骨科康復(fù)治療工作的主要執(zhí)行者；掌握相關(guān)康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)及骨科知識(shí)，熟悉骨科處理原則，了解手術(shù)過程；與臨床骨科和康復(fù)醫(yī)師討論制訂康復(fù)方案，開展有效的康復(fù)治療；在康復(fù)治療的過程中要根據(jù)患者情況進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，若有病情變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)；開展住院患者的早期康復(fù)，制訂出院患者具體的康復(fù)治療方案并指導(dǎo)出院患者后續(xù)社區(qū)及家庭康復(fù)治療；④ 護(hù)士：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)宣教和安全指導(dǎo)；執(zhí)行臨床骨科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師醫(yī)囑，并協(xié)助康復(fù)治療師工作；執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理操作及整體化護(hù)理，掌握相關(guān)康復(fù)護(hù)理知識(shí)及技術(shù)，加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理及心理護(hù)理和輔導(dǎo)。

（2）骨科康復(fù)一體化治療團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容：①手術(shù)前后康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)診，進(jìn)行康復(fù)評(píng)定、制訂康復(fù)方案；② 康復(fù)團(tuán)隊(duì)每天查房1次，并在研究病歷中記錄；③ 康復(fù)治療師和護(hù)士按照臨床路徑執(zhí)行康復(fù)治療；④ 出院前團(tuán)隊(duì)會(huì)診，并由本組康復(fù)評(píng)定師進(jìn)行康復(fù)評(píng)定；⑤ 由骨科或康復(fù)科醫(yī)師提出康復(fù)去向建議，根據(jù)患者情況，提出后續(xù)康復(fù)治療建議，告知患者隨訪醫(yī)師、康復(fù)評(píng)定師、聯(lián)系方式、隨訪時(shí)間；⑥ 患者出院后按照康復(fù)方案繼續(xù)康復(fù)治療。

四、臨床資料

本研究入組登記 729 例，最終納入有效病例129 例，年齡 18～69 歲，平均（42.72±15.84）歲，其中男 65 例，女 64 例。觀察組與對(duì)照組患者的年齡、性別、身高、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。觀察組與對(duì)照組患者的診斷、骨折分型、軟組織損傷類型、軟骨損傷程度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組一般資料比較 （±s）Tab.1　General information of the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

表1　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組一般資料比較 （±s）Tab.1　General information of the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

項(xiàng)目　觀察組　對(duì)照組　P 值年齡（歲）　42.71±15.92　 42.72±15.70　0.999 男/女（n）　21/33　44/31　0.070身高（cm）　 1.66± 0.08　 1.69± 0.08　0.052體重（kg）　66.75±11.30　 68.94±11.62　0.430

表2　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組的手術(shù)情況比較 （±s）Tab.2　Surgery information of the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

表2　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組的手術(shù)情況比較 （±s）Tab.2　Surgery information of the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

項(xiàng)目　觀察組（n=54）　對(duì)照組（n=75）　P 值例數(shù)　百分比　例數(shù)　百分比診斷（％）0.638肱骨遠(yuǎn)端骨折　28　 51.9　30　 40.3尺骨鷹嘴骨折　26　 48.1　45　 49.7骨折 AO 分型（％）0.410 A1　 2　3.7　 4　 5.3 A2　 2　3.7　 6　 8.0 A3　 2　3.7　3　 4.0 B1　 8　 14.8　 8　 10.7 B2　3　 5.6　 7　 9.4B3　 4　 7.4　3　 4.0 C1　 6　 11.1　16　 21.3 C2　 7　 13.0　16　 21.3 C3　20　 37.0　12　 16.0軟組織損傷分型（％）　0.301 C0　 9　 16.7　13　 17.3 CI　 7　 13.0　12　 16.0 CII　27　 50.0　38　 50.7 CIII　11　 20.3　12　 16.0節(jié)軟骨損傷（％）0.322 重25　 46.3　35　 46.7 輕23　 42.6　28　 37.3 無6　 11.1　12　 16.0

