姜芬芬　占蓓蕾.浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院骨科，浙江衢州　34000；.浙江省衢州市人民醫(yī)院骨科，浙江衢州　34000

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骨折后關(guān)節(jié)僵硬的護(hù)理干預(yù)評(píng)價(jià)

姜芬芬1占蓓蕾2
1.浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院骨科，浙江衢州342000；2.浙江省衢州市人民醫(yī)院骨科，浙江衢州342000

[摘要]目的探討系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)骨折后關(guān)節(jié)僵硬的影響。方法選取浙江衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院2011年4月～2013年4月期間骨科收治的骨折后關(guān)節(jié)僵硬患者100例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)。比較兩組治療效果、生活質(zhì)量與護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果觀(guān)察組有效率96.00%明顯高于對(duì)照組70.00%（χ2=11.977，P＜0.05）；體能狀況、情感狀況、軀體疼痛、社會(huì)功能狀況、總體健康狀況等生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（t=3.125～7.354，P＜0.05）；觀(guān)察組滿(mǎn)意度94.00%明顯高于對(duì)照組78.00%（χ2=4.070，P＜0.05）。結(jié)論系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有助于改善患者僵硬癥狀，提高生活質(zhì)量與患者滿(mǎn)意度。

[關(guān)鍵詞]骨折；關(guān)節(jié)僵硬；系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)；生活質(zhì)量；滿(mǎn)意度

骨折后關(guān)節(jié)僵硬是臨床上所有骨折患者均可能發(fā)生的一類(lèi)并發(fā)癥，對(duì)于患者而言，肢體損傷與神經(jīng)損傷越嚴(yán)重、關(guān)節(jié)受累情況越嚴(yán)重，則發(fā)生骨折后關(guān)節(jié)僵硬的機(jī)率越大[1]。在骨折發(fā)生時(shí)，首要治療目的是使患者的骨折部位固定而不再移位，通常會(huì)使用內(nèi)外固定術(shù)如石膏、夾板等[2]。在進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的骨折固定時(shí)，患者骨折部位會(huì)由于局部供血障礙而更容易發(fā)生關(guān)節(jié)囊痙攣與肌肉萎縮，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生與發(fā)展，一些嚴(yán)重的患者甚至?xí)捎陉P(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致終身性殘疾[3]?？茖W(xué)的護(hù)理方法不僅能夠改善護(hù)患關(guān)系，更重要的是能夠促進(jìn)骨折后關(guān)節(jié)僵硬患者的康復(fù)，使其關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)[4]。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)骨折后關(guān)節(jié)康復(fù)患者治療效果及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取浙江衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院2011年4月～2013年4月期間骨科收治的骨折后關(guān)節(jié)僵硬患者100例為研究對(duì)象，男50例，女50例；年齡18～70歲，平均（45.0±10.0）歲；骨折部位：股骨頸骨折30例，膝關(guān)節(jié)骨折20例，肘關(guān)節(jié)骨折30例，肩關(guān)節(jié)骨折20例；關(guān)節(jié)伸屈情況：伸0～20°，屈30°～80°；臨床表現(xiàn)：明顯行走障礙60例，皮膚瘢痕18例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各50例，兩組患者的年齡、性別及臨床表現(xiàn)、骨折部位、關(guān)節(jié)伸屈情況等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受手術(shù)治療或石膏外固定治療；②治療6～8周后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，且關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于或等于功能活動(dòng)度[5]；③年齡18～70歲；④報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者研究事項(xiàng)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，患肢并發(fā)神經(jīng)損傷患者，骨折部位穩(wěn)定性較差患者。

1.3護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后抬高患者患肢以改善患者的腫脹感與血液循環(huán)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控患者的骨折部位情況、定期清潔與更換夾板、嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、保證呼吸道暢通、避免皮損、囑咐患者多飲用水等。

