王中盛 　陳炳華

(1. 江蘇溧陽茶亭醫(yī)院 超聲科，江蘇 溧陽　213332；2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 常州　213003)

在農(nóng)村基層醫(yī)院開展產(chǎn)前超聲檢查的臨床意義及體會(huì)(附237例報(bào)告)

王中盛1陳炳華2

(1. 江蘇溧陽茶亭醫(yī)院 超聲科，江蘇 溧陽213332；2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 常州213003)

【摘要】目的探討在農(nóng)村基層醫(yī)院開展產(chǎn)前超聲檢查的意義并介紹體會(huì)。方法2013年1月至2014年12月間，利用超聲對(duì)13 295例孕齡在14～38周孕婦進(jìn)行系統(tǒng)檢查，對(duì)每例超聲檢出的胎兒畸形及其他異常進(jìn)行跟蹤隨訪，并與引產(chǎn)、分娩、病理解剖、上級(jí)醫(yī)院超聲、MR診斷等結(jié)果對(duì)比、分析。結(jié)果13 295例初檢孕婦中，共檢出237例異常胎兒，檢出率1.78%；漏診6例，漏診率2.47%(6/243)；4例誤診，診斷符合率98.3%(233/237)。結(jié)論隨著我國“單獨(dú)二孩”政策的實(shí)施后面臨的生育高峰，在農(nóng)村基層醫(yī)院開展超聲產(chǎn)前系統(tǒng)檢查，不僅具有很高的臨床價(jià)值，而且對(duì)于降低本地區(qū)不良出生率、提高人口質(zhì)量、減低家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、消除因不良出生兒童所帶來的精神壓力均具有積極的社會(huì)效益。農(nóng)村基層醫(yī)院開展系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查的關(guān)鍵是要培養(yǎng)專業(yè)超聲人才，技術(shù)難點(diǎn)是胎兒心臟畸形的診斷。

【關(guān)鍵詞】超聲；產(chǎn)前檢查；胎兒；先天性畸形；基層醫(yī)院

在我國，新生兒發(fā)生出生缺陷的概率為5.6%，而國外高達(dá)15%。因此，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷胎兒畸形均可使世界各國的人口質(zhì)量得到一定程度的提升。在妊娠期間行超聲檢查可篩查出部分畸形胎兒，并可進(jìn)行類型劃分，對(duì)指導(dǎo)臨床下一步是繼續(xù)妊娠還是終止妊娠具有非常重大的臨床意義[1]。中孕期系統(tǒng)超聲檢查胎兒畸形是目前公認(rèn)的篩查胎兒畸形的有效方法[2]。面對(duì)我國新的計(jì)劃生育政策的調(diào)整，新一輪生育高峰已來臨，而基于醫(yī)療資源的有限性，本院于2013年1月開展了產(chǎn)前超聲檢查工作，主要服務(wù)對(duì)象為農(nóng)村孕婦。本研究通過回顧性分析本院2013年1月至2014年12月期間經(jīng)超聲產(chǎn)前檢查診斷為異常胎兒的超聲檢查結(jié)果，探討孕婦產(chǎn)前行超聲檢查的診斷價(jià)值。

1資料和方法

1.1一般資料

1.1.1研究對(duì)象 我們于2013年1月至2014年12月，對(duì)13 295例初檢孕婦進(jìn)行超聲系統(tǒng)檢查。初產(chǎn)婦5 744例，占43.2%(5 744/13 295)；經(jīng)產(chǎn)婦(最多6胎次)7 551例，占56.8%(7 551/13 295)。孕婦年齡20～48歲，平均年齡(31.4±2.2)歲。孕周14～38周，平均孕周 (25.3±2.4) 周，其中28周以上的4 161例，占31.3%(4 161/13 295)。雙胎142例，平均孕周(20.3±0.6)周?；渭捌渌惓Ｔ袐D年齡17～45歲，平均年齡(27.3±3.1)歲，孕周14～38周，平均孕周(24.2±2.1)周，其中28周以上的41例，占17.3%(41/237)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 軟指標(biāo)(側(cè)腦室增寬但小于1.5 cm、單純小腦延髓池增寬、心內(nèi)強(qiáng)回聲、腎盂輕度分離)、生物測(cè)量低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差但正常分娩者、單臍動(dòng)脈、不伴胎兒結(jié)構(gòu)異常的胎盤異常，如前置胎盤、胎盤早剝、胎盤纖維蛋白沉著癥及其他胎盤囊性病變、羊膜片形成、羊水過多、子宮肌瘤及附件病變等。

1.2研究方法

1.2.1儀器和設(shè)備 我們于2013年1月至2014年7月應(yīng)用GE公司 Voluson 730 超聲診斷儀，于2014年8月至今應(yīng)用GE公司 Voluson E8 Expert 診斷儀。換能器頻率3.5～5.0 MHz，均配置RAB-4-8D容積探頭，頻率為4～8 MHz。

