延學(xué)軍

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助下近端進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的近期療效。 方法 回顧性分析我院2014年1月～2015年3月間行手術(shù)治療的66例進(jìn)展期近端胃癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組（36例）采用腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，對(duì)照組（30例）采用經(jīng)腹近端胃癌根治術(shù)，對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)及住院天數(shù)進(jìn)行比較，除清掃淋巴結(jié)數(shù)目外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔積液、淋巴漏、肺部感染、切開(kāi)液化感染及胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.11%（4/36），對(duì)照組為33.33%（10/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，其腫瘤根治程度與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)相當(dāng)，有望成為進(jìn)展性胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 進(jìn)展期胃癌；腹腔鏡輔助手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）21-0036-03

[Abstract] Objective To explore the curative effect for advanced gastric cancer of laparoscopic-assisted surgery. Methods All 66 patients with advanced gastric cancer were retrospectively analyzed from January 2014 to March 2015 as the research object.According to the different methods of operation， they were divided into observation group and control group， the observation group （36 cases） had cure by laparoscopic-assisted surgery， the control group （30 cases） were by radical open surgery. Related indicators of two groups were compared. Results Operation time， intraoperative blood loss， time of the liquid diets， ambulation time， incision length， cleaning the number of lymph nodes， and hospitalization days of two groups were compared， in addition to cleaning the number of lymph nodes， the difference was statistically significant （P<0.05）； the incidence of complications of anastomotic leakage， anastomotic bleeding， abdominal cavity infection， pleural effusion， and lymph leakage， pulmonary infection， infection of incision liquefaction， and gastric paralysis of two groups have a comparison， the incidence of postoperative complications of the observation group was 11.11% （4/36）， the control group was 33.33% （10/30）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Advanced gastric cancer by laparoscopic-assisted surgery have obvious advantages，it is expected to become the standard operation for advanced gastric cancer.

[Key words] Advanced gastric cancer； Laparoscopic-assisted surgery； Complications

胃癌在我國(guó)惡性腫瘤中發(fā)病率居首位，絕大多數(shù)患者就診時(shí)已成為進(jìn)展期胃癌，而進(jìn)展期胃癌手術(shù)后5年生存率不足50%。如何有效地提高進(jìn)展期胃癌的生存率成為外科醫(yī)生普遍關(guān)注的焦點(diǎn)[1，2]。長(zhǎng)期以來(lái)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效一直存在著爭(zhēng)議。隨著技術(shù)的進(jìn)步，該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)逐步得到認(rèn)可[3，4]。本研究選取我院收治的近端胃癌患者作為研究對(duì)象，對(duì)腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的安全性及療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院普外科2014年1月～2015年3月收治的66例近端進(jìn)展性胃癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組（36例）采用腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，對(duì)照組（30例）采用經(jīng)腹近端胃癌根治術(shù)，其中觀察組男25例，女11例，平均年齡（60.3±5.5）歲。按照Borrmann分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。分化程度：高分化7例，中分化20例，低分化9例。對(duì)照組男20例，女10例，平均年齡（58.9±5.8）歲。按照Borrmann分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例。分化程度：高分化6例，中分化16例，低分化8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均確診為進(jìn)展期胃癌；術(shù)中淋巴結(jié)清掃達(dá)D2水平；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有上腹部手術(shù)史者；腫瘤腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移者；合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；心肺肝腎嚴(yán)重不全者。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度及組織學(xué)類型等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者自愿原則，術(shù)前常規(guī)簽訂手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，兩腿分開(kāi)呈30°角，常規(guī)消毒鋪巾，扶鏡者站在患者兩腿之間，助手位于患者右側(cè)，主刀位于患者左側(cè)，于臍下置于氣腹針建立氣腹，選用“弧形五孔法”置入腔鏡trocar，用超聲刀從結(jié)腸中部開(kāi)始游離大網(wǎng)膜，切除范圍包括大網(wǎng)膜、胃近端大部、部分食管下段，并清掃第1、2、3、4sa（胃短血管淋巴結(jié)）、4sb（胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)）、5、7、8a（肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)）、9、1lp（脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)）、1ld（脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)）組淋巴結(jié)。在操作過(guò)程中，始終以胰腺作為標(biāo)記分辨各分支血管，其中肝總、肝固有動(dòng)脈在肝胰襞、胰頸上緣層面，胃左動(dòng)脈在胃胰襞層面、胃網(wǎng)膜左血管在胰尾上后緣層面、脾動(dòng)脈在胰體、尾上后緣層面尋找確診，避免誤傷、出血等并發(fā)癥。近端胃鏡下充分游離完畢，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，保護(hù)切口進(jìn)入腹腔，距腫瘤上緣3 cm以上置荷包鉗，離斷食管，將26號(hào)吻合器蘑菇頭置入食管殘端，收緊荷包線并結(jié)扎，采用一次性切割閉合器距腫瘤5 cm以上橫斷胃，移除標(biāo)本，于殘胃前壁作小切口，吻合器機(jī)身由后壁穿出，完成胃食管吻合，最后關(guān)閉胃前壁。吻合口漿膜層常規(guī)包埋縫合。對(duì)照組：采用常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)操作，取上腹正中繞臍切口逐層進(jìn)腹。具體切除范圍及消化道重建同鏡下操作。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)及住院天數(shù)）和術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)（吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔積液、淋巴漏、肺部感染、切開(kāi)液化感染及胃癱）的發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)及住院天數(shù)，其中清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院天數(shù)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

