王　群，嚴(yán)　俊，夏振華，邢戌健

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院外二科,上海 200438)

·論著·

進(jìn)展期胃癌患者淋巴檢出數(shù)和轉(zhuǎn)移度與預(yù)后的相關(guān)性分析

王群，嚴(yán)俊△，夏振華，邢戌健

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院外二科,上海 200438)

摘要:目的探討淋巴檢出數(shù)、轉(zhuǎn)移度(LNR)對進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的影響。方法回顧性分析118例進(jìn)展期胃癌患者的臨床病理資料與隨訪資料，分析淋巴檢出數(shù)、LNR與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果118例進(jìn)展期胃癌患者共計檢出淋巴結(jié)1 351枚，平均(11.45±5.67)枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)407枚，總LNR為30.1%；淋巴結(jié)檢出數(shù)與轉(zhuǎn)移數(shù)呈線性正相關(guān)(r=0.418，P<0.05)；臨床病理分期(TNM)、浸潤深度、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)檢出數(shù)及LNR與患者5年生存率顯著相關(guān)(P<0.05)；TNM分期、LNR是影響進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的危險因素，而分化程度、淋巴結(jié)檢出數(shù)則是保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論淋巴結(jié)檢出數(shù)和LNR均是影響進(jìn)展期胃癌預(yù)后的因素，應(yīng)盡可能檢測15枚以上的淋巴結(jié)，同時結(jié)合LNR作為病理分期標(biāo)準(zhǔn)的補充進(jìn)行預(yù)后評估。

關(guān)鍵詞:進(jìn)展期胃癌；淋巴檢出數(shù)；轉(zhuǎn)移度；預(yù)后

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其病死率居所有癌癥首位，目前胃癌根治術(shù)仍被視為唯一可能治愈進(jìn)展期胃癌的治療方式，但其局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50.0%，且術(shù)后5年的生存率不足50.0%[1-2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是胃癌患者術(shù)后治療方案選擇的重要依據(jù)，而病理分期的準(zhǔn)確性則對預(yù)后具有重要影響[3]。目前，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)主張根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)進(jìn)行臨床病理分期(TNM)，要求淋巴結(jié)清掃數(shù)大于等于15枚可提高胃癌術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性[4]，但對于淋巴檢出數(shù)與預(yù)后的關(guān)系尚不明確，同時隨著近年來對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(LNR)研究的不斷深入，其對預(yù)后的評估價值愈發(fā)引人關(guān)注。本研究回顧性分析近3年進(jìn)展期胃癌的臨床資料，旨在探討淋巴結(jié)檢出數(shù)、LNR與預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月至2010年6月本院收治的進(jìn)展期胃癌并行胃癌D2根治術(shù)患者的臨床資料，共118例，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后按照UICC第7版TNM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，均為Ⅱ期及以上；(2)臨床病理及隨訪資料齊全，隨訪時間3年以上；(3)術(shù)前接受過放化療者。所有研究對象中，男69例，女49例；年齡32～78歲，平均(54.5±6.3)歲；腫瘤部位：胃竇癌59例，胃體癌36例，胃底賁門癌23例。TNM分期：Ⅱ期41例，Ⅲ期52例，Ⅳ期25例；手術(shù)方式：遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)72例，全胃切除術(shù)46例。

1.2隨訪患者術(shù)后前2年每3個月門診復(fù)查，之后每6個月門診復(fù)查。通過電話、門診、上門等方式進(jìn)行隨訪，記錄患者腫瘤復(fù)發(fā)、死亡原因及時間。隨訪時間為36～62個月，中位隨訪期為37.5個月。

1.3研究方法收集患者的一般臨床特征及術(shù)后病理切片，包括年齡、性別、腫瘤部位、淋巴結(jié)檢出數(shù)、轉(zhuǎn)移數(shù)等。以術(shù)后5年生存率作為預(yù)后的評價指標(biāo)，根據(jù)淋巴結(jié)檢出數(shù)將患者分為15枚以下和大于或等于15枚兩組，比較不同淋巴結(jié)檢出數(shù)患者的預(yù)后；同時將LNR分為4組，分別為0.01～0.25、0.26～0.50、0.51～0.75、0.76～1.00，比較各組間患者的預(yù)后，以及淋巴結(jié)檢出數(shù)、LNR與預(yù)后的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1淋巴結(jié)檢出數(shù)與轉(zhuǎn)移數(shù)所有患者檢出淋巴結(jié)l～28枚，共1 351枚，平均(11.45±5.67)枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)407枚，總LNR為30.1%，0～22枚/例。見圖1。Pearson線性相關(guān)分析顯示，患者淋巴結(jié)檢出數(shù)與轉(zhuǎn)移數(shù)呈線性正相關(guān)(r=0.418，P<0.05)。