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容包括：術(shù)后 5天、12 周、24 周視覺模擬評(píng)分（visual analague scale，VAS）、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定；術(shù)后 12 周、24 周 HSS（hospital for special surgery）功能評(píng)定。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、身高、體重等連續(xù)變量使用-±s/中位數(shù)進(jìn)行描述，應(yīng)用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；性別、診斷、骨折分型、軟組織損傷類型、軟骨損傷程度等定類/定序變量采用百分比進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)；Mann-Whitney U 檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）用來比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的康復(fù)評(píng)定指標(biāo)在組間差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α 值取雙側(cè) 0.05。

結(jié) 果

一、VAS 評(píng)分

觀察組：術(shù)后 5天（3.94±2.12）分，術(shù)后 12 周（1.04±1.46）分，術(shù)后 24 周（0.38±0.76）分。對(duì)照組：術(shù)后 5天（3.12±1.54）分，術(shù)后 12 周（1.12±1.28）分，術(shù)后 24 周（0.75±1.12）分。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

二、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度

1.肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲和伸直活動(dòng)度：

（1）肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲：觀察組：術(shù)后5天（72.07±28.08）°，術(shù)后 12 周（107.55±24.11）°，術(shù)后 24 周（120.40±22.56）°。對(duì)照組：屈曲：術(shù)后 5天（68.24±28.29）°，術(shù)后 12 周（107.50±20.64）°，術(shù)后 24 周（117.82±18.66）°。

（2）肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直：術(shù)后 5天（18.97±18.68）°，術(shù)后 12 周（2.01±4.34）°，術(shù)后 24 周（1.06±3.64）°。對(duì)照組：術(shù)后 5天（17.54±25.34）°，術(shù)后 12 周（18.24±22.43）°，術(shù)后 24 周（14.27±23.99）°。觀察組與對(duì)照組肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲和伸直活動(dòng)度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

2.前臂旋前和旋后活動(dòng)：

（1）術(shù)后 5天、12 周前臂旋前活動(dòng)：觀察組分別為：（51.50±30.95）°、（77.76±13.23）°。對(duì)照組分別為：（42.22±29.67）°，（74.55±18.52）°。

（2）術(shù)后 5天、12 周前臂旋后活動(dòng)：對(duì)照組分別為：（41.50±30.31）°，（71.98±21.99）°。觀察組分別為：（47.00±30.92）°，（77.14±15.67）°。

（3）術(shù)后 24 周觀察組旋前（83.06±7.41）°，旋后（82.77±7.65）°，顯著優(yōu)于對(duì)照組旋前（78.30±14.59）°，旋后（73.56±22.67）°（P=0.035，P= 0.005）（表5）。

表3　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組 VAS 評(píng)分結(jié)果比較 （±s）Tab.3　VAS of the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

表3　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組 VAS 評(píng)分結(jié)果比較 （±s）Tab.3　VAS of the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

組別　術(shù)后 5天　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周觀察組　3.94±2.12　1.04±1.46　0.38±0.76對(duì)照組　3.12±1.54　1.12±1.28　0.75±1.12 P 值　0.060　0.579　0.052

三、HSS 評(píng)分

術(shù)后 12 周觀察組：（77.00±15.06）分，對(duì)照組：（68.14±19.35）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 24 周觀察組：（89.73±9.17）分顯著優(yōu)于對(duì)照組：（78.57±20.39）分（P=0.015）（表6）。

表4　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組主動(dòng)屈伸活動(dòng)度結(jié)果比較±s）Tab.4　Active flexion ROM after the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

表4　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組主動(dòng)屈伸活動(dòng)度結(jié)果比較±s）Tab.4　Active flexion ROM after the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

