■文/焦衛(wèi)平

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北京市按病種組付費(fèi)試點(diǎn)現(xiàn)狀與思考

■文/焦衛(wèi)平

DRGs概述

20世紀(jì)20年代諸多困擾醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)實(shí)的問題之一就是“如何比較醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣？”回答這個問題的最大困難在于，不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治病人的數(shù)量和類型不同，難以直接比較。為解決這個難題，病例組合的概念應(yīng)運(yùn)而生。疾病診斷相關(guān)組（DRGs）是眾多病例組合中的一種。其基本理念是根據(jù)疾病類型、治療方式及病例個體特征不同，進(jìn)行逐級分類，最后成組。由于病例數(shù)量和類型眾多，DRGs的分類過程通常需要借助計(jì)算機(jī)來完成，因此需要對疾病的診斷和操作進(jìn)行編碼。于是，DRGs系統(tǒng)通常需要以“國際疾病分類（ICD）”編碼為基礎(chǔ)。

診斷相關(guān)組預(yù)付制（DRGs-pps）作為一種費(fèi)用支付方式，它不同于既往項(xiàng)目付費(fèi)和總額預(yù)算，而是通過統(tǒng)一的疾病診斷分組定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。其有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，縮短住院天數(shù)，主動控制成本，有利于費(fèi)用控制，目前，被歐洲、亞洲等國家采用作為醫(yī)療保險的主要支付方式。

控費(fèi)效力尚需空間

2011年7月20 日，北京市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、發(fā)改委四部門聯(lián)合舉辦“北京市按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)工作啟動暨試點(diǎn)醫(yī)院簽約儀式”。此后，包括宣武醫(yī)院在內(nèi)的北京6家三級綜合醫(yī)院陸續(xù)啟動試點(diǎn)工作，在中國大陸地區(qū)揭開按病種分組付費(fèi)（以下稱按病種組付費(fèi)）改革序幕 。

四年多的試點(diǎn)工作取得了階段性進(jìn)展和成效。試點(diǎn)的108組（實(shí)際107組）占醫(yī)保全部病例的36%，醫(yī)療費(fèi)用占總費(fèi)用的46%。6家醫(yī)院的服務(wù)流程及業(yè)務(wù)流程通暢，救治的患者疑難度有所增加，資源消耗情況相對較少，患者個人負(fù)擔(dān)有所減輕，服務(wù)效率進(jìn)一步提高，績效管理水平有所提高。此次試點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院內(nèi)管理無論在信息改造、病案首頁填報、病案編碼、結(jié)算流程等方面都取得了比較滿意的進(jìn)步。

同時，試點(diǎn)工作也暴露出很多深層次的困惑和問題，以下從結(jié)算流程和質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整以及相關(guān)配套政策改革四個方面進(jìn)行闡述。

結(jié)算流程的優(yōu)化。按病種組付費(fèi)試點(diǎn)的最基本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)結(jié)算流程的暢通，目前基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，但從長遠(yuǎn)的工作流程來看，還應(yīng)在以下兩個方面繼續(xù)完善提高：一是穩(wěn)定的病案首頁上報系統(tǒng)，二是便捷的電子病歷信息系統(tǒng)。

自2011年試點(diǎn)以來，有關(guān)部門針對病案首頁上報信息進(jìn)行了兩次調(diào)整，分別是2012年1月和2014年1月，但由于病案首頁信息調(diào)整未與醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)進(jìn)行有效銜接，導(dǎo)致2012年1—3月以及2014年1—2月兩個時間段內(nèi)，試點(diǎn)工作無法正常運(yùn)行，大量應(yīng)該納入DRGs-pps結(jié)算病例由于無法編碼，只能按照項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。

DRGs結(jié)算率是衡量一個醫(yī)院結(jié)算流程的一個重要指標(biāo)，據(jù)報道2013年的結(jié)算率為78.28%，分析主要原因是：缺乏電子病歷的醫(yī)院，由于編碼周期延長等原因，導(dǎo)致結(jié)算率偏低，大量應(yīng)該納入的病例脫失。

費(fèi)用結(jié)構(gòu)的改觀。醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)反映出醫(yī)療資源配置的合理性。當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)存在最突出的問題就是藥品耗材占總費(fèi)用的比重太高，而反映醫(yī)務(wù)人員勞動價值的治療費(fèi)用占比太低。這種極端扭曲的費(fèi)用結(jié)構(gòu)揭示了醫(yī)療改革最核心的問題所在。

近幾年，在各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦部門對藥占比的嚴(yán)格控制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比有所降低，而材料費(fèi)用占比有所上升，但總體上講，藥品耗材占比仍維持在80%左右，而反映醫(yī)務(wù)人員勞動價值的治療費(fèi)用占比仍徘徊在5%左右，即使在試點(diǎn)醫(yī)院，這種嚴(yán)重扭曲的費(fèi)用結(jié)構(gòu)現(xiàn)象仍未明顯改變。

