陳華 徐佳 汪濤 柴益民

糖尿病手部壞疽的綜合治療 11 例報告

陳華 徐佳 汪濤 柴益民

【摘要】目的 評估糖尿病手部壞疽綜合治療的臨床效果。方法 共收治糖尿病手部壞疽患者 11 例，自發(fā)現(xiàn)病變至診治時間平均為 6.2周，術(shù)前 MHQ 評分為 61.3±7.5（55～71）分。均接受綜合治療，包括血糖控制、抗炎、清創(chuàng)截肢和術(shù)后處理等。結(jié)果 本組 11 例隨訪 12～18 個月，平均 13.2個月?；贾珓?chuàng)面均完全愈合，除病變手指外，余指活動正常。術(shù)后 MHQ 評分為 84.2±8.9（81～91）分。患側(cè)握力為健側(cè)的 69％～83％。結(jié)論 糖尿病手部壞疽的治療需采用綜合手段，在控制血糖及排除手術(shù)禁忌證后，應(yīng)盡早行截指或者清創(chuàng)手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】糖尿病并發(fā)癥；壞疽；糖尿??；手；糖尿病

糖尿病肢端壞疽是臨床上常見的糖尿病綜合因素引起的致殘、致死性并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者肢體功能，且發(fā)展迅速，病情控制困難[1-3]。其中，糖尿病足部壞疽的診治在國內(nèi)文獻(xiàn)中報道較多，但糖尿病手部壞疽及治療的報道尚不多見。2011年1月至2012年12月，我院采用綜合療法治療 11 例糖尿病手部壞疽患者，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 11 例，均經(jīng)內(nèi)科和血管外科保肢治療無效后轉(zhuǎn)入我科。其中男 5例，女 6 例；年齡 27～ 71 歲，平均 45.1歲。右側(cè) 7 例，左側(cè) 4例，均伴有不同程度骨髓炎。發(fā)病誘因包括：修甲損傷5例，皮膚皸裂感染3 例，熱水燙傷 2例，蚊蟲叮咬1例。發(fā)現(xiàn)病變至診治時間為3～12 周，平均6.2周。其中濕性壞疽3 例，干性壞疽 2例，混合性壞疽 6 例。術(shù)前 MHQ 評分為 55～71 分，平均（61.3±7.5）分。術(shù)前患指血管彩超提示指動脈閉塞（圖1）。

二、綜合治療方法

1.控制血糖：調(diào)整患者的飲食，根據(jù)三餐前后及空腹血糖情況，采用胰島素皮下注射以降低血糖，并控制患者的血糖波動。

2.抗感染治療：首診給予廣譜及抗厭氧菌抗生素靜脈滴注，后根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。局部換藥，清除局部壞死組織和分泌物，并用過氧化氫溶液、碘伏和生理鹽水消毒清洗潰瘍面周圍，必要時放置紗條引流。

3.手術(shù)治療：術(shù)前行血管多普勒彩超檢查，明確血管閉塞部位，為選擇截肢平面提供參考。全身情況改善后，在臂叢麻醉或全身麻醉下施術(shù)，術(shù)中禁用止血帶。本組 11 例，截指 7 例，清創(chuàng) 4例，截肢平面最高在掌骨頭平面。其中有 6 例因感染較重行開放截指和清創(chuàng)。

4.術(shù)后治療：監(jiān)測血壓、體溫和殘端滲血情況，有殘留創(chuàng)面者，換藥治療，二期縫合傷口。全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用胰島素控制血糖，維持水、電解質(zhì)平衡等支持治療，早期功能鍛煉。

圖1　典型患者，女，35 歲，因“右手中指甲溝損傷后進(jìn)行性腫痛 6 周，伴壞死”入院，保守治療無效 a～b：術(shù)前中指壞死；c～d：術(shù)中行清創(chuàng)截指術(shù)；e～f：術(shù)后創(chuàng)面愈合；g：術(shù)前患指彩色多普勒超聲圖（指根平面），指動脈無血流信號（如白色箭頭所示），提示血管閉塞；h～j：術(shù)后 15 個月右手功能及外觀Fig.1 A typical case: female patient,35 years old,swelling and pain for 6 weeks after nail groove injury of the right hand,with necrosis,admitted while conservative treatment failed a-b: Preoperative middle finger necrosis； c-d: Intraoperative debridement and finger amputation； e-f: Postoperative wound healing； g: Preoperative color Doppler ultrasound film（finger root cross section）,no artery blood flow signal（as white arrows）,suggesting vascular occlusion； h-j: 15 months postoperatively: the right-hand function and appearance

