柏天福，楊炳智，李紅云

（云南省峨山縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)室，云南峨山653200）

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大腦槍彈貫通傷存活19天1例

柏天福，楊炳智，李紅云

（云南省峨山縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)室，云南峨山653200）

關(guān)鍵詞：槍彈傷；大腦貫通；存活時(shí)間

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情

奚某，女，76歲，2011年11月22日在山林內(nèi)除草被一上山打獵的男子用散彈槍誤傷，傷后奚某被送到某市人民醫(yī)院治療，后于2011年12月8日出院，2011年12月10日在家中死亡。2011年12 月11日對(duì)其尸體進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.2病史摘要

（1）某市人民醫(yī)院病歷資料。主訴：被氣釘槍打傷頭部，四肢多處伴意識(shí)不清5h。入院時(shí)情況：一般情況差，消瘦體形，頭面部血跡，昏迷，急性痛苦面容，查體不能合作，呼喚無反應(yīng)，中度昏迷，痛刺激輕微回縮，GCS評(píng)分5分。右側(cè)額部外包敷料干燥，拆除敷料，見0.2 cm傷口，無出血，未觸及腫塊。左瞳孔直徑2.0 mm，右瞳孔直徑2.0 mm，直、間接對(duì)光反射遲鈍。耳鼻口未見異常分泌物。四肢未見活動(dòng)，肌力、肌張力不能合作檢查。生理反射未引出，病理反射征陰性，腦膜刺激征：頸部抵抗，Kernig征（+）。

（2）某市人民醫(yī)院2011年11月22日顱腦CT：①兩側(cè)額葉腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫形成（圖1）；②蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)大量出血；③右側(cè)額部、顳部軟組織腫脹；④右側(cè)額部、顳部、頂部軟組織內(nèi)高密度異物存留（圖2）；⑤左額骨底部?jī)?nèi)板下方異物存留。

圖1　箭頭指示處為腦挫裂傷影像

圖2　箭頭指示處為顱內(nèi)金屬異物影像

（3）入院診斷：①雙側(cè)額葉腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫；②蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)大量出血；③右側(cè)額部、顳部軟組織腫脹；④右側(cè)額部、顳部、頂部軟組織內(nèi)高密度異物存留；⑤左額骨底部?jī)?nèi)板下方異物存留；⑥右肺下葉小片狀感染；⑦肺氣腫；⑧兩側(cè)胸腔積液，四肢多處皮膚裂傷并金屬異物存留。

（4）診療經(jīng)過：患者入院后，完善相關(guān)檢查，給防治感染，止血，促醒，對(duì)癥，支持治療。多次復(fù)查頭部CT示腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下出血明顯吸收好轉(zhuǎn)，無腦積水。經(jīng)治療，患者呼喚能睜眼，不能言語(yǔ)，右側(cè)上下肢不能活動(dòng)。體溫、血壓正常，能進(jìn)食，大小便解。病情好轉(zhuǎn)出院。

1.3尸體檢驗(yàn)

（1）尸表檢查：尸長(zhǎng)150 cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)極差，尸斑淺淡，位于尸體背面；尸僵出現(xiàn)在全身各關(guān)節(jié)處，強(qiáng)度較弱。頭面、頸項(xiàng)部：①右耳上方1 cm處頭皮內(nèi)有一直徑0.4 cm的圓形鐵砂；②右耳上方6 cm處有一0.2cm×0.2cm疤痕；③右耳后上方5cm處有一0.3 cm×0.2 cm疤痕；④右顳額部有0.4 cm× 0.3 cm、0.2 cm×0.2 cm、0.3 cm×0.3 cm三處疤痕；⑤右頰部有0.2 cm×0.1 cm疤痕；⑥右下頜角下緣有0.3 cm×0.2cm疤痕。四肢：①右前臂后外側(cè)肘關(guān)節(jié)下5cm處有一0.4cm×0.3cm疤痕，在此疤痕內(nèi)下方5 cm處皮下有一顆直徑0.4 cm圓形鐵砂；②右前臂后面腕關(guān)節(jié)上5 cm處有一0.4 cm×0.3 cm疤痕，在此疤痕下方2cm處皮下有一顆直徑0.4 cm的圓形鐵砂；③左膝關(guān)節(jié)前面有一1.7 cm×0.8 cm疤痕，在此疤痕外側(cè)5cm處皮下有一直徑0.4 cm的圓形鐵砂；④右膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)有一0.3 cm×0.4 cm疤痕，此疤痕內(nèi)側(cè)1 cm處皮下有一顆直徑0.4 cm圓形鐵砂；⑤右小腿中段外側(cè)有一0.4 cm×0.3 cm疤痕，在此疤痕后面1.5 cm處皮內(nèi)有一顆直徑0.3 cm的圓形鐵砂，鐵砂部分外露。

