■文/傅勇忠

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新疆：異地結(jié)算解民憂

■文/傅勇忠

隨著“一帶一路”建設(shè)和“以法治疆、團(tuán)結(jié)穩(wěn)疆、長(zhǎng)期建疆”戰(zhàn)略布局的實(shí)施，新疆的社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展也越來越重要，要吸引更多的人才支援新疆，除了工資、福利待遇，更多的是安全保障和社會(huì)保障問題。因此，如何做好異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，解決援疆人員的后顧之憂，成為擺在新疆社保人面前的一道課題。

長(zhǎng)期以來，由于醫(yī)療資源配置不均衡、人員流動(dòng)日益頻繁等原因，新疆形成轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和長(zhǎng)期異地安置兩大異地就醫(yī)群體。與內(nèi)地相比，新疆除醫(yī)療服務(wù)水平方面存在差距外，大量在疆工作人員離退休后返回內(nèi)地居住或隨兒女異地養(yǎng)老是一個(gè)顯著的特征。異地養(yǎng)老、看病報(bào)銷難以及如何實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障“一卡通”，成為新疆各界廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。為此，新疆人社廳堅(jiān)持內(nèi)管外拓的思路，從解決疆內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算入手，利用新疆社保信息系統(tǒng)統(tǒng)一的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合發(fā)行社會(huì)保障卡的有利時(shí)機(jī)，將區(qū)內(nèi)外異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作納入重點(diǎn)工作范圍。

疆內(nèi)實(shí)現(xiàn)“五個(gè)覆蓋”

2012年，新疆將異地就醫(yī)結(jié)算工作確定為重點(diǎn)民生工程項(xiàng)目之一，并提出疆內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)“五個(gè)覆蓋”的目標(biāo)。

異地就醫(yī)人員全覆蓋。包括異地安置的退休人員、異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員、其他異地就醫(yī)人員以及異地就醫(yī)的離休人員、優(yōu)撫對(duì)象。在覆蓋人群上，國(guó)家要求以異地安置退休人員為重點(diǎn)，新疆則包括了所有異地就醫(yī)人員。

險(xiǎn)種全覆蓋。由新疆人社部門管理的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保都納入異地就醫(yī)結(jié)算范圍。

業(yè)務(wù)全覆蓋。包括異地住院、異地門診特殊慢性病、異地門診統(tǒng)籌、異地普通門診、異地藥店購藥等所有醫(yī)保業(yè)務(wù)。

基金全覆蓋。包括統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶、大額醫(yī)療補(bǔ)助金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金等全部實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，避免只實(shí)現(xiàn)部分基金的即時(shí)結(jié)算、其他基金承擔(dān)的費(fèi)用還要按原來方式“報(bào)銷”的弊端。

定點(diǎn)全覆蓋。自治區(qū)凡是與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店全部納入異地就醫(yī)定點(diǎn)管理范圍。異地就醫(yī)結(jié)算的重點(diǎn)是確保異地就醫(yī)人員，特別是異地安置的退休人員能夠得到方便、快捷的就醫(yī)購藥服務(wù)。

信息系統(tǒng)建設(shè)也同步跟進(jìn)。2012年，按照信息系統(tǒng)先行的原則，新疆首先啟動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算需求分析和信息系統(tǒng)建設(shè)。以新疆社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一應(yīng)用系統(tǒng)二版為基礎(chǔ)，依托社會(huì)保險(xiǎn)信息專網(wǎng)和“社會(huì)保障卡”的運(yùn)用，通過軟件開發(fā)、硬件升級(jí)和網(wǎng)絡(luò)提速等手段，完成了方案設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)需求分析、系統(tǒng)開發(fā)測(cè)試、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)升級(jí)改造、相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作，實(shí)現(xiàn)了自治區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在自治區(qū)其他統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥持卡直接結(jié)算。

新疆異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)具有以下特點(diǎn)：（1）系統(tǒng)架構(gòu)簡(jiǎn)單、改造成本較低，投入資金469萬元。原“五險(xiǎn)合一”應(yīng)用系統(tǒng)無需變動(dòng)，只增加結(jié)算類型“異地就醫(yī)”和“選擇統(tǒng)籌區(qū)”；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院端HIS系統(tǒng)來說也基本不作改動(dòng)，只增加“選擇參保統(tǒng)籌區(qū)”，實(shí)現(xiàn)了最小投入、最小改造的目標(biāo)。（2）與“五險(xiǎn)合一”應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步。同一筆就醫(yī)信息數(shù)據(jù)同時(shí)分布，在自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算中心、就醫(yī)地、參保地看到的數(shù)據(jù)完全一致。（3）與財(cái)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)無逢銜接。實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)的一體化，每一筆異地就醫(yī)業(yè)務(wù)在財(cái)務(wù)系統(tǒng)中直接記賬，極大提高了基金管理效率。（4）具備較強(qiáng)拓展性，為實(shí)現(xiàn)省級(jí)數(shù)據(jù)統(tǒng)一集中、開展跨省異地就醫(yī)和與人社部的異地就醫(yī)平臺(tái)對(duì)接打下基礎(chǔ)。