1.2.2方法在按照中國醫(yī)師學(xué)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)[3]《產(chǎn)前超聲檢查指南(2012)》(以下簡(jiǎn)稱“《指南》”)為標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加檢查內(nèi)容及切面，采取連續(xù)順序檢查法對(duì)每例孕婦進(jìn)行超聲檢查，超聲檢查項(xiàng)目、測(cè)量項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)切面為：①頭頸部：顱骨環(huán)、腦中線、透明隔腔、側(cè)腦室寬度、小腦、小腦延髓池深徑、頸項(xiàng)部皺褶厚度(中孕早期)；②面部：面部矢狀切面、雙側(cè)眼眶、晶狀體、嘴唇(我們另顯示鼻尖及鼻孔)；③胸部正常形態(tài)表現(xiàn)、胸部和肺部的大小(我們分別取大血管根部、心室腔兩個(gè)橫切面)、心臟的位置、大小及形態(tài)、四腔心、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和左右室流出道，必要時(shí)，使用時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù)(spatio-temporal image correlation，STIC)；④腹部：肝臟、胃、雙腎(我們另對(duì)每例孕婦進(jìn)行雙腎腎門血管的CDFI冠狀切面顯示)、膀胱、臍帶(血管數(shù)目、與腹部連接)；⑤脊柱(矢狀面、橫切面及冠狀面)；⑥四肢長(zhǎng)骨及手足；⑦胎盤、羊水、宮頸長(zhǎng)度；⑧測(cè)量項(xiàng)目包括：生長(zhǎng)指標(biāo)有雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨干長(zhǎng)度、肱骨干長(zhǎng)度等；其他指標(biāo)有側(cè)腦室、透明隔、小腦最大橫徑、小腦延髓池、頸項(xiàng)皮膚皺褶厚度、眼內(nèi)外距、鼻骨、臍動(dòng)脈血流等。對(duì)疑似部位和臟器進(jìn)行重點(diǎn)檢查，并對(duì)面部、體表、骨骼等畸形及其他異常，采用表面模式或骨骼模式進(jìn)行相應(yīng)四維成像處理。在遵循連續(xù)順序檢查原則前提下，可對(duì)胎兒上唇、心臟、脊柱等對(duì)胎位要求相對(duì)較高的部位或器官先行檢查和采圖。胎兒所有切面圖像存入工作站。對(duì)每例受檢孕婦將其一般資料、住址、通訊聯(lián)系方式記錄在冊(cè)。

超聲檢出的畸形及其他異常病例，均采用電話、微信、QQ等工具，以及在本院引產(chǎn)或分娩的標(biāo)本或新生兒直接拍照的方式，將其引產(chǎn)、分娩、尸體解剖、外院超聲診斷、MR等隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄。部分引產(chǎn)病例保存其照片。

對(duì)漏診病例，均進(jìn)行圖像回顧分析，分析漏診原因。

所有孕婦檢查前均填寫《知情同意書》，對(duì)孕齡超過28周的初檢者，另外填寫《28周以上孕齡超聲檢查知情同意書》(從5個(gè)方面闡述28周以上孕齡超聲檢查的特點(diǎn)和難點(diǎn))(見附件1)。

2 結(jié)果

在13 295例第一次受檢孕婦中，共檢出237例胎兒畸形及其他異常(見表1)，檢出率1.78%(237/13 295)。與引產(chǎn)、分娩、尸體解剖(1例上腹部腸管擴(kuò)張引產(chǎn)后在本院行尸體解剖)、上級(jí)醫(yī)院(三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu))超聲、MR診斷等隨訪結(jié)果比較，除本院診斷為室間隔缺損2例、左足內(nèi)翻1例與外院超聲診斷(外院排除本院診斷)或產(chǎn)后結(jié)果不符，以及1例全前腦畸形診斷為腦積水外，233例均與隨訪結(jié)果一致，診斷符合率98.3%(233/237)。典型畸形見圖1～5。

在237例胎兒畸形中，有5例孕婦來本院檢查前曾在上海、合肥三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常州及當(dāng)?shù)囟?jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，除1例檢查結(jié)果為面部顯示不清外，均為正常。本院檢查結(jié)果為：例1孕婦陳某：雙胎之一胸腔大量積液、頭皮水腫、右足內(nèi)翻；例2孕婦史某：胎兒右側(cè)顏面部、頸部、前胸壁廣泛淋巴水囊瘤；例3孕婦張某：胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(生物學(xué)測(cè)值低于兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)差)、臍動(dòng)脈血流反向(第3天胎兒宮內(nèi)死亡)；例4孕婦張某：胎兒(孕35周)，5.4cm×5.8cm×7.0cm臍膨出；例5孕婦吳某：胎兒全前腦畸形、小腦缺損、房室間隔缺損。