（2）解剖檢驗(yàn)：冠狀切開頭皮，右額顳部見7.5 cm ×7 cm頭皮下出血，右側(cè)顳肌廣泛出血，在右側(cè)顳肌內(nèi)發(fā)現(xiàn)一顆直徑0.3cm的圓形鐵砂。右額顳部顱骨上有一直徑0.4 cm的圓形孔洞，深達(dá)顱內(nèi)。鋸開顱骨，右額顳部硬腦膜上見0.5cm破口。剪開硬腦膜，雙側(cè)大腦廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。取出全腦，在顱內(nèi)落有一顆直徑0.3 cm的圓形鐵砂。大腦水腫明顯，雙側(cè)額葉有貫通性創(chuàng)口，雙側(cè)額葉內(nèi)有大量血腫，血腫周圍的腦組織部分軟化、液化，雙側(cè)腦室內(nèi)有積血。

1.4鑒定意見

（1）死亡原因：尸檢中見死者四肢、頭面多處點(diǎn)狀疤痕，在疤痕周圍皮下發(fā)現(xiàn)多顆鐵砂，其中右額顳部一顆鐵砂貫通右側(cè)顱骨、右側(cè)硬腦膜及雙側(cè)大腦額葉，形成廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)額葉大血腫、腦室內(nèi)血腫。分析死者系散彈槍射擊致顱腦損傷而死亡。

（2）致傷方式：尸檢中見鐵砂均分布于右側(cè)頭面部、右上肢、雙下肢前面，分布范圍較廣，是死者自己開槍所不能形成的，分析系他人用散彈槍從右前方遠(yuǎn)距離射擊所致。

2　討論

目前，世界上大多數(shù)國(guó)家把腦死亡作為人體死亡的定義和標(biāo)準(zhǔn)。腦死亡是指大腦、小腦和腦干等全腦功能不可逆的永久性喪失。作為原發(fā)性腦死亡的常見原因，大腦貫通性損傷一般在傷后短時(shí)間內(nèi)死亡，而本例死者傷后存活19天，比較少見，分析原因主要有以下幾點(diǎn)：

（1）損傷部位特殊。尸檢中見彈丸貫通處位于大腦額葉中部，避開了大腦底部的大血管，所以出血量相對(duì)較少。且損傷部位遠(yuǎn)腦干生命中樞，因此傷者未出現(xiàn)即時(shí)性死亡。

（2）死者年齡較大，大腦已經(jīng)萎縮，使顱腔內(nèi)容量相對(duì)變大，少量出血對(duì)顱內(nèi)壓力增加不大，且傷者為開放性損傷，部分出血可通過傷口流出顱外，減輕了顱內(nèi)壓力，從而避免了腦疝的形成。

（3）死者凝血功能較好，傷后出血不多。本案死者全身多處創(chuàng)口，但案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)上血跡并不多，說明死者本身凝血功能較好，因此傷后傷口處血液馬上凝固，阻止了顱內(nèi)巨大血腫的形成。

（4）致傷槍支性能較低。本案所用的槍支為用射釘槍改造的散彈槍，發(fā)射速度較低，槍管無膛線，且所使用的彈丸為細(xì)小的鐵砂，加上射擊距離較遠(yuǎn)，因此瞬時(shí)空腔效應(yīng)及壓力波作用均較小，對(duì)大腦的損傷相對(duì)較小。

（本文編輯：張建華）

訴訟與案例

中圖分類號(hào)：DF794.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1671-2072.2016.02.019

文章編號(hào)：1671-2072-（2016）02-0104-02

收稿日期：2014-07-15

作者簡(jiǎn)介：柏天福（1973—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理、法病臨床學(xué)研究工作。E-mail：btf10086@sina.com。