組別　屈曲活動(dòng)度（°）伸直活動(dòng)度（°）術(shù)后 5天　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周　術(shù)后 5天　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周觀察組　72.07±28.08　107.55±24.11　 120.40±22.56　18.97±18.68　15.59±17.51　10.51±14.66對(duì)照組　68.24±28.29　107.50±20.64　 117.82±18.66　17.54±25.34　18.24±22.43　14.27±23.99 P 值　0.485　0.981　0.269　0.304　0.600　0.875

表5　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組主動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度結(jié)果比較 （±s）Tab.5　Active flexion ROM after the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

表5　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組主動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度結(jié)果比較 （±s）Tab.5　Active flexion ROM after the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

組別　旋前活動(dòng)度（°）旋后活動(dòng)度（°）術(shù)后 5天　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周　術(shù)后 5天　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周觀察組　51.50±30.95　77.76±13.23　83.06± 7.41　47.00±30.92　77.14±15.67　82.77± 7.65對(duì)照組　42.22±29.67　74.55±18.52　78.30±14.59　41.50±30.31　71.98±21.99　73.56±22.67 P 值　0.352　0.306　0.035　0.573　0.153　0.005

表6　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組 HSS 評(píng)分結(jié)果比較 （±s）Tab.6　HSS of the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

表6　肘關(guān)節(jié)骨折觀察組與對(duì)照組 HSS 評(píng)分結(jié)果比較 （±s）Tab.6　HSS of the elbow fracture in the observation group and control group （±s）

組別　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周觀察組　77.00±15.06　89.73± 9.17對(duì)照組　68.14±19.35　78.57±20.39 P 值　0.058　0.015

討 論

我國骨科康復(fù)人才不足，骨科醫(yī)師臨床工作繁忙、手術(shù)多，加之一些骨科醫(yī)師對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)尚有待提高等原因，骨科普遍存在重治療、輕康復(fù)的現(xiàn)象。骨科康復(fù)發(fā)展相對(duì)滯后，尤其是骨科手術(shù)后的康復(fù)開展得尚不夠廣泛與深入，這使我國的骨科治療效果受到較大影響。在歐美發(fā)達(dá)國家，骨科疾病的治療早已按照生物-心理-社會(huì)的全面醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行。骨科醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和康復(fù)治療師各自為政的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)閳F(tuán)隊(duì)治療模式，骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、康復(fù)治療師和護(hù)士組成一個(gè)治療小組，骨科手術(shù)治療和康復(fù)治療融為一體，骨科手術(shù)治療和功能恢復(fù)有機(jī)地結(jié)合在一起，使患者更好、更快、更全面、更有效地康復(fù)，重返社會(huì)。綜合醫(yī)院在骨科圍手術(shù)期就開始了康復(fù)治療，在這種模式下，臨床骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師是工作的中心，是康復(fù)小組的組長，除了精通骨科臨床的專業(yè)知識(shí)外，還要理解與掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，對(duì)術(shù)后早期康復(fù)介入有一個(gè)清晰的了解，負(fù)責(zé)向患者及家屬交待治療方案和功能預(yù)后，術(shù)前和術(shù)后組織召開康復(fù)會(huì)議，開具康復(fù)治療醫(yī)囑，以及患者出院后進(jìn)行隨訪，是組織、參與骨科康復(fù)的核心?？祻?fù)治療師的職責(zé)是對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，是骨科康復(fù)治療工作的具體執(zhí)行者，除了必備的康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還必須學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的骨科知識(shí)，熟悉臨床處理原則，了解手術(shù)過程，以便取得臨床骨科和康復(fù)醫(yī)師的信任并進(jìn)行良好的溝通，開展有效的康復(fù)治療?？祻?fù)治療師根據(jù)患者情況進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，借助不同的康復(fù)設(shè)備，通過不同的康復(fù)方法，指導(dǎo)早期住院功能康復(fù)，并給出院患者制訂具體運(yùn)動(dòng)處方和康復(fù)計(jì)劃等。護(hù)士是臨床骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行者，并協(xié)助康復(fù)治療師的工作。除了本職的基礎(chǔ)護(hù)理操作及整體化護(hù)理外，還要掌握康復(fù)護(hù)理技術(shù)，如良肢位的擺放、分級(jí)護(hù)理、心理護(hù)理和輔導(dǎo)等。事實(shí)證明，這種骨科康復(fù)一體化的康復(fù)模式有著明顯的優(yōu)越性和強(qiáng)大的生命力，可以明顯縮短患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間，降低住院費(fèi)用，更快速地改善功能，并最終降低致殘率[4-13]。