有1例雙鼻畸形、1例單純唇裂、1例左手掌缺如、1例外生殖器雙性畸形、2例室間隔膜部缺損(均<0.3cm)漏診，可知的漏診率2.47%(6/243)?；仡櫡治雎┰\原因?yàn)椋孩匐p鼻畸形：客觀上，羊水偏少，且透聲性差，四維成像面部不清晰，隱約可見正常鼻孔上方有一小隆起；主觀上，對(duì)該畸形認(rèn)識(shí)不足。②單純右側(cè)唇裂：客觀上，孕齡28周，胎方位為枕前位，胎兒胎動(dòng)少。該例在超聲報(bào)告中明確載明“由于胎位等原因，雙眼、上唇未顯示”。③左手掌缺如：客觀上，胎位為右額前位，左上肢位于胎兒頭顱下方；主觀上，拘泥于規(guī)范要求(即顯示了尺橈骨就結(jié)束了對(duì)其遠(yuǎn)端的進(jìn)一步檢查)。④外生殖器兩性畸形：主要為我國法律有專門規(guī)定，未進(jìn)行檢查。2例室缺均<0.3cm，室缺漏診率高，文獻(xiàn)報(bào)道[3]其超聲檢出率為0～66%，尤其是小的室缺更易漏診。

表1　237例胎兒畸形部位、畸形名稱及檢出孕周(例)

續(xù)表1

注： a.分類按李勝利[4]“器官系統(tǒng)畸形分類”方法進(jìn)行分類；b.復(fù)合畸形以影響胎兒出生后生存和(或)發(fā)育最主要的畸形種類為統(tǒng)計(jì)例數(shù)，其他較次要的畸形僅以“()”內(nèi)數(shù)字作為該畸形種類例數(shù)，不再作為畸形例數(shù)統(tǒng)計(jì)。如：無腦兒合并先心室間隔缺損、足內(nèi)翻，僅以“無腦兒”作為統(tǒng)計(jì)例數(shù)，室缺和足內(nèi)翻作為復(fù)合畸形以“()”表示。c.“*”為曾在上海、合肥三甲醫(yī)院及常州、本市二甲醫(yī)院產(chǎn)前超聲篩查為正常者。d.“☆”為漏診病例，未統(tǒng)計(jì)入總例數(shù)內(nèi)。

圖1　a：全前腦; b：喙鼻的三維成像(箭頭所示為喙鼻); c：喙鼻的引產(chǎn)標(biāo)本圖

圖2　a：房室間隔缺損; b：胎兒肢體畸形手掌與前臂直接相連

圖3　腹裂，內(nèi)臟外翻

圖4　a：漏診的雙鼻畸形三維圖; b：雙鼻畸形出生后圖片，

圖5　頸部水囊瘤

3討論

隨著計(jì)劃生育“單獨(dú)二孩”政策的實(shí)施，我國迎來了新的一次生育高峰。據(jù)權(quán)威部門預(yù)測(cè)[5]，實(shí)施新的計(jì)劃生育政策后，全國一年內(nèi)會(huì)預(yù)計(jì)新增加1000萬生育量。但與此同時(shí)，能夠進(jìn)行產(chǎn)前篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)以及其可承受的檢查能力卻不可能同步增加。由于實(shí)施新政前，開展產(chǎn)前超聲篩查的城市醫(yī)院產(chǎn)前篩查的業(yè)務(wù)量已人滿為患，供求關(guān)系極度緊張。為緩解壓力，幾乎所有城市醫(yī)院的系統(tǒng)篩查均以是否在本院建卡為產(chǎn)前超聲篩查條件，這等于完全堵塞了外地孕婦特別是農(nóng)村孕婦的檢查渠道。與此相反，農(nóng)村育齡婦女總?cè)藬?shù)及其生育二胎的愿望遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城市孕齡婦女。由于得不到及時(shí)的超聲檢查，大部分農(nóng)村孕婦往往耽誤了最佳的檢查時(shí)間，甚至失去了系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的機(jī)會(huì)。從本研究中可以看出，到本院接受產(chǎn)前超聲檢查的孕婦不僅年齡相對(duì)較大，更為突出的是，孕婦孕齡明顯增大，平均孕齡(25.3±2.4) 周，異常胎兒的胎齡也達(dá)到(24.2±2.1)周，28周以上孕齡檢出異常胎兒例數(shù)41例(占17.3%)，以上數(shù)據(jù)均比文獻(xiàn)報(bào)道[1，6]的為大。普遍認(rèn)為中孕期超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的首次時(shí)間一般以20～24 周為宜[7]。如孕齡過大進(jìn)行產(chǎn)檢即使發(fā)現(xiàn)了胎兒畸形，也已失去最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)，若發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)生嚴(yán)重畸形甚至需為孕婦終止妊娠或進(jìn)行人工引流，對(duì)孕婦造成巨大的心理及生理痛苦[8]?？上攵?，在我們的研究中，如果這些孕婦未做產(chǎn)前篩查，其中相當(dāng)一部分必然形成胎兒的不良出生，這將使家庭及社會(huì)增添難以挽回的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家庭成員精神上的痛苦。我們幾乎每天都有這樣的孕婦，她們從偏遠(yuǎn)的農(nóng)村來本院接受產(chǎn)前超聲檢查并得知正常結(jié)果時(shí)，都長(zhǎng)長(zhǎng)的嘆聲說道，跑了多少個(gè)城市醫(yī)院，擔(dān)心了幾個(gè)月，今天終于放心了。雖然，我們產(chǎn)前超聲檢查初檢的孕婦孕齡較文獻(xiàn)報(bào)道的大，而經(jīng)產(chǎn)婦比例也比城市醫(yī)院的受檢孕婦大(56.8%)，且?guī)缀鯖]有轉(zhuǎn)診，但本院產(chǎn)前超聲檢查的檢出率(1.78%)、漏診率(2.47%)和診斷符合率(98.3%)與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[8-11]，甚至還優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道[6，12，13]。而且，我們有5例回鄉(xiāng)探親或本市的孕婦來本院檢查前，曾分別在上海、合肥三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常州和本市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行產(chǎn)前超聲檢查為正常者，本院檢查結(jié)果除例3外，均為較明顯胎兒畸形。因此，我們認(rèn)為，基層醫(yī)院在胎兒畸形超聲檢查方面同樣大有可為，能夠發(fā)揮積極的作用。