結(jié) 果

本組 11 例隨訪 12～18 個月，平均 13.2個月。開放截指和清創(chuàng)后殘留創(chuàng)面的 6 例，經(jīng)積極換藥抗感染治療，均行二次截指或清創(chuàng)縫合手術(shù)，所有患者的創(chuàng)面完全愈合，隨訪中余指活動未受影響。術(shù)后 MHQ 評分為 81～91 分，平均（84.2±8.9）分。治療隨訪期間無死亡病例。

討 論

糖尿病手是糖尿病的手部并發(fā)癥，由于上肢血管神經(jīng)支配較下肢豐富，其發(fā)病率遠(yuǎn)低于糖尿病足。在非洲國家，糖尿病手部病變的發(fā)病率為1.4％～3.2％，我國略低[4-5]。糖尿病手的早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動受限、Dupuytren 攣縮及扳機(jī)指[6-8]；由于糖尿病的病理基礎(chǔ)和長期血糖控制不佳，血糖過高導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損傷，微血栓形成閉塞血管。高糖抑制白細(xì)胞的吞噬作用，常常由于微小的創(chuàng)傷導(dǎo)致感染，進(jìn)而引發(fā)肢體壞死[9]。同時，糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致痛覺功能喪失，由于減弱了肢體對外界傷害的保護(hù)性反應(yīng)，也是誘發(fā)肢體創(chuàng)傷的重要因素[10-11]。

由于糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和周圍血管病變引起的遠(yuǎn)端肢體供血不足，故截肢處傷口往往不易愈合，易發(fā)生骨髓炎，需反復(fù)截肢手術(shù)，故而截肢平面的選擇十分重要。糖尿病肢體壞疽的主要病理改變是下肢血管栓塞，多普勒超聲可以顯示血管的結(jié)構(gòu)及功能，幫助確定血管病變平面，可為選擇截肢平面提供參考[12-14]。除了考慮肢體缺血壞死范圍外，還要進(jìn)一步綜合分析其它因素，比如皮膚顏色、溫度、感染情況等來評估病變范圍。通常認(rèn)為，手部濕性壞疽常伴發(fā)感染，進(jìn)展速度快，有敗血癥的傾向，需要盡早實施截指手術(shù)，而且截指平面應(yīng)高于壞疽水平。

本組 11 例中，發(fā)現(xiàn)病變至壞死的最短診治時間為3 周，平均 6.2周。若短期內(nèi)不能及時發(fā)現(xiàn)病變并早期治療，必然導(dǎo)致壞疽進(jìn)一步惡化，增加手術(shù)難度和風(fēng)險。因此，手術(shù)時機(jī)的選擇顯得至關(guān)重要。在血糖、血壓及所合并的心腦血管等疾病控制平穩(wěn)后，應(yīng)該盡早手術(shù)[15-16]。本組因為合并感染，早期開放截指和清創(chuàng)后殘留創(chuàng)面患者共 6 例，經(jīng)積極換藥抗感染治療，又行二次截指或清創(chuàng)縫合手術(shù)，術(shù)后早期功能鍛煉，取得良好效果，有效制止了病情的惡化。

綜上所述，糖尿病手部壞疽的治療需要綜合手段，在排除手術(shù)禁忌及完成術(shù)前準(zhǔn)備后盡早行截指或者清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后積極換藥抗感染治療，行二次截指或清創(chuàng)縫合手術(shù)后早期功能鍛煉，可取得良好效果。此外，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病手部病變以及早期干預(yù)和治療是避免截指的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：李貴存）

A study of systemic treatment of diabetic hand gangrene: 11 cases report

CHEN Hua,XU Jia,WANG Tao，CHAI Yi-min.Department of Orthopaedic Surgery,No.6 People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai，200233,PRC

【Abstract】Objective To review clinical outcomes of diabetic hand gangrene by systemic treatment.Methods Systemic treatment,including glycemic control,anti-infection,debridement and rehabilitation,was performed in 11 cases with diabetic hand gangrene.The time from the detection of the diabetic hand to gangrene was 6.2weeks.The preoperative MHQ score was（61.3 ±7.5）points（range: 55-71 points）.Results The mean follow-up was 13.2months（range: 12-18 months）.The wounds healed completely in all cases and the rest fingers were not affected.The postoperative MHQ score was（84.2±8.9）points（range: 81-91 points）.The grip force was 69％- 83％of the contralateral side postoperatively.Conclusions Systemic treatment should be conducted for the diabetic hand gangrene.After glycemic control and contraindication excluding,early debridement or amputation followed by the rehabilitation should be applied soon to reach satisfactory results.

【Key words】Diabetes complications； Gangrene； Diabetes mellitus； Hand； Diabetic

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.013 中圖分類號：R587,R681.7

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科（陳華、徐佳、柴益民），血管外科（汪濤）

通訊作者：柴益民，Email: chaiyimin@vip.163.com

Corresponding author:CHAI Yi-min,Email: chaiyimin@vip.163.com

收稿日期：（2015-05-28）