在本研究中，肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后 5天、12 周和 24 周，觀察組與對(duì)照組的 VAS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明骨科康復(fù)一體化模式下開展術(shù)后早期積極的康復(fù)訓(xùn)練并不會(huì)增加患者的疼痛，術(shù)后12 周和 24 周時(shí)患者的疼痛感已經(jīng)很輕微或基本消失，兩組患者的疼痛評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與其它的一些研究結(jié)果相似[11-14]。

本研究結(jié)果顯示：肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后 5天與 12 周肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲和伸直活動(dòng)度觀察組與對(duì)照組無顯著差異，但是術(shù)后 24 周觀察組前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明骨科康復(fù)一體化模式在改善肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的遠(yuǎn)期前臂旋轉(zhuǎn)功能較好。在之前的一些研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)了骨科康復(fù)一體化模式對(duì)于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的有利作用[11-14]。

對(duì)于關(guān)節(jié)的整體功能，肘關(guān)節(jié)骨折患者的 HSS評(píng)分觀察組在術(shù)后 24 周時(shí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，這與其前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度的改善情況（術(shù)后 24 周時(shí)觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組）相符，說明前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度對(duì)于肘關(guān)節(jié)骨折患者的功能是至關(guān)重要的，這提醒臨床醫(yī)師和康復(fù)治療師，在關(guān)注關(guān)節(jié)局部功能的同時(shí)，一定要注意臨近關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，因?yàn)橹w的整體功能依賴于各個(gè)關(guān)節(jié)的有效協(xié)同運(yùn)動(dòng)。這些結(jié)果進(jìn)一步表明骨科康復(fù)一體化模式對(duì)于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性[11-14]。

本研究為國內(nèi)首個(gè)針對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)模式的多中心、大樣本、前瞻性隊(duì)列研究。在研究中采用骨科康復(fù)一體化模式，實(shí)現(xiàn)了早期康復(fù)治療與手術(shù)治療的緊密結(jié)合?；颊卟粌H在醫(yī)院內(nèi)接受了積極的康復(fù)治療，出院前康復(fù)治療師還會(huì)教會(huì)患者院外康復(fù)訓(xùn)練方法，并發(fā)放家庭康復(fù)方案手冊，提供術(shù)后半年內(nèi)的康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果顯示與現(xiàn)行骨科康復(fù)模式相比，骨科康復(fù)一體化模式對(duì)于肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的功能恢復(fù)具有更良好效果。

本研究也具有一定的局限性。首先，本研究隨訪期僅為 24 周，未能對(duì)術(shù)后 24 周后的遠(yuǎn)期功能進(jìn)行觀察，所以對(duì)于患者恢復(fù)情況的了解夠完整和全面；其次，本研究的病種雖具代表性和典型性，但是只涉及了肘關(guān)節(jié)的部分骨折情況，仍然相對(duì)局限；最后，本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)只包括了關(guān)節(jié)功能相關(guān)的指標(biāo)，并未涉及經(jīng)濟(jì)效益相關(guān)指標(biāo)，如住院時(shí)間、治療費(fèi)用等。以上問題可以通過延長隨訪期限，擴(kuò)大研究病種，以及增加評(píng)價(jià)指標(biāo)等措施在后續(xù)的研究中完善。

總之，骨科康復(fù)一體化模式不增加肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的疼痛，并能夠更好地改善肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者功能指標(biāo)，適合作為肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)模式。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]孫彬,張志山,周方.新型張力帶系統(tǒng)治療髕骨下極粉碎性骨折.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2015,47（2）:272-275.

