河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科

陳立新　齊建永　姬小云　張　軍　馮　艷　于曉東(唐山 064000)

參術(shù)和胃丸治療脾胃虛弱型糖尿病胃輕癱臨床療效研究*

河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科

陳立新齊建永姬小云張軍馮艷于曉東(唐山 064000)

提要目的：觀察參術(shù)和胃丸治療脾胃虛弱型糖尿病胃輕癱患者的療效。方法：選取160例確診為糖尿病胃輕癱的患者，并同時(shí)符合中醫(yī)證型為脾胃虛弱型，隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組給予一般治療的同時(shí)，加用多潘立酮；治療組在一般治療的基礎(chǔ)上加用參術(shù)和胃丸，治療4周，觀察胃排空的變化、中醫(yī)臨床證候改善情況。結(jié)果：治療組總有效率91.25%，對(duì)照組67.50%，兩組差異有顯著性(P<0.05)；平均胃排空率治療組治療后較對(duì)照組治療后明顯提高，差異有顯著性(P<0.05)；中醫(yī)證候積分治療組治療后較對(duì)照組治療后明顯降低，差異有非常顯著性(P<0.01)。結(jié)論：參術(shù)和胃丸治療脾胃虛弱型糖尿病胃輕癱臨床療效顯著、確切。

關(guān)鍵詞參術(shù)和胃丸；糖尿病胃輕癱；消渴；胃痞；中醫(yī)辨證；胃排空率；脾胃虛弱型；多潘立酮

目前，隨著我國(guó)對(duì)糖尿病防治知識(shí)的普及、糖尿病患者自我管理水平的提高、患者壽命的延長(zhǎng)，糖尿病急性并發(fā)癥日漸減少，而糖尿病各種慢性并發(fā)癥日益成為糖尿病患者必須面對(duì)的主要生命危險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病胃輕癱是糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。自2010年以來(lái)我院內(nèi)分泌科對(duì)病史5年以上的糖尿病患者進(jìn)行胃排空篩查，筆者發(fā)現(xiàn)糖尿病病史5年以上患者胃排空異常的發(fā)生率在35%以上。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病胃輕癱患者臨癥多見(jiàn)上腹脹滿、餐后飽脹、早飽、噯氣等癥狀，同時(shí)伴有乏力。我科采用健脾化濁降逆方(人參、白術(shù)、蒼術(shù)各10 g，茯苓12 g，莪術(shù)、沒(méi)藥、半夏、厚樸、黃連、蘇葉、甘草各10 g )中藥湯劑口服，取得較滿意的臨床療效。但是有部分患者因不能耐受中藥湯劑氣味，或因中藥湯劑攜帶不便，不能堅(jiān)持足夠療程服用，影響了這部分患者的臨床療效，因此我科以健脾化濁降逆方為基礎(chǔ)，研制了參術(shù)和胃丸，現(xiàn)將參術(shù)和胃丸治療脾胃虛弱型糖尿病胃輕癱患者80例療效分析報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料160例糖尿病胃輕癱患者均為我院內(nèi)分泌門(mén)診及住院患者，其中門(mén)診患者92例，住院患者68例，隨機(jī)分為2組。治療組80例，男42例，女38例；年齡30～66歲，平均(56.2±8.1)歲；糖尿病病程5～14.1年，平均(10.8±3.2)年，糖尿病胃輕癱病程0.8～3年，平均1.2年。對(duì)照組80例，男41例，女39例；年齡29～66歲，平均(55.6±8.2)歲；糖尿病病程6～13.1年，平均(9.9±2.6)年，糖尿病胃輕癱病程0.7～3.1年，平均1.2年。兩組間年齡、性別、病程、病情方面差異無(wú)顯著性(P>0.05)，兩組資料具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南中的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))，胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下臨床癥狀、體征及相關(guān)理化檢查：⑴有噯氣、腹脹、食欲不振、早飽、惡心，嚴(yán)重者甚至嘔吐等不適癥狀，持續(xù)4周以上；⑵震水聲陽(yáng)性，胃部飽滿；⑶上消化道造影檢查示胃蠕動(dòng)減慢，胃排空延遲；⑷除外因系統(tǒng)性疾病和精神性疾病引起上述癥狀者；⑸上消化道造影、超聲或胃鏡檢查，同時(shí)結(jié)合生化檢查除外肝膽胰胃十二指腸器質(zhì)性病變，并排除糖尿病酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全者；[1]中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)，[2]脾胃虛弱型胃痞主癥：胃脘痞滿，餐后加重，食欲不振，疲乏無(wú)力；次癥：大便稀溏，惡心欲吐，舌淡或暗淡，苔白或膩，脈沉細(xì)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合脾胃虛弱型胃痞的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)主癥1項(xiàng)或1項(xiàng)以上、或有次癥3項(xiàng)或3項(xiàng)以上；年齡≥20歲，≤66歲。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1型糖尿病患者；胃潰瘍、十二指腸潰瘍者、慢性胃炎等消化道器質(zhì)性病變；合并多種糖尿病并發(fā)癥者；有嚴(yán)重心、腦、腎及造血系統(tǒng)疾病者；年齡<20歲或>66歲患者；過(guò)敏體質(zhì)和精神病患者；哺乳期女性患者；準(zhǔn)備妊娠及妊娠者；依從性差的患者。

