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醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理體制芻議

■ 專欄 ■

徐瑋

杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局副局長

記得費孝通先生在《鄉(xiāng)土中國》一書中曾寫道：“做工業(yè)的人可以擇地而居，遷移無礙，而種地的人卻搬不動地，以農(nóng)為生的人，世代定居是常態(tài)，遷移是變態(tài)?！?/p>

然而，時過境遷也。隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，當(dāng)今社會，人的遷徙流動已是常態(tài)，早先針對人群、區(qū)域、戶籍不同而設(shè)計的城市和農(nóng)村的醫(yī)療保險制度，因“制度分設(shè)、管理分割、經(jīng)辦分散”的原因，顯現(xiàn)出重復(fù)參保、財政資金重復(fù)投入、社會設(shè)施重復(fù)建設(shè)等諸多問題。為此，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》就提出，加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。但因為種種原因，“十二五”期間，醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的目標(biāo)并沒有實現(xiàn)。

2015年12月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟诽岢隽恕傲鶄€統(tǒng)一”的要求，要求著重在制度政策整合、管理體制理順、服務(wù)效能提高下功夫，以實現(xiàn)“統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務(wù)”的目標(biāo)。但《意見》仍沒有明確醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的管理體制，這可能會對實際工作帶來一定的障礙。譬如說，將來的政策應(yīng)該由誰來擬定？由誰來組織實施？信息系統(tǒng)又該怎么建設(shè)？甚至于最簡單的參保人數(shù)報表，估計今后向誰上報都會有問題。

關(guān)于醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的管理主體，筆者傾向于由人社部門來擔(dān)當(dāng)為妥。具體理由有四，一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險屬于社會保險范疇，而人社部門是我國社會保險法定的管理部門。二是從統(tǒng)籌層次來看，目前社會醫(yī)療保險以地市級統(tǒng)籌為主，部分省及直轄市已實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，“六個統(tǒng)一”已有很好的管理基礎(chǔ)，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍以區(qū)、縣級統(tǒng)籌居多，統(tǒng)籌層次較低，統(tǒng)籌地之間政策、管理、服務(wù)、信息差異很大，甚至很多地方的醫(yī)療費仍采用手工報銷的模式。三是從前期實踐來看，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海8個省份和兵團在全省范圍、其他省份有39個地市的全市范圍、42個地市在部分區(qū)縣已依托現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理基礎(chǔ)，開展了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索，積累了成功的經(jīng)驗。四是多數(shù)農(nóng)村的經(jīng)濟社會發(fā)展水平特別是醫(yī)療保障水平，城鄉(xiāng)差異依舊較為明顯，城鎮(zhèn)高于農(nóng)村是普遍現(xiàn)象，絕大多數(shù)農(nóng)村居民希望能縮小城鄉(xiāng)差距，向往享受更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保險制度。

《意見》沒有明確醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的管理體制，這可能會對實際工作帶來一定的障礙。譬如說，將來的政策應(yīng)該由誰來擬定？由誰來組織實施？信息系統(tǒng)又該怎么建設(shè)？

當(dāng)然，筆者建議由人社部門來承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的管理職能，并不是要抹殺新農(nóng)合前期所做的工作和取得的成績。應(yīng)該說，在一定的歷史時期內(nèi)，新農(nóng)合也取得了很好的成績，但筆者以為，這一方面與相關(guān)管理部門辛勤工作分不開，同時也是與農(nóng)村社會的特點有關(guān)。因為正是農(nóng)村社會特有的“熟人”效應(yīng)，以及淳樸的農(nóng)村居民對組織的高度信任感，使得農(nóng)村社會的行政效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過于城鎮(zhèn)。如，即使農(nóng)村基層工作者并非新農(nóng)合的專職經(jīng)辦管理人員，也能保證新農(nóng)合較高的參合率，農(nóng)村的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了做好農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務(wù)以外，還負(fù)責(zé)管理新農(nóng)合資金，大大減輕了新農(nóng)合專職管理隊伍的壓力。但隨著城市化進(jìn)程的加快，教育文化水平的提高，以及人口的遷移，“熟人社會”和“陌生人社會”的界限將逐漸模糊，農(nóng)村的“熟人社會”形態(tài)將逐步成為具有“陌生人社會”部分特征的“無主體熟人社會”或“弱熟人社會”，管理成本也將“顯性化”。特別是在統(tǒng)一參保信息管理后，基數(shù)的夯實、保障水平的提高、參保人員需求的釋放、人均醫(yī)?；鸬氖罩胶鈮毫?，或許也將“顯性化”。

但這樣的結(jié)果，才是客觀、公平的，也是真實的。