[2]吳宏華,吳新寶,李宇能.伴有骶髂關(guān)節(jié)完全性前脫位的骨盆骨折治療.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2015,47（2）:276-280.

[3]朱加亮,楊潤功,吳克儉.肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合同種異體腓骨頭髓腔植入治療老年粉碎性肱骨近端骨折.中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2013,2（11）:632-636.

[4]勵(lì)建安,周謀望.中國骨與關(guān)節(jié)臨床的康復(fù)之夢.中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2014，3（9）:646-648.

[5]周謀望.深入臨床,積極開展骨科康復(fù).中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003,18（9）:516.

[6]Talkowski JB,Lenze EJ,Munin MC.Patient participation and physical activity during rehabilitation and future functional outcomes in patients after hip fracture.Arch Phys Med Rehabil，2009,90（4）:618-622.

[7]Capdevila X,Biboulet P,Choquet O.Strategy of postoperative rehabilitation after femoral neck fracture in elderly patients.Ann Fr Anesth Reanim,2011,30（10）:55-59.

[8]Hershkovitz A,Beloosesky Y,Brill S.Mobility assessment of hip fracture patients during a post-acute rehabilitation program.Arch Gerontol Geriatr,2012,55（1）:35-41.

[9]Kjellby-Wendt G,Carlsson SG,Styf J.Results of early active rehabilitation 5-7 years after surgical treatment for lumbar disc herniation.J Spinal Disord Tech,2002,15（5）:404-409.

[10]Stevens DG,Beharry R,McKee MD,et al.The long-term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures.J Orthop Trauma,2001,15（5）:312-320.

[11]Flinterman HJ,Doornberg JN,Guitton TG,et al.Long-term outcome of displaced,transverse,noncomminuted olecranon fractures.Clin Orthop Relat Res,2014,472（6）:1955-1961.

[12]Nance J,Lazaro R,Umphred D.The effect of early physical therapy intervention following elbow fracture on a postmenopausal female with multiple medical problems.J Phys Ther Sci,2004,16（2）:159-164.

[13]Lindenhovius ALC,Brouwer KM,Doornberg JN,et al.Longterm outcome of operatively treated fracture-dislocations of the olecranon.J Orthop Trauma,2008,22:325-331.

[14]賈風(fēng)榮,周謀望.肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)的研究.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20（10）:744-746.

（本文編輯：李貴存）

A prospective multicenter study on the rehabilitation pattern for post-surgery patients with the elbow fracture

LI Tao,ZHOU Mou-wang,HOU Shu-xun,WU Xin-bao,TIAN Yun,LA Gao-yan,LIU Jing-yu,LI Ling,TANG Jin-shu，ZHU Jia-liang,GUO Xian-feng,LYan-wei,LI Chun-de,WANG Ning-hua,XIE Yu-xiao,LIN Peng,LI Zhong-shi，HAI Yong,ZHAO Hui,XUE Qing-yun,GU Xin,MA Hua-song,LU Ming,MA Yuan-zheng,LI Da-wei.Department of Rehabilitation,Peking University Third Hospital,Beijing,100191,PRC