1.5治療方法(1)對(duì)所有患者進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)教育并予糖尿病飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)具體指導(dǎo)，繼續(xù)應(yīng)用降糖藥控制血糖，使患者空腹血糖控制在5～7.5 mmol/L,餐后2 h血糖控制在6.5～11 mmol/L。(2)對(duì)照組：給予口服多潘立酮(西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10910003,2002-04-29)每次10 mg，每日3次，餐前15 min口服。(3)治療組：給予參術(shù)和胃丸(由我院制劑室提供)，方藥組成：人參60 g，炒白術(shù)50 g，茯苓、炙甘草、莪術(shù)各20 g，黃連12 g，厚樸、炒枳實(shí)各40 g，法半夏20 g，蘇葉8 g，丹參20 g。上藥水泛為丸，6 g。 2次/日，早晚溫水送服。2組均4周為1療程。2組患者各服藥1個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6觀察指標(biāo)觀察胃排空率，胃排空率檢測(cè)參照Marzio提出的B超單切面法確定。檢查方法：患者空腹12 h以上，半臥位(45°)行超聲檢查，測(cè)定空腹基礎(chǔ)截面積，2 min飲溫開(kāi)水500 mL，立即測(cè)定胃竇最大截面積(Dm)，再測(cè)定飲水后60 min時(shí)胃竇最大截面積(Dt)。胃排空率=(Dm-Dt)/Dm×100%)；同時(shí)觀察中醫(yī)臨床癥候改善情況。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：胃排空率在90%以上，臨床癥狀、體征消失。顯效：胃排空率提高40%以上，主要癥狀、體征基本消失，積分減少70%以上。有效：胃排空率提高20～39%，臨床主要癥狀、體征減輕，積分減少30%以上。無(wú)效：胃排空率提高小于20%或無(wú)改變，臨床癥狀、體征無(wú)改善。證候分級(jí)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[3]有關(guān)中醫(yī)癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將癥狀分為輕、中、重3級(jí)。脾胃虛弱證主癥輕度計(jì)3分，中度計(jì)6分，重度計(jì)9分；次癥輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分，舌苔、脈象均計(jì)1分。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較詳見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床療效情況 　(例)

M：與對(duì)照組比較，△ P<0.05

2.2兩組治療前后平均胃排空率比較治療組治療前平均胃排空率為(72.59±6.58)，治療后為(83.92±8.92)；對(duì)照組治療前平均胃排空率(73.61±5.49)，治療后為(79.13±8.71)。兩組治療前平均胃排空率比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)；兩組治療后較治療前平均胃排空率明顯提高，差異有顯著性(P<0.05)；治療組治療后平均胃排空率較對(duì)照組治療后明顯提高，差異有顯著性(P<0.05)。

