霍瑞樓

(河北省平鄉(xiāng)縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北　平鄉(xiāng)　054500)

逍遙散聯(lián)合歸脾湯加減對心臟神經(jīng)官能癥患者心臟自主神經(jīng)功能的影響

霍瑞樓

(河北省平鄉(xiāng)縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北平鄉(xiāng)054500)

【摘要】目的觀察逍遙散聯(lián)合歸脾湯加減對心臟神經(jīng)官能癥患者心臟自主神經(jīng)功能的影響。方法將91例心臟神經(jīng)官能癥患者隨機分為2組。對照組41例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組50例予逍遙散合歸脾湯加減治療。2組均治療4周后統(tǒng)計臨床療效，并觀察2組治療前后呼吸心率差、立臥位心率差、起立后第30次和第15次心搏時RR間期比值(30/15比值)、乏氏指數(shù)，以及24 h心率變異性時域指標(HRV)，全部正常竇性心搏間期總體平均值標準(SDNN)、連續(xù)相鄰正常竇性心動周期的均方根(RMS SD)、竇性心搏間期平均標準差(SDANN)、全部RR間期差>50 ms心搏數(shù)占該時間內(nèi)正常心搏數(shù)的百分比所占比重(PNN50)。結(jié)果2組治療后自主神經(jīng)功能各項指標數(shù)值均提高(P<0.01，P<0.05)，且治療組升高呼吸心率差、立臥心率差及30/15比值高于對照組(P<0.05)。2組治療后SDNN、SDANN 、PNN50及治療組的RMS SD數(shù)值均明顯提高(P<0.05)，且治療組治療后SDNN、SDANN升高優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組總有效率94.00%，對照組總有效率73.17%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論逍遙散聯(lián)合歸脾湯加減通過多途徑、多靶點作用于機體，改善機體癥狀，改善心臟自主神經(jīng)功能，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)循環(huán)衰弱癥；逍遙散；歸脾湯；心臟；神經(jīng)支配;自主神經(jīng)系統(tǒng)；中醫(yī)藥療法

心臟神經(jīng)官能癥(cardiac neurosis，CN)是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，屬于心身疾病，一般無器質(zhì)性病變，發(fā)病率高，多見于青中年女性及圍絕經(jīng)期女性?；颊咧髟V多樣，但以心血管系統(tǒng)功能失常及自主神經(jīng)功能紊亂為主，常合并焦慮、抑郁、煩躁等心理方障礙。CN雖不危及生命，但常合并心理異常時，患者自認為癥狀嚴重，難以治療，反復(fù)就醫(yī)，心理壓力大，有的患者甚至長期不能工作。西醫(yī)治療以對癥為主，但是常反復(fù)發(fā)作，且藥物副作用大，不能長期用藥。2013-01—2014-12，筆者應(yīng)用逍遙散聯(lián)合歸脾湯加減治療CN 50例，并與西醫(yī)常規(guī)治療41例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部91例均為我院內(nèi)科門診患者，隨機分為2組。治療組50例，男2例，女48例；年齡27～62歲，平均(38.66±13.24)歲；病程6個月～7年，平均(4.17±2.51)年。對照組41例，男1例，女40例；年齡25～60歲，平均(36.42±15.31)歲；病程7個月～6.3年，平均(4.24±2.16)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[1]擬訂。臨床表現(xiàn)：以心血管疾病的有關(guān)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，如心悸，常在緊張或疲勞時加重；心前區(qū)痛，疼痛部位不固定，與勞力活動無關(guān)，多數(shù)發(fā)生在靜息狀態(tài)時，持續(xù)時間一般較長，含服硝酸甘油不能緩解疼痛。呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為胸悶，呼吸困難，過度換氣；自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為多汗、手足發(fā)冷、雙手震顫、失眠多夢、頭暈頭痛、焦慮緊張等。