【Abstract】Objective To evaluate the outcomes of different rehabilitation patterns for patients who have undergone a surgery for elbow fracture,and to put forward a suitable rehabilitation pattern for post-surgery patients with the elbow fracture.Methods A total of 129 cases receiving surgery for the elbow fracture in9hospitals inBeijing were divided into two groups:（1）the control group: received common orthopedic rehabilitation；（2）the observation group: received post-surgery rehabilitation in team approach.Visual analogue scale（VAS）and range of motion（ROM）were assessed 5days,12 weeks and 24 weeks after the surgery.The hospital for special surgery score（HSS）was assessed 12 weeks and 24 weeks after the surgery.Results There were no statistically significant differences in VAS（the observation group at 5days,12 weeks and 24 weeks after the surgery were3.94 ±2.12，1.04 ±1.46 and 0.38 ±0.76； the control group at 5days,12 weeks and 24 weeks after the surgery were3.12 ±1.54，1.12 ±1.28 and 0.75 ±1.12）,flexion（the observation group at 5days,12 weeks and 24 weeks after the surgery were（72.07 ±28.08）°，（107.55 ±24.11）° and（120.40 ±22.56）°； the control group at 5days,12 weeks and 24 weeks after the surgery were（68.24 ±28.29）°，（107.50 ±20.64）° and（117.82 ±18.66）°,and extension[the observation group at 5days,12 weeks and 24 weeks after the surgery were（18.97 ±18.68）°，（15.59 ±17.51）° and（10.51 ±14.66）°；the control group at 5days,12 weeks and 24 weeks after the surgery were（17.54 ±25.34）°，（18.24 ±22.43）° and（14.27 ±23.99）° ]（P＞0.05）.The forearm pronation: the observation group 5days and 12 weeks after the surgery were（51.50 ±30.95）° and（77.76 ±13.23）°； the control group 5days and 12 weeks after the surgery were（42.22 ±29.67）° and（74.55 ±18.52）°.The supination: the observation group 5days and 12 weeks after the surgery were（47.00 ±30.92）° and（77.14 ±15.67）°； the control group 5days and 12 weeks after the surgery were（41.50 ±30.31）° and（71.98 ±21.99）°.No significant differences existed（P＞0.05）.The observation group showed significantly better rotation in the rage of motion（ROM）24 weeks after the surgery[the pronation and supination of the observation group were（83.06 ±7.41）° and（82.77 ±7.65）°； the pronation and supination of control group were（78.30 ±14.59）° and（73.56 ±22.67）° ]（P = 0.035,P = 0.005）.HSS 12 weeks after the operation: the observation group（77.00 ±15.06）points and the control group（68.14 ±19.35）points； no statistical significance（P＞0.05）.HSS 24 weeks after the operation: the observation group（89.73 ±9.17）points and the control group（78.57 ±20.39）points； the observation group was superior to the control group（P = 0.015）.Conclusions The rehabilitation in team approach improves functions than common orthopedic rehabilitation.It is suitable for early post-surgery rehabilitation of the elbow fracture.

【Key words】Elbow joint； Fractures,bone； Rehabilitation； Multicenter study； Prospective studies

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.005 中圖分類號(hào)：R684,R493

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目（D13110700490000）；北京市科技計(jì)劃課題（D131100004913005）

作者單位：100191 北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)科（李濤、周謀望、喇高燕、劉京宇），骨科（田耘）；100048 北京，解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院骨科（侯樹勛、朱家亮），康復(fù)科（李玲、唐金樹）；100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（吳新寶、呂艷偉），康復(fù)科（郭險(xiǎn)峰）；100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科（李淳德），康復(fù)科（王寧華）；100029北京，中日友好醫(yī)院康復(fù)科（謝欲曉），骨科（林朋、李中實(shí)）；100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科（海涌），康復(fù)科（趙會(huì)）；100730 北京醫(yī)院骨科（薛慶云），康復(fù)科（顧新）；100101 北京，解放軍第306醫(yī)院骨科（馬華松），康復(fù)科（陸明）；100091 北京，解放軍第309醫(yī)院骨科（馬遠(yuǎn)征、李大偉）

通信作者：周謀望，Email: zhoumouwang@163.com；侯樹勛，Email: hsxortho@hotmail.com

Corresponding author:ZHOU Mou-wang,Email: zhoumouwang@163.com； HOU Shu-xun,Email: hsxortho@ hotmail.com

收稿日期：（2016-02-03）