2.3兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較治療組治療前中醫(yī)證候積分為(37.1±11.3)，治療后為(30.5±8.1)；對(duì)照組治療前中醫(yī)證候積分為(35.2±10.1)，治療后為(34.3±7.9)。兩組治療后較治療前中醫(yī)證候積分明顯降低，差異有顯著性(P<0.05)，但治療組較對(duì)照組降低的更為顯著；治療組治療后中醫(yī)證候積分較對(duì)照組治療后明顯降低，差異有非常顯著性(P<0.01)。

3討論

目前我國(guó)已經(jīng)成為糖尿病大國(guó)，在20歲以上的人群中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為11.3%。[3]糖尿病患者血糖長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)，逐漸引起糖尿病性自主神經(jīng)病變。糖尿病胃輕癱是糖尿病性自主神經(jīng)病變之一。1945 年Rundel 首次清楚描述了胃排空延遲與糖尿病之間關(guān)系，并認(rèn)為自主神經(jīng)病變是糖尿病胃輕癱患者胃運(yùn)動(dòng)障礙主要原因。這種長(zhǎng)期慢性高血糖導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能損害，使胃壁平滑肌收縮無(wú)力，胃蠕動(dòng)功能降低，胃竇無(wú)張力，幽門(mén)收縮時(shí)間延長(zhǎng)，最終形成胃排空延遲，臨床可見(jiàn)上腹部脹滿、早飽、餐后脹滿加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、甚至嘔吐不能進(jìn)食。主要特點(diǎn)是胃擴(kuò)張、胃蠕動(dòng)減慢和排空延遲。[4]糖尿病胃輕癱患者因?yàn)閷?duì)所攝入食物不能進(jìn)行正常節(jié)律的排空和消化，使葡萄糖不能按正常規(guī)律被吸收入血液，從而使血糖忽高忽低，容易出現(xiàn)血糖曲線的較大波動(dòng)，使血糖難以控制，可以表現(xiàn)為餐后低血糖、餐前高血糖，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖而誘發(fā)心肌梗死、心絞痛、腦梗死等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥?！耙坏┌l(fā)生嚴(yán)重的低血糖或誘發(fā)心血管事件,可能使糖友之前的控糖努力全都白費(fèi)”。[5]嚴(yán)重的糖尿病胃輕癱患者可表現(xiàn)食入即吐，甚者長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食，而形成重度營(yíng)養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，抵抗力極度下降，并發(fā)各種感染或多臟器衰竭而危及生命。因此，糖尿病胃輕癱的篩查、預(yù)防和積極治療應(yīng)該引起糖尿病醫(yī)生和患者的足夠重視，以提高糖尿病患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)糖尿病患者的壽命。

糖尿病胃輕癱屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“胃痞”范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病及胃痞論述頗多，如《靈樞·五變篇》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！敝赋鱿忍旆A賦不足，素體陰虧者最易罹患消渴病。《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄短m室秘藏》曰：“脾濕有余，腹?jié)M食不化。”《丹溪心法·痞》中認(rèn)為“痞者與否同，不通泰也”“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所為也”?！蹲⒔鈧摗吩唬骸捌ⅲね烈?。脾助胃氣消磨水谷，脾氣不轉(zhuǎn)，則胃中水谷不得消磨?！薄镀⑽刚摗分兄赋觯骸皣I吐噦皆屬于脾胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而食不下”。消渴病發(fā)生常與血瘀有關(guān)，如《血證論·發(fā)渴》篇說(shuō)：“消渴發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發(fā)渴?！?由此可見(jiàn)本病病機(jī)是脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，濕濁內(nèi)生，氣機(jī)不利，升降失常所致。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血內(nèi)生，阻于脈絡(luò)，故血瘀貫穿于糖尿病胃輕癱始終。本病證屬本虛標(biāo)實(shí)：脾胃虛弱為本，氣滯、食積、痰濕、血瘀為標(biāo)。綜上所述：筆者認(rèn)為糖尿病胃輕癱的病機(jī)脾虛胃弱、痰濕、瘀血內(nèi)阻，瘀血貫穿疾病始終。以健脾燥濕、和胃降逆、活血化瘀為治療原則，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)了參術(shù)和胃丸治療脾胃虛弱型糖尿病胃輕癱取得了滿意療效。