1.3.2觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加以系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。（1）關(guān)節(jié)護(hù)理干預(yù)：在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的過(guò)程中，護(hù)理人員每日對(duì)其關(guān)節(jié)的伸屈情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。將僵硬的關(guān)節(jié)近端部位握住，另一只手則將關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端握住，采用外力使其關(guān)節(jié)被動(dòng)做伸屈動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)時(shí)的力道應(yīng)均勻、持久、適當(dāng)，維持時(shí)間約為5 min。根據(jù)患者的耐受情況與恢復(fù)情況指導(dǎo)其完成后續(xù)的關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)。在每日伸屈運(yùn)動(dòng)完成后，對(duì)患處進(jìn)行推揉與按摩，以10 d作為一個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。（2）功能訓(xùn)練：患者若為上肢骨折，則鼓勵(lì)其采取握拳、伸指等方法以活動(dòng)上肢關(guān)節(jié)，若為下肢骨折，則指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌節(jié)奏性收縮。若患者的患處發(fā)生腫痛，則應(yīng)暫停功能訓(xùn)練。每日協(xié)助患者進(jìn)行下床活動(dòng)，以改善其患處的血液循環(huán)，使水腫情況盡早消失，并有效預(yù)防骨折部位畸形。（3）心理護(hù)理與溝通：患者在住院的過(guò)程中，由于對(duì)陌生的醫(yī)療環(huán)境的恐懼感，容易產(chǎn)生不良情緒。護(hù)理人員在與患者進(jìn)行交流時(shí)，應(yīng)盡可能采用溫和的態(tài)度、親切的語(yǔ)言以及得體的行為。通過(guò)多與患者進(jìn)行溝通與交流，了解患者的內(nèi)心所需，并盡可能地滿(mǎn)足患者合理的需求，使患者身心的舒適感達(dá)到最佳。多傾聽(tīng)患者的苦悶，必要時(shí)應(yīng)給予心理疏導(dǎo)。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1生活質(zhì)量護(hù)理前、護(hù)理后，采用簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表（SF-36）[6]評(píng)估患者生活質(zhì)量，選取其中體能狀況、情感狀況、軀體疼痛、社會(huì)功能、總體健康5個(gè)維度，每個(gè)維度由2～10個(gè)條目組成，分別賦值1～5分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.4.2滿(mǎn)意度參照李興華等[7]文獻(xiàn)資料，評(píng)估患者滿(mǎn)意度，分為滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意率為滿(mǎn)意與較滿(mǎn)意所占比例。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照李興華等文獻(xiàn)資料擬定，顯效：患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍已接近正常；有效：患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到較大的改善；無(wú)效：患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)情況無(wú)改觀(guān)甚至更加嚴(yán)重。總有效率=顯效率+有效率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，生活質(zhì)量等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，治療效果、滿(mǎn)意度等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

觀(guān)察組顯效28例，有效20例，總有效率96.00%明顯高于對(duì)照組70.00%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組體能狀況、情感狀況、軀體疼痛、社會(huì)功能狀況、總體健康狀況等生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.623、0.547、0.331、0.874、0.912，P＞0.05）；護(hù)理后，兩組生活質(zhì)量均明顯改善（t=8.340、9.318、6.574、11.311、13.587，P＜0.05），觀(guān)察組體能狀況、情感狀況、軀體疼痛、社會(huì)功能狀況、總體健康狀況等生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（t=4.320、5.386、3.125、6.488、7.354，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者臨床療效比較[n（%）]

表2　兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表2　兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

注：與護(hù)理前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，bP＜0.05

44.58±4.56 56.98±6.12ab44.60±4.62 50.36±5.68a54.35±5.36 66.57±6.45ab54.41±5.62 60.35±6.12a54.64±5.32 66.45±6.54ab54.70±5.52 60.32±6.14a41.35±4.21 55.94±6.24ab41.42±4.32 50.32±5.62a21.62±2.31 36.25±4.21ab22.02±2.41 28.65±3.65a體能狀況　　情感狀況　　軀體疼痛　　社會(huì)功能狀況　　總體健康狀況時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后組別　n觀(guān)察組對(duì)照組50 50