分析其原因，主要是由于舊有醫(yī)療技術(shù)價格體系的嚴(yán)重滯后，菲薄的技術(shù)價格根本無力填補(bǔ)DRGs-pps控制藥品耗材成本帶來的“結(jié)余”空間。據(jù)報道，6家試點(diǎn)醫(yī)院在108組病種組試點(diǎn)過程中均出現(xiàn)不同程度的“結(jié)余”，但這種結(jié)余是在當(dāng)前極端扭曲的醫(yī)療技術(shù)價格狀況下的“結(jié)余”，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值根本沒有真正體現(xiàn)，藥品耗材的“水分”也并沒有（也不敢）真正“擠出”。所以，按病種組付費(fèi)制要發(fā)揮其更優(yōu)的控制成本及資源配置作用，首先應(yīng)該讓醫(yī)療技術(shù)的價格“回歸”到其真實(shí)的價值水平和位置上去。因而，總是在細(xì)枝末節(jié)上修修補(bǔ)補(bǔ)，沒有真正觸動醫(yī)療技術(shù)價格這一核心的東西，無法調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，更談不上控制成本，提高資源利用效率。

試點(diǎn)病種組的權(quán)重調(diào)整。在試點(diǎn)過程中，單個病種組具有特定的“權(quán)重”，即統(tǒng)一的定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由于確切的診療成本數(shù)據(jù)往往難以獲得，DRGs權(quán)重的設(shè)定很多時候源于醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)。考慮到費(fèi)用數(shù)據(jù)可能帶來的誤差，可能會邀請臨床專家對以費(fèi)用算得的權(quán)重進(jìn)行判定，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。

某些病種組，譬如頸動脈及顱內(nèi)血管內(nèi)手術(shù)（BE19）、經(jīng)皮心血管操作及冠狀動脈藥物洗脫支架植入，不伴重要合并癥及伴隨病（FM15）和脊椎融合術(shù)外的背、頸部手術(shù)，不伴合并癥及伴隨病（IB45）等實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，且連續(xù)三年均處于“明顯盈余”狀態(tài)。同樣，另一些病種組，譬如腹腔鏡下子宮及附件手術(shù)，不伴有合并癥與伴隨?。∟B25）等疾病組費(fèi)用差額遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，而且連續(xù)三年均處于“顯著虧損”狀態(tài)，且虧損額度有持續(xù)增大趨勢。

原因無外乎兩種可能：其一，如前所述，由于各病種組權(quán)重均由既往歷史數(shù)據(jù)計(jì)算得出，可能存在的系統(tǒng)性誤差導(dǎo)致部分病種組定額費(fèi)用明顯高于或低于實(shí)際發(fā)生費(fèi)用；其二，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療質(zhì)量和資源利用效率存在差異。

事實(shí)上，自2011年試點(diǎn)以來，108組試點(diǎn)病種組相關(guān)權(quán)重以及基礎(chǔ)稅率從未進(jìn)行調(diào)整；其次，試點(diǎn)中各醫(yī)院間缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)的反饋與分享，很難評價或判斷異常費(fèi)用差距是權(quán)重計(jì)算抑或自身診療水平所致。病種組的權(quán)重乃至基礎(chǔ)稅率如果不能及時進(jìn)行調(diào)整，長久以往，必然導(dǎo)致試點(diǎn)醫(yī)院處于進(jìn)退維谷和消極觀望狀態(tài)，不利于試點(diǎn)的深入推進(jìn)。

試點(diǎn)及相關(guān)配套政策改革。首先是按病種組付費(fèi)與總額預(yù)付。由于試點(diǎn)是“打包”在總額預(yù)付的支付方式下進(jìn)行的，費(fèi)用結(jié)余狀況包含在總額預(yù)付的“大盤子”內(nèi)。另外，當(dāng)前試點(diǎn)醫(yī)院門診費(fèi)用占比遠(yuǎn)超過住院費(fèi)用（大致6：4），而此次按病種組付費(fèi)試點(diǎn)費(fèi)用僅占到所有試點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用的36%左右，按病種組付費(fèi)的控費(fèi)效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)被總額預(yù)付所掩蓋。所以，及時調(diào)整門診及住院費(fèi)用比例結(jié)構(gòu)，給按病種組付費(fèi)留出更大發(fā)揮其公平配置資源的空間，是總額預(yù)付支付方式迫切需要解決的問題。

其次，由于此次試點(diǎn)病種組僅108組，試點(diǎn)人群僅為屬地管理的基本醫(yī)療保險參保人員，必然存在同一疾病診斷或同一待遇群體面臨不同結(jié)算模式的尷尬現(xiàn)象。這種由于身份待遇導(dǎo)致的“差異化”費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)象，直接帶來費(fèi)用清單、臨床告知、醫(yī)療倫理等方面的矛盾和沖突，撕裂醫(yī)患信任，加劇醫(yī)患糾紛，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。所以，全員全病種付費(fèi)試點(diǎn)的推開迫在眉睫，一方面它能徹底解決醫(yī)院尷尬的“差異化”費(fèi)用結(jié)算狀況；另一方面，它能充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，提高資源的利用效率。

綜上，按病種組預(yù)付費(fèi)的推廣和普及是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的系統(tǒng)工程。首先，市場化的資源配置需要醫(yī)療技術(shù)、藥品及耗材等要素的價格逐步回歸其合理的價值區(qū)間；其次，全員全病種的深入推行需要政府機(jī)構(gòu)跨部門、跨統(tǒng)籌區(qū)域合作的勇氣及擔(dān)當(dāng)；再次，病種組權(quán)重的調(diào)整以及編碼規(guī)則的維護(hù)要充分調(diào)動和發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的引領(lǐng)和規(guī)范功能；最后，需要醫(yī)患保三方行為均處于法制化約束下才能得到更好的可持續(xù)的發(fā)展。

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院