從某種程度上講，有些限制，進(jìn)一步增加了基層醫(yī)院開展這項(xiàng)工作的風(fēng)險(xiǎn)，增大了工作在基層的超聲診斷醫(yī)生的精神壓力，甚至引發(fā)了因?yàn)樗^診斷資質(zhì)問題所帶來的醫(yī)療糾紛。而且，這也與《指南》的精神欠吻合。正如鄧學(xué)東[13]所指出的那樣，“嚴(yán)峻的形勢(shì)迫切需要出臺(tái)中國超聲醫(yī)師全國統(tǒng)一的產(chǎn)前超聲檢查指南，這樣，基層醫(yī)院(包括婦幼保健院)容易執(zhí)行和操作”; “產(chǎn)前超聲檢查指南反映的是全國超聲檢查和診斷的基礎(chǔ)水平；是普及成熟技術(shù)”。

因此，我們認(rèn)為，排除超聲儀器因素，系統(tǒng)超聲產(chǎn)前篩查的診斷質(zhì)量(檢出率、漏診率及診斷符合率)并不一定與醫(yī)院等級(jí)有必然的內(nèi)在聯(lián)系，而在于超聲診斷醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)、檢查技術(shù)以及對(duì)待孕婦的態(tài)度。因此我們呼吁有關(guān)部門和專家權(quán)威，以科學(xué)的、實(shí)事求是的態(tài)度，從孕婦人數(shù)激增、產(chǎn)前超聲檢查供需矛盾突出的實(shí)際情況出發(fā)，順應(yīng)形勢(shì)發(fā)展要求，對(duì)現(xiàn)行法規(guī)或規(guī)定進(jìn)行必要的修改；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)從事產(chǎn)前超聲檢查專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)、管理，堅(jiān)持“寬進(jìn)嚴(yán)出”的原則，嚴(yán)格上崗證發(fā)放，并進(jìn)行隨機(jī)抽查質(zhì)控及考核。在專業(yè)培訓(xùn)上，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)采取培訓(xùn)、學(xué)習(xí)班的形式，利用7～10天時(shí)間，系統(tǒng)地、有計(jì)劃地對(duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行專業(yè)知識(shí)授課，并安排相應(yīng)的實(shí)習(xí)和上機(jī)操作。而不是以學(xué)術(shù)會(huì)議的形式，片段式、蜻蜓點(diǎn)水式的講座形式取而代之。至于儀器設(shè)備，隨著國家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)政策的開放，民營資本大量、快速進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，中高檔醫(yī)療設(shè)備在基層醫(yī)院的投入使用已不是影響產(chǎn)前超聲檢查的障礙之一。