2.3兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組滿(mǎn)意35例，較滿(mǎn)意12例，總滿(mǎn)意率94.00%明顯高于對(duì)照組的78.00%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意率比較[n（%）]

3　討論

骨折后關(guān)節(jié)僵硬是骨折術(shù)后的常見(jiàn)和多發(fā)性并發(fā)癥，骨折后一般需要長(zhǎng)時(shí)間的固定，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)外的纖維、肌肉萎縮或關(guān)節(jié)囊攣縮，導(dǎo)致固定拆除后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬[8]。導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的原因有很多，主要可分為以下幾種誘因：①患者自身因素：患者在進(jìn)行骨折愈后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，未按照護(hù)理人員的指導(dǎo)進(jìn)行合理的鍛煉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)與肌肉的運(yùn)動(dòng)程度不足；患者因懼怕關(guān)節(jié)疼痛、術(shù)后疼痛等原因，不敢運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間；肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)度小或不活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致靜脈和回流受阻、組織水腫、漿液滲出而在關(guān)節(jié)囊和滑膜反折處及肌間形成粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[9-11]。②關(guān)節(jié)自身因素：患者的傷情較重，關(guān)節(jié)受損情況與血管神經(jīng)受壓情況嚴(yán)重，使得在恢復(fù)的過(guò)程中發(fā)生粘連，最終引起關(guān)節(jié)僵硬[12，13]。③護(hù)理操作因素：護(hù)理人員知識(shí)掌握不足，不能給予患者正確的護(hù)理指導(dǎo)；或在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，由于操作不規(guī)范、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高、護(hù)理知識(shí)掌握不完全，導(dǎo)致未能給予患者最為完善與科學(xué)的指導(dǎo)；或只是簡(jiǎn)單進(jìn)行護(hù)理宣教，但對(duì)患者依從性檢查監(jiān)督不夠[14-16]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，骨折患者經(jīng)過(guò)治療后，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早給予系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)患者后期功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[17]。

系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)是指采用科學(xué)、有效、全面的護(hù)理措施，使患者的身心舒適度得到改善，并有效促進(jìn)患者康復(fù)[18]。系統(tǒng)性護(hù)理服務(wù)可有效增添關(guān)節(jié)僵硬護(hù)理的內(nèi)涵，擴(kuò)展常規(guī)的服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)性地提供系統(tǒng)、個(gè)體化和人性化的護(hù)理干預(yù)服務(wù)[19]。

針對(duì)關(guān)節(jié)僵硬的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)主要針對(duì)關(guān)節(jié)僵硬的病因分為以下內(nèi)容：①對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)揮其主導(dǎo)作用。護(hù)士是對(duì)患者進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)功能訓(xùn)練的主體，加強(qiáng)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，掌握常見(jiàn)骨折后預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的功能訓(xùn)練方法及指導(dǎo)技巧，了解不利于骨折愈合的活動(dòng)，必要時(shí)和醫(yī)生一塊探討患者的護(hù)理技巧；掌握常用的心理護(hù)理指導(dǎo)技巧和心理評(píng)估量表的應(yīng)用方法。②和患者及家屬建立良好的關(guān)系，通過(guò)良好的溝通了解患者的一般情況、骨折原因、治療方法和家庭社會(huì)背景，通過(guò)對(duì)患者一般情況的了解與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，掌握患者的病情、心理狀況、對(duì)病情預(yù)后的期望、對(duì)功能訓(xùn)練的認(rèn)知程度、功能訓(xùn)練中可能會(huì)遇到的問(wèn)題、家庭社會(huì)支持力度等，為后續(xù)的護(hù)理提供依據(jù)。③制訂個(gè)體化系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)方案，根據(jù)前期溝通掌握的資料，對(duì)患者的心理、功能訓(xùn)練、飲食等進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)。