參術(shù)和胃丸中以人參、炒白術(shù)、茯苓為君藥，人參益氣健脾，炒白術(shù)、茯苓健脾淡滲利濕；蘇葉、法半夏、厚樸為臣藥，其中蘇葉和胃止嘔、理氣寬中，法半夏燥濕、降逆止嘔，厚樸行氣消積、燥濕除滿；莪術(shù)、黃連、枳實(shí)、丹參為佐藥，莪術(shù)、枳實(shí)行氣消積止痛，方中用枳實(shí)替換原健脾化濁降逆方中的蒼術(shù)，意在加強(qiáng)行氣活血之效，黃連苦寒清熱佐君藥防止辛溫過(guò)度，久病多虛多瘀，故用丹參代替原健脾化濁降逆方中的沒(méi)藥，重在活血養(yǎng)血；甘草為使藥，補(bǔ)益脾氣、緩和藥性。組方中筆者應(yīng)用莪術(shù)取其活血化瘀之效，《日華子本草》指出莪術(shù)是“治一切氣，開(kāi)胃消食，通月經(jīng)，消瘀血，止撲損痛，下血及內(nèi)損惡血等?！爆F(xiàn)代研究[6]：人參對(duì)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的興奮和抑制過(guò)程均有增強(qiáng)作用，能增強(qiáng)神經(jīng)活動(dòng)的靈活性，白術(shù)對(duì)腸管有雙向調(diào)節(jié)作用，茯苓有降糖作用，枳實(shí)可使胃腸收縮節(jié)律增加，莪術(shù)[7]含揮發(fā)油，對(duì)消化道能興奮胃腸平滑肌。

中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱思路廣闊, 但療程均較長(zhǎng)，非一日或一周能治愈。健脾化濁降逆方在應(yīng)用過(guò)程中雖取得較好效果，可是部分患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服用中藥湯劑，導(dǎo)致中途停藥而影響了療效，更有患者因不能耐受中藥湯劑氣味開(kāi)始即拒絕選用，故我們改變了中藥劑型。由我院制劑室將健脾化濁降逆方研制成參術(shù)和胃丸：將炙甘草、莪術(shù)、厚樸、炒枳實(shí)、蘇葉、丹參6味中藥加十倍水浸泡6 h后進(jìn)行提取(壓力為0.9 kPa，溫度為98 ℃)，慮過(guò)收集藥汁，再進(jìn)行第二次加水提取藥汁，兩次藥汁濃縮成清膏，再將人參、炒白術(shù)、茯苓、黃連、法半夏5味中藥粉碎成粗粉，清膏與粗粉混合烘干粉碎制丸，整粒，成水泛丸?；颊邤y帶服用方便，提高了患者服藥的依從性。通過(guò)臨床觀察，參術(shù)和胃丸療效確切。

糖尿病胃輕癱是糖尿病患者慢性并發(fā)癥之一，威脅著患者的健康，目前西醫(yī)治療該病常用的藥物有胃腸動(dòng)力藥物：甲氧氯普安、多潘立酮、伊托必利等；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物紅霉素。雖然有一定的療效，但不良反應(yīng)較多。如甲氧氯普胺可能因阻斷多巴胺受體，使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)而導(dǎo)致椎體外系反應(yīng)；多潘立酮可能引起心律失常；長(zhǎng)期服用紅霉素可能引起菌群失調(diào)，故不能長(zhǎng)期服用。相比之下，中藥在糖尿病胃輕癱的治療中凸現(xiàn)一定優(yōu)勢(shì)。參術(shù)和胃丸治療糖尿病胃輕癱療效顯著，價(jià)格低廉，服用方便，未見(jiàn)不良反應(yīng)及毒副作用。

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(2015-08-20收稿)

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.32

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-5615(2016)01-0020-03

*河北省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目：No.2011191