圖1　　患者淋巴結(jié)檢出數(shù)與相應(yīng)病例數(shù)

2.2患者臨床病理參數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，TNM分期、浸潤深度、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)檢出數(shù)及LNR與患者5年生存率顯著相關(guān)(P<0.05)，而性別、年齡、腫瘤直徑與患者5年生存率無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1　　進(jìn)展期胃癌患者臨床病理參數(shù)與5年

2.3患者預(yù)后的Logistic多因素分析以5年生存率為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的5個參數(shù)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TNM分期、LNR是影響進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的危險因素，而分化程度、淋巴結(jié)檢出數(shù)則是保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2　　進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3討論

進(jìn)展期胃癌是指病變深度超過黏膜下層的胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其最為重要的轉(zhuǎn)移方式，淋巴結(jié)狀態(tài)是評價腫瘤TNM分期的重要依據(jù)，而UICC和日本胃癌規(guī)約均認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌預(yù)后評價的獨立的因素。近年來，有研究顯示，根據(jù)TNM分期評估淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者通過反轉(zhuǎn)錄酶-聚合酶鏈鎖反應(yīng)(RT-PCR)檢測出腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[5]，另有研究發(fā)現(xiàn)，單純依據(jù)淋巴結(jié)清掃數(shù)預(yù)測患者5年生存率存在較大的偏倚[6]。因此，探尋一種準(zhǔn)確分期并評估預(yù)后的檢測指標(biāo)對于進(jìn)展期胃癌患者治療方案的選擇具有重要意義。

實際臨床工作中，患者術(shù)后獲得的淋巴結(jié)需要達(dá)到一定數(shù)量才能進(jìn)行滿意的分期。UICC指出，任何期別的胃癌淋巴結(jié)檢出數(shù)均需大于15枚，但具體原因尚未闡明[7]。有學(xué)者表示，術(shù)后TNM分期無需淋巴結(jié)清掃數(shù)超過15枚，2009美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南也得出類似的結(jié)論。因此，對于不同期別，尤其是進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)檢出數(shù)的界定值尚存在異議。本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)檢出數(shù)目與轉(zhuǎn)移數(shù)顯著相關(guān)，說明淋巴結(jié)檢出數(shù)越多，可發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移數(shù)亦越多。本研究以15個檢出淋巴結(jié)作為判斷預(yù)后的臨界值，發(fā)現(xiàn)單因素和多因素分析均顯示淋巴結(jié)檢出數(shù)是進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的危險因素，檢出數(shù)大于等于15枚的5年生存率顯著高于小于15枚者。說明同一病例檢出淋巴結(jié)越多，陽性淋巴結(jié)枚數(shù)可能越多，對病理分期的貢獻(xiàn)則越大。反之，檢出數(shù)過少可能出現(xiàn)陽性淋巴結(jié)漏檢，導(dǎo)致病理分期被低估[8]。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后標(biāo)本獲得的淋巴結(jié)數(shù)目通常不足12枚，從而影響陽性淋巴結(jié)檢出率。本研究淋巴結(jié)的平均檢出數(shù)僅為(11.45±5.67)枚/例，與至少15枚淋巴結(jié)數(shù)存在較大差距。為了彌補其缺陷，近年來，LNR作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相對指標(biāo)愈發(fā)引起學(xué)者的關(guān)注。張建軍等[9]研究認(rèn)為，LNR對預(yù)后的評估優(yōu)于淋巴結(jié)陽性數(shù)，尤其對于Ⅲ期結(jié)直腸癌是更為準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)。Rosenberg等[10]將結(jié)直腸癌患者的LNR分為0.01～0.17、0.18～0.41、0.42～0.69、0.70～1.00 4個亞組，相應(yīng)患者5年生存率呈逐漸下降趨勢。本組研究中，各LNR組患者5年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，多因素分析進(jìn)一步證實，LNR是進(jìn)展期胃癌預(yù)后的獨立危險因素(OR=5.71，P<0.05)，LNR越高，患者預(yù)后越差。