本組研究中，有6例出生的異常胎兒未檢出，同時(shí)，也有5例曾在外院超聲檢查為正常的畸形胎兒在我院得以確診。分析其漏診原因我們認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)：①基層醫(yī)院面對(duì)的患者多是未作常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦，首診孕周不一，孕齡較大，孕晚期檢查的孕婦較多見；②胎兒條件差，胎位不滿意，羊水少，透聲性差；③對(duì)一些胎兒異常認(rèn)識(shí)不足，甚至認(rèn)為某異常發(fā)生率極低，存在僥幸心理；④工作量大，忙中出亂，對(duì)某個(gè)部位觀察不仔細(xì)；⑤拘泥于《指南》切面要求，如四肢僅僅滿足于顯示肱骨、尺橈骨、股骨和脛腓骨，對(duì)肢體遠(yuǎn)端未作跟蹤掃查；⑥超聲儀器的分辨率也是不可忽略的重要因素。我們于2014年8月添置了性能更高的GE Voluson E8后，其分辨率大大提高，尤其對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示更為清晰，從而使得對(duì)室間隔肌部和膜部小缺損等異常的顯示病例明顯增加，減少了漏診。

胎兒畸形超聲檢查的漏診與醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)及胎兒體位、大小、運(yùn)動(dòng)及羊水量等因素均有關(guān)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)也明確指出，不管何種方法、哪個(gè)妊娠時(shí)期，即使是最有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師也不能將所有胎兒畸形全部檢出。由于超聲的一些不可克服的局限性，以及胎兒異常的多發(fā)性、不確定性，可謂是無奇不有，防不勝防，為避免或最大程度的降低漏診，總結(jié)我院的經(jīng)驗(yàn)，工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①熟悉胎兒不同發(fā)育階段的解剖結(jié)構(gòu)和超聲聲像圖特點(diǎn)，有助于判斷異常。這就要求我們超聲工作者不斷加強(qiáng)知識(shí)更新和繼續(xù)教育，多學(xué)習(xí)，多實(shí)踐。同時(shí)，從事產(chǎn)前超聲檢查專業(yè)技術(shù)人員開展這項(xiàng)工作，一定要接受正規(guī)、嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，并需要在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下，有4000例以上的檢查孕婦經(jīng)驗(yàn)，打牢對(duì)各種畸形及異常的識(shí)別能力的基礎(chǔ)，因?yàn)椋豢煞裾J(rèn)的是，產(chǎn)前超聲檢查胎兒異常的漏診往往多發(fā)生在4000例檢查例數(shù)內(nèi)。②嚴(yán)格按照連續(xù)順序的檢查方法掃查胎兒，是減少漏診的最有效手段，也是從事產(chǎn)前超聲檢查專業(yè)技術(shù)人員的基本要求。如面部一定要顯示雙眼、鼻孔、上唇連續(xù)線回聲，脊柱頭側(cè)必須顯示出枕后軟組織，骶尾部顯示至其椎管逐漸收窄匯合并向后方翹起的末段(因?yàn)檎砗?、骶尾部及臀部分別是淋巴水囊瘤、腦膜膨出、開放性脊柱裂、脊膜膨出、臀部腫瘤等畸形最好發(fā)、也是最容易漏診的部位)，心臟要充分顯示出五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，結(jié)合CDFI,綜合分析，凡此不一而足。當(dāng)然，在遵循連續(xù)順序檢查原則前提下，在超聲檢查過程中，如胎兒活動(dòng)使相應(yīng)切面清晰顯示時(shí)，可不失時(shí)機(jī)的抓住這稍縱即逝機(jī)會(huì)，先對(duì)胎兒上唇、心臟、脊柱等對(duì)胎位要求相對(duì)較高的部位或器官，進(jìn)行檢查和采圖。這樣，既保證了檢查質(zhì)量，又提高了檢查速度，縮短檢查時(shí)間。③由于胎兒體位因素致使胎兒某些部位或臟器不顯示或顯示不清，可以囑孕婦適當(dāng)活動(dòng)等待胎兒改變體位再行檢查，我們一般囑孕婦登樓1～4層，來回3～4次，成功率可達(dá)到90%以上。④不能拘泥于規(guī)范上的較低要求。對(duì)《指南》規(guī)定要求顯示存圖以外的的部位和器官應(yīng)盡可能的進(jìn)行檢查。目前，我們常規(guī)檢查的此類部位或器官有：NF、手足、心臟左右流出道交叉同時(shí)顯示切面、雙腎腎門血管、面部及脊柱四維成像。⑤對(duì)未顯示部位應(yīng)詳細(xì)記錄以備再次超聲檢查時(shí)重點(diǎn)觀察，從而排除可能出現(xiàn)的胎兒畸形，最大限度地減少胎兒出生缺陷的漏診、誤診。⑥當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒異常時(shí)，除外觀體表的異常，如唇裂、開放性脊柱裂、腦露或無腦兒、頸部淋巴囊瘤等外，應(yīng)建議孕婦去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診，以免孕婦及其家屬心存疑慮。⑦由于胎兒異常的多發(fā)性，幾乎所有部位和器官都有畸形的可能，因此，我們?cè)诠ぷ髦校欢ㄒ匀缏谋”?、如臨深淵的謹(jǐn)慎態(tài)度對(duì)待每一次檢查，顯示清楚每一個(gè)切面，而萬萬不可掉以輕心，僥幸求快。而且，我們應(yīng)當(dāng)把每一個(gè)胎兒當(dāng)做自己的未來親人，想象如果他(她)降臨到世界來是一個(gè)殘疾人，自己和家人該承受多大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神痛苦。我們漏診一例，也許會(huì)終生難忘，但留給殘疾兒童的一定是終生苦難。⑧對(duì)于已窮盡所有手段，某部位或器官仍然無法顯示或顯示不清晰的情況下，應(yīng)當(dāng)在超聲檢查報(bào)告中明確載明，以規(guī)避難以預(yù)測(cè)的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。⑨畸形胎兒是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的過程，胎兒各組織器官受各種因素及發(fā)育不同步的影響．各類型畸形胎兒在不同孕周時(shí)具有不同的發(fā)生率[14]。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，采取中、晚孕期檢查的方法，能使胎兒畸形檢出率從82.03%提高到93.23%。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)。因此，可將孕30～32周作為常規(guī)超聲檢查的期段。⑩筆者從34年的影像診斷經(jīng)歷(其中從事26年超聲診斷)中深深體會(huì)到，影像診斷工作者，臨床隨訪是提高業(yè)務(wù)水平、增加診斷經(jīng)驗(yàn)積累、查找漏診、誤診原因的最有效、最直捷的途徑。在基層醫(yī)院工作的同志尤其重要。因此，我們對(duì)所有檢出的胎兒畸形及其他異常胎兒的孕婦，均以電話或微信等方式，與引產(chǎn)醫(yī)生、孕婦或其家屬聯(lián)系，了解胎兒結(jié)局，并獲取引產(chǎn)胎兒的照片。盡量采用性能好、分辨率高的儀器檢查。