系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)目的在于根據(jù)患者關(guān)節(jié)屈伸情況、耐受能力，采用不同的指導(dǎo)方法指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)或主要關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，骨折早期可指導(dǎo)患者僅進(jìn)行肌收縮訓(xùn)練，中期逐步加大肌收縮的力度、次數(shù)和時(shí)間，同時(shí)在護(hù)理人員協(xié)助下和健側(cè)肢體的幫助下，增加骨折處上下關(guān)節(jié)的活動(dòng)，逐步由被動(dòng)曲伸轉(zhuǎn)為主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，根據(jù)患者的耐受程度逐步增加活動(dòng)的范圍和活動(dòng)量；骨折后期以關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)為主，適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的原則是以主動(dòng)訓(xùn)練為主、被動(dòng)訓(xùn)練為輔，目的增加神經(jīng)支配下的肌群運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。本研究中，觀(guān)察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，提示系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)有助于提高治療效果。

骨折后關(guān)節(jié)僵硬患者多存在負(fù)性情緒，如何加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)一直是護(hù)理工作者探討的重點(diǎn)，這也是系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)。在護(hù)理中，要求護(hù)理人員多用肢體動(dòng)作與語(yǔ)言，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)用成功病例提高患者的治療依從性。同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中盡可能多地滿(mǎn)足患者心理需求，增強(qiáng)患者的舒適感。從本文結(jié)果可以看出，觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類(lèi)似的文獻(xiàn)報(bào)道[20，21]，提示系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有助于提高患者滿(mǎn)意度。

提高生活質(zhì)量是護(hù)理的終極目的。簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表（SF-36）是評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的權(quán)威量表，可信度與效度經(jīng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致肯定。本文選取其中體能狀況、情感狀況、軀體疼痛、社會(huì)功能、總體健康5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，觀(guān)察組體能狀況、情感狀況、軀體疼痛、社會(huì)功能狀況、總體健康狀況等生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，與趙明妍等[22]報(bào)道基本類(lèi)似，說(shuō)明系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有助于提高骨折后關(guān)節(jié)僵硬患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)有助于提高骨折后關(guān)節(jié)僵硬患者治療效果，改善生活質(zhì)量，維系良好的護(hù)患關(guān)系。因受到樣本對(duì)象來(lái)源與數(shù)量的限制，且缺乏對(duì)患者治療前后心理狀況的比較研究，可能會(huì)影響到本文結(jié)論的準(zhǔn)確性，有待于今后擴(kuò)大樣本展開(kāi)更深入的研究。

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Evaluation of nursing intervention of anchylosis after bone fractures

JIANG Fenfen1ZHAN Beilei2
1.Department of Orthopedics, Kecheng District People's Hospital, Quzhou 342000, China; 2.Department of Orthopedics, Quzhou People's Hospital, Quzhou 342000, China

[Abstract]Objective To explore the effects of systemic nursing intervention on anchylosis after bone fractures. Methods A total of 100 patients with anchylosis after bone fractures who were admitted to the Department of Orthopedics between April 2011 to April 2013 in Kecheng District People's Hospital in Quzhou, Zhejiang were selected as research subjects. They were divided into the observation group and the control group via the method of random number table, with 50 patients in each group. The control group was given regular nursing, and the observation group was further given systemic nursing intervention on the basis of regular nursing. The curative effects, life quality and satisfaction degree towards nursing were compared between the two groups. Results The effective rate was 96.00% in the observation group, significantly higher than that of 70.00% in the control group (χ2=11.977, P＜0.05); life quality scores such as physical conditions, emotional conditions, physical pain, social function conditions and overall health conditions were significantly higher than those in the control group (t=3.125-7.354, P＜0.05); the satisfaction degree was 94.00%, significantly higher than that of 78.00% in the control group(χ2=4.070, P＜0.05). Conclusion Systemic nursing intervention is helpful for improving patients' anchylosis, and enhancing life quality and patients' satisfaction degree.

[Key words]Bone fractures; Anchylosis; Systemic nursing intervention; Life quality; Satisfaction degree

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）03-0157-04

[基金項(xiàng)目]浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015C33294）

收稿日期：（2015-07-27）