先易后難拓展疆外

在“統(tǒng)一規(guī)劃、規(guī)范管理、試點(diǎn)先行、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)完善”的原則下，新疆通過先易后難、分步實(shí)施的辦法，用3年的時(shí)間，基本達(dá)到了預(yù)定“五個(gè)覆蓋”的目標(biāo)，疆內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)了覆蓋各類人群、各個(gè)險(xiǎn)種、各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各項(xiàng)基金、所有“兩定機(jī)構(gòu)”的目標(biāo)，同時(shí)，疆外異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)了五個(gè)省份的開通。其過程大致可分成四個(gè)階段：第一階段（2011年底），實(shí)現(xiàn)了南疆喀什、和田、克孜勒蘇三個(gè)地州和昌吉州參保人員在烏魯木齊住院、普通門診、藥店購藥的即時(shí)結(jié)算；第二階段（2012年），實(shí)現(xiàn)各地職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員在烏魯木齊市住院以及全區(qū)范圍內(nèi)異地普通門診、異地藥店購藥的即時(shí)結(jié)算；第三階段（2013年），實(shí)現(xiàn)了全疆范圍內(nèi)（不含烏魯木齊、克拉瑪依）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)住院、普通門診、藥店購藥和門診特殊慢性病的即時(shí)結(jié)算；第四階段（2014至2015年），實(shí)現(xiàn)了將烏魯木齊、克拉瑪依納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，并開通西安市、海南省兩地的跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。2015年實(shí)現(xiàn)了與成都市、重慶市和吉林省的跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

統(tǒng)一規(guī)范的社會(huì)保險(xiǎn)管理體制是新疆異地就醫(yī)結(jié)算工作順利推進(jìn)的組織保證。首先，新疆社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行五險(xiǎn)合一，統(tǒng)一管理，自治區(qū)、市、縣三級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一管理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施地級(jí)統(tǒng)籌，從1999年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革到2007年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，均在制度啟動(dòng)實(shí)施時(shí)實(shí)行了地級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了“同城無異地”。再次，以建設(shè)全區(qū)基金財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化監(jiān)管分析系統(tǒng)為切入點(diǎn)，通過實(shí)施全程電子化，建立了全區(qū)統(tǒng)一的財(cái)務(wù)系統(tǒng)、報(bào)表管理系統(tǒng)、基金運(yùn)行分析監(jiān)管信息系統(tǒng)、銀社直聯(lián)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)檔案一體化、全區(qū)基金財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)向自治區(qū)級(jí)大集中，逐步探索出一條符合新疆實(shí)際、體現(xiàn)新疆特色的社會(huì)保險(xiǎn)精確管理之路。第四，依托“金保工程”，建成了信息系統(tǒng)全區(qū)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)區(qū)、市兩級(jí)集中，業(yè)務(wù)流程規(guī)范，網(wǎng)絡(luò)五級(jí)互聯(lián)（即自治區(qū)、地州市、縣市、街道、社區(qū)互聯(lián)）的信息化平臺(tái)。最后，加快推進(jìn)社會(huì)保障卡的發(fā)放應(yīng)用，2010年啟動(dòng)了加載金融功能的社會(huì)保障卡發(fā)行應(yīng)用工作，截至目前，共發(fā)放社會(huì)保障卡1400萬張，做到了城鄉(xiāng)參保人員的全覆蓋，持卡率達(dá)到了90%。

基層建設(shè)需加強(qiáng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算不僅為參保人員解決了“跑腿”和“墊資”的問題，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算帶來了便利，同時(shí)還減輕了基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷壓力。首先，異地就醫(yī)通過資源整合，將全疆100多家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、2000多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3000多家定點(diǎn)零售藥店、100多萬參保人員納入統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)，4年減少參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)35億元。其次，異地就醫(yī)采用“參保地政策、就醫(yī)地管理、自治區(qū)清算”的業(yè)務(wù)模式，強(qiáng)調(diào)參保地對(duì)異地就醫(yī)人員的管理職責(zé)，就醫(yī)地對(duì)異地就醫(yī)機(jī)構(gòu)的管理職責(zé)，自治區(qū)對(duì)異地就醫(yī)資金的清算職責(zé)，加強(qiáng)了對(duì)異地就醫(yī)的管理。再次，異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)現(xiàn)了兩定機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“一對(duì)一”的結(jié)算，減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)百萬人次的費(fèi)用報(bào)銷，極大地減輕了基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算壓力。最后，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算堅(jiān)持與社會(huì)保障卡發(fā)行應(yīng)用工作相互銜接、協(xié)同推進(jìn)，極大地促進(jìn)了社會(huì)保障卡的應(yīng)用。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算給異地安置人員、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者帶來了極大的方便，受到老百姓的普遍歡迎。

新疆異地就醫(yī)結(jié)算工作才剛剛開始，還面臨著許多困難和問題，特別是跨省異地就醫(yī)結(jié)算，關(guān)系到新疆是否能留住人才，因此需要從基層建設(shè)做起。第一，隨著異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的開展，烏魯木齊三甲醫(yī)院住院壓力增大，部分科室人滿為患，凸現(xiàn)出新疆基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重癥監(jiān)護(hù)、血液透析、新生兒病理、傳染急診、職業(yè)病防治能力十分薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)水平還有待提高。第二，疆內(nèi)異地就醫(yī)住院均次費(fèi)用明顯高于本地住院均次費(fèi)用，烏魯木齊地區(qū)就醫(yī)監(jiān)管壓力和難度加大，就醫(yī)地監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、監(jiān)管能力都有待加強(qiáng)。第三，堅(jiān)持“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的改革目標(biāo)，建立穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、遠(yuǎn)程會(huì)診流程，確保雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)便捷、通暢，實(shí)施有效雙向轉(zhuǎn)診，有效控制轉(zhuǎn)院率。第四，加快跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的實(shí)施，從政策、資金上解決進(jìn)疆工作人員醫(yī)療待遇不降低，確保回內(nèi)地居住人員就醫(yī)看病醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，解決他們的后顧之憂。

作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理局