比較兩組患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔積液、淋巴漏、肺部感染、切開(kāi)液化感染及胃癱等并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（4/36）；對(duì)照組為33.33%（10/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已得到廣泛認(rèn)可，但腹腔鏡胃癌根治術(shù)是否是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，學(xué)術(shù)界一直爭(zhēng)議很大。隨著高清晰腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，具有良好切割止血效果的超聲刀以及Hemolock血管夾及胃腸吻合器在臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌已成為可能。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，其在手術(shù)上的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，其近期療效也得到學(xué)術(shù)界的肯定[5，6]。

無(wú)論開(kāi)腹手術(shù)或腔鏡技術(shù)，達(dá)到根治性胃癌切除術(shù)需要保證病灶及受累臟器切除充分，淋巴結(jié)清掃徹底，遵循無(wú)瘤原則和整塊切除原則，盡最大可能消除腹腔內(nèi)癌殘留[7，8]。其中淋巴結(jié)清掃是進(jìn)行期胃癌手術(shù)的重點(diǎn)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目（15枚以上）是評(píng)判腫瘤根治程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)[9]。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有良好的手術(shù)視野，而淋巴結(jié)清掃范圍更為徹底，可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)同樣的淋巴結(jié)清掃效果[10，11]。但鏡下操作要求術(shù)者能熟練操作運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)，且必須具備扎實(shí)的胃腸外科基本功和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

在臨床實(shí)踐中，部分患者擔(dān)心腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃不徹底，不慎脫落的淋巴結(jié)存在發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)鏡下手術(shù)持否定和懷疑態(tài)度。本研究結(jié)果顯示，在淋巴結(jié)清掃方面，觀察組為（22.9±3.8）個(gè)，對(duì)照組為（24.6±3.6）個(gè)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腔鏡下手術(shù)可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的腫瘤根治水平[12，13]。除手術(shù)時(shí)間和清掃淋巴結(jié)數(shù)外，觀察組術(shù)中出血量、進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院天數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，有利于患者早期開(kāi)展術(shù)后放化療等綜合治療，提高患者的生存率，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14，15]。

本研究進(jìn)一步顯示，兩組患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔積液、淋巴漏、肺部感染、切開(kāi)液化感染及胃癱等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)近期療效肯定，易于患者廣泛接受，但遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步長(zhǎng)期跟蹤隨訪觀察。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌優(yōu)勢(shì)明顯，其腫瘤根治程度與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)相當(dāng)，有望成為進(jìn)展性胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Qiu J，Yang B，F(xiàn)ang L，et al. Safety and efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer in the elderly[J]. Int J Clin Exp Med，2014，7（10）：3562-3567.

[2] Huang Y，Lin H，Yang J，et al. Laparoscopy-assisted versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer： A meta-analysis[J]. Int J Clin Exp Med，2014，7（6）：1490-1499.

[3] Endo S，Takiguchi S，Miyazaki Y，et al. Efficacy of endoscopic gastroduodenal stenting for gastric outlet obstruction due to unresectable advanced gastric cancer：A prospective multicenter study[J]. J Surg Oncol，2014，109（3）：208-212.

[4] De Manzoni G，Verlato G，Bencivenga M，et al. Impact of super-extended lymphadenectomy on relapse in advanced gastric cancer[J]. Eur J Surg Oncol，2015，41（4）：534-540.

[5] 華瑾，杜建軍，王安輝，等. 腹腔鏡輔助與開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效對(duì)比[J]. 中華普通外科雜志，2014， 29（6）：421-424.

[6] 李守震，王權(quán). 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治手術(shù)的安全性及療效[J]. 中華普通外科雜志，2014，29（6）：425-428.

[7] 朱元增，孫培春，吳剛，等. 腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4697-4698.

[8] Ben-David K，Tuttle R，Kukar M，et al. Laparoscopic distal，subtotal gastrectomy for advanced gastric cancer[J]. J Gastrointest Surg，2015，19（2）：369-374.

[9] Inokuchi M，Kojima K，Kato K，et al. Laparoscopy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer：A systematic review and meta-analysis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24（6）：542-545.

[10] 藍(lán)孝亮，李國(guó)新，劉浩，等. 局部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡與開(kāi)腹D2根治術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16（8）：764-767.

[11] 羅武凌. 開(kāi)腹與腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌的近期療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（19）：2222-2224.

[12] 王紅巖，趙曉丹，李國(guó)勝，等. 腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的安全性及近期療效Meta分析[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，64（3）：252-258.

[13] 曹永寬，劉立業(yè)，龔加慶，等. 手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃模式分析[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16（10）：970-973.

[14] 陳小勛，黃順榮，張兆明，等. 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治切除的臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（6）：413-416.

[15] 史志濤，郭春光，段紹斌，等. 腹腔鏡輔助下胃癌根治切除術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床效果分析[J]. 臨床外科雜志，2014，21（10）：729-731.

（收稿日期：2015-04-21）