1.2.2中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[3]辨證為肝郁脾虛型。

1.2.3納入標準符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證者，年齡18～65歲。

1.2.4排除標準經(jīng)全身系統(tǒng)檢查，除外冠心病心絞痛、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、瓣膜病、心力衰竭等心臟器質(zhì)性病變患者。嗜鉻細胞瘤及甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌代謝疾病，慢性感染性疾病、消化系統(tǒng)疾病、精神障礙、高血壓、糖尿病及卒中患者等也不納入研究。

1.3治療方法2組均進行心理治療，耐心傾聽病史，了解患者發(fā)病原因，以通俗易懂的語言向患者講解本病的性質(zhì)，使其明白該病無器質(zhì)性病變，解除思想顧慮，樹立信心。鼓勵患者自我調(diào)整心態(tài)，健康作息，起居有常，飲食規(guī)律，積極體育鍛煉，勞逸適度。

1.3.1對照組營養(yǎng)神經(jīng)治療：維生素B1片(河北恒利集團制藥股份有限公司，國藥準字H13021954)20 mg，日3次口服；谷維素片(天津亞寶藥業(yè)科技有限公司，國藥準字H12020591)20 mg，日3次口服。心率快者服用酒石酸美托洛爾(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H20030017，規(guī)格25 mg/片)12.5 mg，每日早、晚各1次；煩躁、抑郁、焦慮、失眠者服用氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥 H.Lundbeck A/S，注冊證號：H20080175)1片，日1次口服。

1.3.2治療組予逍遙散聯(lián)合歸脾湯加減。藥物組成：當(dāng)歸、柴胡、白芍藥、白術(shù)、茯苓各15g，黨參20g，酸棗仁20g，茯神15g，遠志15g，龍眼肉6g，甘草6 g。若動則氣短、心悸、汗出甚加黃芪、大棗、桂枝；頭暈?zāi)垦Ｉ跫犹炻?、鉤藤；脅腹脹滿、疼痛加郁金、香附、延胡索；手足發(fā)冷加肉桂。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3療程2組均治療4周。

1.4觀察指標統(tǒng)計臨床療效。應(yīng)用傳統(tǒng)的心臟自主神經(jīng)功能檢測方法(SCFT法) 檢測2組治療前后心臟自主神經(jīng)功能，指標包括：呼吸心率差、立臥位心率差、起立后第30次和第15次心搏時RR間期比值(30/15比值)、乏氏指數(shù)[4]，嚴格按操作規(guī)程進行。24 h動態(tài)心電圖檢測，計算機自動分析24 h心率變異性時域指標(HRV)，全部正常竇性心搏間期總體平均值標準(SDNN)、連續(xù)相鄰正常竇性心動周期的均方根(RMS SD)、竇性心搏間期平均標準差(SDANN)及全部RR間期差>50 ms心搏數(shù)占該時間內(nèi)正常心搏數(shù)的百分比所占比重(PNN50)。

1.5療效標準治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，心電圖檢測無異常，停藥3個月無復(fù)發(fā)；有效：臨床癥狀、體征有所緩解，發(fā)作頻率減少，持續(xù)時間縮短，心電圖較治療前異常情況減少；無效：治療前后癥狀無明顯變化或甚至加重[5]。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較見表1。

表1　2組臨床療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.22組治療前后心臟自主神經(jīng)功能檢測指標比較見表2。

表2　2組治療前后心臟自主神經(jīng)功能檢測指標比較　±s

與本組治療前比較，**P<0.01，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后自主神經(jīng)功能各項指標數(shù)值均提高(P<0.01，P<0.05)，且治療組升高呼吸心率差、立臥心率差及30/15比值高于對照組(P<0.05)。

2.32組治療前后24 h HRV時域指標比較見表3。

由表3可見，2組治療后SDNN、SDANN 、PNN50及治療組的RMS SD數(shù)值均明顯提高(P<0.05)，且治療組治療后SDNN、SDANN升高優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表32組治療前后24 h HRV時域指標比較

治療組(n=50)治療前治療后對照組(n=41)治療前治療后SDNN(ms)90.3±18.8118.09±21.3*△91.6±24.597.3±16.4*SDANN(ms)82.6±15.3104.5±13.4*△87.9±20.793.4±15.6*RMSSD(ms)26.1±8.530.3±7.2*27.3±6.429.9±5.6PNN50(%)7.9±1.38.5±2.5*8.1±2.18.6±1.1*