先天性心臟畸形是一種常見的先天畸形，其發(fā)病率高達(dá)4%～10%[16]。近年來，胎兒心血管畸形的發(fā)病率已位居出生缺陷的首位。隨著檢查技術(shù)的提高和相關(guān)先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的胎兒先心病在產(chǎn)前得到早期診斷，產(chǎn)前診斷對(duì)胎兒期和出生后病情進(jìn)展、干預(yù)治療及近遠(yuǎn)期結(jié)局均有一定的影響[17]。但由于胎兒期循環(huán)系統(tǒng)、血液動(dòng)力學(xué)的特殊性；胎兒時(shí)期心臟體積很小，其細(xì)節(jié)難以顯示清晰；再加上受孕婦肥胖、羊水少、胎盤、肢體、肋骨、脊柱等結(jié)構(gòu)的遮擋；更重要的是，胎兒在羊膜腔內(nèi)的體位不恒定，處于活動(dòng)不定的狀態(tài)，加之對(duì)心臟胚胎發(fā)育、胎兒期血液循環(huán)的特點(diǎn)不熟悉，有些醫(yī)生根本沒有心臟超聲的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，沒有成人心臟檢查的經(jīng)驗(yàn)等，就使得胎兒心臟檢查成為胎兒超聲檢查的難點(diǎn)之一。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師很難發(fā)現(xiàn)心臟異常并給予診斷，在基層醫(yī)院這個(gè)問題顯得尤為突出。很多有志開展胎兒產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)師因此而望而卻步，不得不放棄產(chǎn)前超聲檢查項(xiàng)目。因此，胎兒超聲心動(dòng)圖的掌握成為限制胎兒超聲檢查工作開展的瓶頸和障礙。在基層醫(yī)院，孕期無特殊要求時(shí)僅行單一的四腔心切面檢查。而據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，僅作四腔心切面，胎兒心臟畸形的診斷敏感性為61.11%～70%，有很多先心病在中孕期四腔心切面并無明顯的異常表現(xiàn)，因此基層醫(yī)院在中孕期很多先天性心臟畸形不能被檢出。有作者[18]提出在基層醫(yī)院，使Yagel五切面法檢查胎兒心臟，收到良好效果。對(duì)此我們也有同感。通過我們本研究對(duì)胎兒心臟的檢查實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)院做好胎兒心臟超聲檢查，盡可能多的發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟病，需注意如下幾點(diǎn)：①檢查者應(yīng)熟悉胎兒心臟胚胎發(fā)育特點(diǎn)，了解胎兒心臟的解剖結(jié)構(gòu)、胎兒期的血液循環(huán)規(guī)律和特點(diǎn)，掌握胎兒心臟超聲分析的節(jié)段分析診斷方法。②采用儀器設(shè)定的胎兒心臟模式，并結(jié)合當(dāng)前胎兒特點(diǎn)對(duì)儀器條件作出必要的調(diào)整。由于胎心率快，胎心結(jié)構(gòu)細(xì)小，就必須對(duì)圖像的幀頻、掃描角度進(jìn)行調(diào)整，將圖像適當(dāng)放大，以更準(zhǔn)確顯示快速跳動(dòng)的胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)。利用彩色血流多普勒時(shí)，必須對(duì)多普勒重復(fù)頻率、壁濾波、血流質(zhì)量、彩色取樣框作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。 ③由于胎兒心臟異常的復(fù)雜性和多樣性，因此，熟悉胎兒心臟超聲檢查的基本操作手法，常規(guī)檢查四腔心切面和左右室流出道，該項(xiàng)檢查可診斷80%～90%的嚴(yán)重先天性心臟病[19]，使很多復(fù)雜和嚴(yán)重的心臟畸形得以產(chǎn)前診斷。④對(duì)于胎兒位置不佳、圖像條件不好的孕婦，應(yīng)通過各種方法改變胎兒的體位，多切面、反復(fù)詳細(xì)地進(jìn)行檢查，盡最大可能顯示胎兒心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。⑤對(duì)于中孕期檢查正常或有輕微異常，而不能作出合理解釋的胎兒心臟，在28～30孕周的復(fù)查很有必要，在這個(gè)時(shí)間段，隨著胎兒心臟的不斷增大，血流動(dòng)力學(xué)的改變，通過超聲復(fù)查，可以發(fā)現(xiàn)一些中孕期不能發(fā)現(xiàn)或改變不明顯的心臟畸形。⑥要做好病人的解釋工作，因?yàn)樘浩谔厥獾难貉h(huán)，小的室間隔缺損、部分房間隔缺損、部分肺靜脈異位引流易漏診，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉由于是出生后才發(fā)生的改變，因此在胎兒期也不能診斷。⑦必要時(shí)，尤其對(duì)于初學(xué)者，可采用STIC技術(shù)，對(duì)胎兒心臟進(jìn)行動(dòng)態(tài)三維成像，既可較快地獲取胎兒心臟五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面圖像，還可獲得心臟的超聲動(dòng)態(tài)三維容積數(shù)據(jù)，可供離線分析及遠(yuǎn)程會(huì)診使用。