綜上所述，淋巴結(jié)檢出數(shù)和LNR均是影響進(jìn)展期胃癌預(yù)后的因素，應(yīng)盡可能檢測更多的區(qū)域淋巴結(jié)從而保證分期的準(zhǔn)確性，同時應(yīng)結(jié)合LNR進(jìn)行預(yù)后評估，尤其對于術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)較少者，應(yīng)將LNR作為病理分期標(biāo)準(zhǔn)的補充。由于本研究樣本量有限，且目前LNR的分割標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，LNR的有效分割點有待今后積累樣本進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Jemal A，Bray F，Center MM，et al．Global Cancer Statistics[J]．Cancer J Clin，2011，61(2):69-90．

[2]王莉莉，續(xù)薇．胃癌患者纖維蛋白原含量與臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(7):45-47．

[3]丁小兵，賀詠寧，李玉梅，等．進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的探討[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(1)：58-61．

[4]林孟波，王金泗，薛芳沁，等．T3期胃癌行胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系[J/CD]．消化腫瘤雜志：電子版，2010，2(2)：90-92．

[5]Telian SH，Bilchik AJ．Significance of the lymph node ratio in stage colon cancer[J]．Ann Surg Oncol，2008，15(7)：1557-1558．

[6]Wang J，Hassett JM，Dayton MT，et al．Lymph node ratio:role in the staging of node-positive colon cancer[J]．Ann Surg Oncol，2008，15(7):1600-1608．

[7]馮興宇，陳映波，陳實，等．Ⅱ期胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系[J]．中華胃腸外科雜志，2010，13(5):346-348．

[8]邵小林，韓洪秋，何小玲，等．淋巴結(jié)檢出數(shù)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度對Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響[J]．中華胃腸外科雜志，2011，14(4)：249-251．

[9]張建軍，龍曉彬，王小平，等．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度和淋巴結(jié)檢出數(shù)對Ⅲ期直腸癌預(yù)后分析[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(20)：39-40．

[10]Rosenberg R，Engel J，Bruns C，et al．The prognostic value of lymphnode ratio in a population-based collective of colorectal cancer patients[J]．Ann Surg，2010，251(6)：1070-1078．

Correlation of number of retrieved lymph nodes and lymph node ratio with the prognosis in patients with advanced gastric carcinoma

WangQun,YanJun△,XiaZhenhua,XingXujian

(DepartmentofSecondSurgery,EastCityHospitalofShanghaiYangpuDistrict,Shanghai200438,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the impact of number of retrieved lymph nodes and lymph node ratio(LNR) with the prognosis in patients with advanced gastric carcinoma.MethodsClinicopathological data and follow-up data of 118 patients with advanced gastric carcinoma were analyzed retrospectively,and the correlation of number of retrieved lymph nodes and LNR with the prognosis was analyzed.ResultsThe total number of retrieved lymph nodes was 1 351,(11.45±5.67) per case on average,of which 407 had metastasis,the total LNR was 30.1%.There was a positive correlation between metastatic lymph nodes and retrieved lymph nodes(r=0.418,P<0.05).There was significant correlation between five-year survival rate and TNM stage,infiltration depth,degree of tumor differentiation and retrieved lymph nodes(P<0.05).TNM stage,LNR were risk factors of the prognosis of patients with advanced gastric cancer,and degree of differentiation,retrieved lymph node were the protective factors(P<0.05).ConclusionNumber of retrieved lymph nodes and LNR lymph node are the factors affecting the prognosis of advanced gastric cancer,more than 15 lymph nodes should be detected as much as possible,and combining with LNR as a supplement for the pathological staging criteria of prognosis assessment.

Key words:advanced gastric carcinoma;number of retrieved lymph nodes;lymph node ratio;prognosis

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.10.014

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)10-1337-03

(收稿日期：2015-11-23)

作者簡介：唐菁，女，主管技師，主要從事生化、腫瘤免疫檢驗方向的研究。△通訊作者，E-mail：Ldjpa@sina.com。 姚齊龍，男，副主任技師，主要從事微生物學(xué)與免疫學(xué)方向的研究。