與本組治療前比較，*P<0.05，與對照組治療后比較，△P<0.05

3討論

CN又稱心血管神經(jīng)癥，是常見的心血管功能失調(diào)癥，其發(fā)病機制尚未完全闡明，普遍觀點認為精神因素對該病的發(fā)病有重要影響。心血管系統(tǒng)由神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)，其中以自主神經(jīng)系統(tǒng)起主導(dǎo)作用，易受客觀刺激及主觀情緒影響。CN患者神經(jīng)類型多為抑郁、焦慮、憂愁型，精神比較敏感脆弱，當(dāng)受到外界環(huán)境刺激，或工作壓力大、學(xué)習(xí)緊張難以適應(yīng)時，引起內(nèi)環(huán)境失衡，中樞神經(jīng)功能失調(diào)，中樞神經(jīng)興奮和抑制發(fā)生障礙，進而影響自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致受其調(diào)節(jié)的心血管系統(tǒng)也隨之發(fā)生紊亂，從而引起一系列交感神經(jīng)張力過高或副交感神經(jīng)張力降低癥狀，從而導(dǎo)致心血管功能異常，但無器質(zhì)性病變[6]。加之患者對心臟病缺乏認識，對心臟癥狀過度憂慮，而使本病加重或反復(fù)發(fā)作不愈。

傳統(tǒng)心臟自主神經(jīng)功能檢測有乏氏指數(shù)(Valsava動作反應(yīng)指數(shù))、深呼吸時心率差、由臥位到立位心率的即刻反應(yīng)、握力試驗的血壓差及30/15比值,一般認為，深呼吸時心率差、乏氏指數(shù)、臥立位心率差及30/15比值的敏感性較高，陽性率在70%～80%之間[7]，乏氏指數(shù)能反映交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)情況，而深呼吸心率差、立臥位心率差及30/50比值反映的是交感神經(jīng)功能[8]。SCFT法不需要復(fù)雜的設(shè)備,方法無創(chuàng)可行，但結(jié)果受多種因素的干擾，靈敏度和特異性較差，并且難以反映交感和副交感神經(jīng)間的平衡情況，且相對費時，HRV是指心臟節(jié)律變化，即連續(xù)出現(xiàn)的正常心臟搏動間期之間差異，竇性心律不齊的程度。HRV源于自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)的調(diào)制，使心搏間期一般存在幾十毫秒的差異或波動，可定量評估心臟交感迷走神經(jīng)的張力及均衡性，及其對自主神經(jīng)的影響，是反映心臟交感和迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)關(guān)系的指標，且其在基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用上有無創(chuàng)、敏感性高和可定量的優(yōu)點，可作為一種間接評價心臟自主神經(jīng)對心臟節(jié)律支配的有效工具[9]。同時有研究顯示，HRV能反映自主神經(jīng)的萌發(fā)、再生，Ortak 等[10]記錄了心肌缺血后HRV時域指標的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)發(fā)病12個月后,SDNN、SDNNi和SDANN較MI初期有顯著性提高，HRV水平得到了恢復(fù)。HRV與SCFT法深呼吸時心率差、乏氏指數(shù)及30/15比值有很好的相關(guān)性。因此,本研究將2種檢測方法結(jié)合，以更加準確、全面的反映中藥對CN患者心臟自主神經(jīng)功能的影響。

西醫(yī)對于CN的治療原則是以心理治療為主，輔以對癥藥物治療。服用谷維素、維生素B1以改善內(nèi)分泌功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌。服用氟哌噻噸美利曲辛片調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，起到抗抑郁、焦慮，改善睡眠的作用。但由于神經(jīng)官能癥臨床表現(xiàn)有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、自主身心系統(tǒng)多種癥狀，所以西藥制劑缺乏多受體、多作用位點的藥物。并且在治療其中某一癥狀的同時，還可能會因為藥物副作用而加重另一癥狀，如服用氟哌噻噸美利曲辛片會緩解患者焦慮、抑郁等癥狀，但對頭暈、震顫等癥狀無效，甚至加重。