3結(jié)論

在我國“單獨(dú)二孩”政策實(shí)施、出現(xiàn)生育高峰的形勢(shì)下，在農(nóng)村基層醫(yī)院開展系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查，對(duì)提高本地區(qū)出生人口質(zhì)量、降低不良出生率、減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)有著非常積極的作用。農(nóng)村基層醫(yī)院開展系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查的關(guān)鍵是要培養(yǎng)專業(yè)超聲人才，技術(shù)難點(diǎn)是胎兒心臟畸形的診斷。

附件1

28周以上孕婦產(chǎn)前檢查知情同意書

產(chǎn)前超聲檢查是目前醫(yī)學(xué)上應(yīng)用于胎兒畸形檢查的最為有效、直接和安全的診斷技術(shù)。但其檢查受諸多因素的限制而使胎兒畸形檢出率受到一定的限制，除一般的胎兒體位、孕婦肥胖、羊水多少等因素外，28周以上(屬于妊娠晚期)孕婦還有其特定的影響因素：

1.妊娠晚期，胎兒體重急劇增加，胎兒在宮腔內(nèi)的活動(dòng)空間將顯著受限，如胎兒體位不滿意，甚或胎頭已入盆、固定，就不可能像18～24周胎兒那樣頻繁的改變體位，因此也就不能通過變換孕婦體位、活動(dòng)、等待等方法改變胎兒體位而獲得滿意的切面；

2.由于在妊娠晚期羊水明顯減少，加上胎兒增大，胎兒四肢、脊柱后方及胸腹部、面部、臀部等結(jié)構(gòu)與子宮壁、胎盤等之間的間隙減少甚至消失(上述結(jié)構(gòu)必須在有羊水的襯托下方可觀察)，使上述結(jié)構(gòu)不能清晰顯示；

3.隨著孕齡的增加，胎兒骨骼的鈣化日趨明顯，這使得超聲在通過骨骼時(shí)大大衰減，其后方的臟器及結(jié)構(gòu)無法顯示，尤其是胎兒胎位為枕前位、骶前位時(shí)，由于脊柱、顱骨的遮擋，使得心臟、面部、腦組織特別是小腦的觀察效果不滿意，甚至無法觀察；