CN屬中醫(yī)學(xué)胸痹、驚悸、真心痛、怔忡、眩暈、郁證、不寐等范疇，病位在心，與肝、脾關(guān)系密切[11]。人體五臟六腑、四肢百骸皆有賴于血液濡養(yǎng)才能正常發(fā)揮生理功能，以維持生命活動。 “心主血，精神之所舍也”，“肝藏血，血舍魂”，“肝藏血，心行之。人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”。情志失調(diào)是CN的致病因素，情志不遂，肝郁氣滯，則胸悶、氣短、煩躁、焦慮、抑郁；肝為心之母，肝失條達，肝氣有余而肝陰不足，肝郁血虛，母不生子，心脈空虛，血不養(yǎng)心，則發(fā)為心悸、心痛、失眠等?！堆κ厢t(yī)案》中曰：“心主血，肝藏血，亦能統(tǒng)攝于脾。” “(脾)主裹血，溫五臟?！憋嬍乘冉?jīng)脾胃之氣的作用，化為水谷津液，津液入脈，經(jīng)心陽化為血液。久病思慮勞心，耗傷心脾，或脾氣不足，生化乏源，心失血養(yǎng)，而心神不寧，心悸、失眠多夢。治宜疏肝健脾，養(yǎng)心安神。逍遙散有疏肝解郁、調(diào)和肝脾、養(yǎng)血健脾之功效，專為肝郁血虛、脾失健運之證而設(shè)；歸脾湯具有益氣補血、健脾養(yǎng)心之功效。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣調(diào)達；當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝，補血養(yǎng)心，與柴胡同用，補肝體而助肝用，血充則肝柔；黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣以生血，氣血有源；茯苓健脾祛濕，運化有權(quán)；茯神、酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神；龍眼肉補血養(yǎng)心。此方使氣血并補，體用并調(diào)，肝、脾、心同治，肝郁得解，脾弱得扶，心虛得養(yǎng)，標本兼治。

通過對2組心臟自主神經(jīng)功能指標的對比顯示，治療組治療后自主神經(jīng)功能指標呼吸心率差、立臥心率差及30/15比值與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),24 h HRV時域指標比較治療組SDNN、SDANN顯著高于對照組(P<0.05)。相關(guān)研究顯示，逍遙散具有抗抑郁作用，其作用機制可能與其影響腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，特別是5-HT2A受體功能、多巴胺和去甲腎上腺素中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)[12]；對于交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮引起的心腦血管功能異常，逍遙散能夠顯著降低應(yīng)激損傷大鼠心率[13]。歸脾湯具有抗疲勞、增強機體免疫力、抗抑郁作用[14]。柴胡的有效組分柴胡皂苷具有抗抑郁，藥理機制可能涉及單胺類遞質(zhì)及受體表達、乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶蛋白及基因表達、抗免疫炎癥損傷及抗凋亡等途徑[15]。當(dāng)歸有增加心臟血液供應(yīng)量，抗心律失常，降低血壓，抑制血小板聚集作用，還能提高機體免疫力，促進機體造血功能及安定樣鎮(zhèn)靜，顯著延長睡眠作用[16]。黨參具有鎮(zhèn)靜、催眠、增加心輸出量而不影響心率，增強造血功能作用[17]。酸棗仁總皂苷可以減輕心肌缺血再灌注損傷心肌組織的病理改變，顯著降低心律失常，對缺血再灌注損傷大鼠心律失常具有保護作用[18]。遠志具有益智、安神、鎮(zhèn)靜催眠的作用[19]。綜上分析，逍遙散聯(lián)合歸脾湯加減通過多途徑、多靶點作用于機體，改善機體癥狀，改善心臟自主神經(jīng)功能，療效顯著。

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(本文編輯：董軍杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.026

作者簡介：霍瑞樓(1963—)，男，主治醫(yī)師。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

【中圖分類號】R289.5；R749.710.531；R745.023

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)04-0565-04

(收稿日期：2015-05-29)