4.妊娠晚期，由于胎兒糞便不斷排入羊水中，加上胎兒體表皮毛脫落，使得羊水變得渾濁，明顯影響超聲的傳播，造成其透聲性降低，使超聲圖像質(zhì)量減低；

5.妊娠晚期，大多數(shù)孕婦都有不同程度的腹壁水腫、肥胖，而這也將明顯影響超聲檢查的圖像質(zhì)量，如孕婦原來肥胖，則更影響檢查的效果。

由于上述原因，使得28周以上胎兒檢查難度大大增加，有些器官或部位甚至無法顯示；而且，由于孕周大，復(fù)查價(jià)值也不大。

本人末次月經(jīng)為 年月日。以上情況醫(yī)生已向本人交代，本人知情并理解，本人同意在孕期超過28周的情況下進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查。

孕婦本人簽字：

孕婦家屬簽字：

孕婦家屬與孕婦關(guān)系：

簽字或檢查日期：年 月 日

參 考 文 獻(xiàn)

[1]楊敏，王靖.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷132例研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生.2013,51(21):73-75.

[2]李勝利，文華軒．中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查切面及臨床意義[J/CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7(3): 366-381．

[3]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)．產(chǎn)前超聲檢查指南(2012)[J/CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版).2012，9(7): 574-580.

[4]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004: 114.

[5]2013年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R]. 國家統(tǒng)計(jì)局，2013年2月24日.

[6] 黃群.產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒畸形的診斷價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014,36(4): 530.

[7]北京市產(chǎn)前診斷與產(chǎn)前篩查工作規(guī)范(試行)．北京市衛(wèi)生局，北京婦幼保健院，2008: 35-47．

[8] 荔姣媛.聯(lián)合應(yīng)用二維超聲和四維超聲診斷胎兒畸形的臨床價(jià)值分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014,12(9):42-43.

[9]許映斌，王金宏，張志敏.探討連續(xù)順序超聲檢查方法在胎兒篩查中的價(jià)值[J].中外健康文摘，2013,50:77.

[10]楊蜀梅.超聲產(chǎn)前篩查對(duì)胎兒畸形的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013,24(5): 1079-1080.

[11]朱霞，陳欣林，楊小紅，等.開展胎兒系統(tǒng)超聲篩查的研究意義[J/CD].中國產(chǎn)前診斷雜志(電子版)，2013,5(4): 3-5.

[12]曾家琛.胎兒畸形182例超聲診斷分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008,24(20): 3538-3539.

[13]鄧學(xué)東．產(chǎn)前超聲檢查指南(2012)解讀[J/CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2012，9(7): 571-573．

[14]張曉新，許翠平，任秀珍，等.中晚孕期產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形的臨床價(jià)值[J/CD]．中華臨床醫(yī)生雜志(電子版)，2010,4(5)：558-562.

[15]陶溢潮，聶敏，周江，等. 中晚孕期系統(tǒng)超聲篩查胎兒畸形的價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013,15(9): 642-644.

[16]王琳琳，張?chǎng)?產(chǎn)前超聲對(duì)篩查中孕期胎兒嚴(yán)重先天性心臟病的價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,24(9): 995.

[17]儲(chǔ)晨，桂永浩.先天性心臟病產(chǎn)前診斷對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014,17(10): 706.

[18]陳炳華，薛玉，尚夢(mèng)園，等.胎兒心臟超聲Yagel式檢查法在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2011,22(19): 79-80.

[19]時(shí)春艷，陳倩，金燕志，等.超聲診斷胎兒畸形的處理及預(yù)后分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2008,11(1): 16.

編輯：宋文穎

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical significance and present experience of prenatal ultrasound examination in countryside basic-level hospitals. MethodsBetween January 2013 and December 2014, 13295 cases of pregnant women were checked systematically by prenatal ultrasound, these women’s gestational age were between 14～38 weeks. Followed up for each case, to analysis with induced labor, delivery, the results of pathological anatomy, the diagnosis of ultrasound examination of professor in superior hospital and MR.Results Among 13 295 cases of pregnant women screened firstly, 237 abnormal fetus were detected,The detection rate was 1.78%. Besides, there were 6 cases of missed diagnoses (2.47%, 6/243) and 4 cases misdiagnosed. The diagnosis coincidence rate was 98.3%(233/237).ConclusionAlong with our country were carring out the new policy of “selective two-child”, we had faced the baby boom. The prenatal ultrasound screening in countryside basic-level hospitals, not only has high clinical value, but also has positive social benefits in reducing adverse birth rate in this region, improving population quality, reducing the family and social economic burden, and eliminating with mental stresss of those family members because of those disability children. The key of carring out the systematic prenatal ultrasound examination in the countryside basic-level hospitals is to train the professional doctors in basic-level hospitals, and the difficult of technical is the diagnosis of fetal cardiac malformations.

【Key words】ultrasound；prenatal diagnosis；fetal；malformation；basic level hospital

DOI:10.13470/j.cnki.cjpd.2016.01.009

【中圖分類號(hào)】R714.53

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

(收稿日期：2015-07-21)