李　銳，張　野

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥　230601)

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯教學(xué)方法的探討

李銳，張野

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥230601)

摘要：腹橫肌平面阻滯通過阻滯前腹壁神經(jīng)麻醉腹部組織，常用于腹部手術(shù)麻醉和急慢性疼痛治療。傳統(tǒng)體表定位法穿刺成功率低，而超聲引導(dǎo)使腹橫肌平面阻滯更加容易操作，應(yīng)用范圍更廣。臨床教學(xué)培訓(xùn)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯，需要掌握腹橫肌平面的解剖、超聲解剖和超聲相關(guān)知識，并通過必要的模擬培訓(xùn)及循序漸進的臨床實踐來掌握。

關(guān)鍵詞：課堂教學(xué)；麻醉藥,局部；腹??；超聲檢查，介入性

注射局麻藥到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層阻滯前腹壁神經(jīng)的方法稱為腹橫肌平面阻滯，可以用于腹部手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-3]。既往通過體表定位實施腹橫肌平面阻滯，成功率低，并發(fā)癥多；而在超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯，可以直接的觀察到腹橫肌平面及其周圍結(jié)構(gòu)，成功率高，并發(fā)癥少[4-6]。超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，但如何讓實習(xí)醫(yī)生、進修醫(yī)生和住院醫(yī)生迅速掌握和應(yīng)用這項神經(jīng)阻滯技術(shù)仍值得探討。本文擬將我們的教學(xué)實踐體會介紹如下。

1掌握基本知識

1.1腹橫肌平面的解剖T6-L1神經(jīng)前支，在腹橫肌平面離開椎間孔后，穿入側(cè)腹壁的肌肉組織，經(jīng)過腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層肌肉及其筋膜鞘組成側(cè)腹壁。傳統(tǒng)的體表定位法通過由背闊肌、腹外斜肌和髂嵴組成腰下三角(Petit三角)作為體表標(biāo)志來進行操作[7-8]。解剖學(xué)知識是超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯成功的基礎(chǔ)，熟悉腹橫肌及其周圍結(jié)構(gòu)才能選擇和實施腹橫肌平面阻滯神經(jīng)阻滯。

1.2腹橫肌平面超聲解剖

1.2.1超聲學(xué)基礎(chǔ)知識20Hz～20MHz是人類耳朵能聽到的聲波頻率，超過20MHz的聲波稱為超聲波。發(fā)射到人體內(nèi)的超聲波，遇到不同的界面時會發(fā)生反射、折射，并因為組織吸收而衰減。由于人體各種組織結(jié)構(gòu)不同，超聲波的衰減也不同，因此可以根據(jù)超聲影像來判斷組織結(jié)構(gòu)。神經(jīng)纖維低回聲，多數(shù)不能在超聲清楚顯像，而神經(jīng)束膜是結(jié)締組織，在超聲上顯示高回聲，因此，表現(xiàn)為蜂窩或束帶狀結(jié)構(gòu)[9]。而超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯主要依靠神經(jīng)束膜及其周圍解剖結(jié)構(gòu)來確定神經(jīng)組織的位置，所以超聲學(xué)知識是超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯成功和患者安全的保障。

1.2.2腹橫肌平面超聲解剖腹壁神經(jīng)相對細小，不能在超聲顯示清楚的圖像，因為其走行在腹橫肌表面，我們可以通過腹橫肌的位置來判斷神經(jīng)的位置[8]。在腋中線水平，腹橫肌位于腹內(nèi)斜肌和腹膜之間，因為皮膚真皮層和包繞肌肉的筋膜為高回聲，可以看到從外到內(nèi)，依次為皮膚皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜(如圖1A)。清晰的超聲圖像是我們實施超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯的關(guān)鍵步驟。

2超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯

2.1掌握適應(yīng)證和并發(fā)癥腹橫肌平面阻滯適用于腹壁小手術(shù)的麻醉，復(fù)合麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及疼痛治療。腹橫肌平面阻滯可能發(fā)生腹腔內(nèi)注射，導(dǎo)致肝挫傷、脾挫傷、腸內(nèi)血腫、腎挫傷和血管損傷及感染。因此，需要積極預(yù)防和處理腹橫肌平面阻滯可能的并發(fā)癥。穿刺過程中眼手并用，保持針尖可視是避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。盡量使用平面內(nèi)穿刺，因為平面內(nèi)技術(shù)可以看到穿刺針的走向[10]。

2.2實施腹橫肌平面阻滯首先，完成一些常規(guī)的準(zhǔn)備。如監(jiān)測患者的生命體征、開放靜脈通路、局部麻醉藥、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、搶救藥品、消毒鋪單等。其次，選擇合適的超聲探頭。神經(jīng)阻滯常用的超聲探頭，包括線陣高頻(10～15MHz)和凸陣低頻(7～10MHz)探頭，分別用來顯示淺表(<6cm)和深部神經(jīng)結(jié)構(gòu)。超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯常選擇高頻超聲探頭，采用平面內(nèi)技術(shù)。再次，通過超聲圖像的方向、目標(biāo)神經(jīng)的及其周圍結(jié)構(gòu)確定神經(jīng)阻滯位置。移動超聲探頭確定超聲的方向，即分清內(nèi)外側(cè)；根據(jù)神經(jīng)的解剖圖像、超聲圖像的超聲特征確定神經(jīng)結(jié)構(gòu)；根據(jù)筋膜、血管和骨骼等標(biāo)志性的超聲影像，確定神經(jīng)的周圍結(jié)構(gòu)。在確定位置過程中利用加壓、追蹤、旋轉(zhuǎn)和傾斜四種常用的超聲操作手法有助于確定目標(biāo)神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)。最后，選擇合適的穿刺途徑。根據(jù)超聲探頭長軸與神經(jīng)走行方向的不同，超聲圖像分為短軸切面(與神經(jīng)垂直)和長軸切面(與神經(jīng)平行)；根據(jù)超聲探頭與穿刺針位置的關(guān)系，分為平面內(nèi)(與超聲探頭長軸平行)和平面外(與超聲探頭長軸垂直)穿刺路徑。腹橫肌平面位置淺，腹壁神經(jīng)圖像結(jié)構(gòu)和走行超聲顯示不清，實施超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯通常采用高頻超聲探頭，平面內(nèi)穿刺，將試驗劑量局麻藥注射到腹橫肌的表面，證實無誤后注射全量局麻藥(如圖1B)[10-11]。

注：A從外向內(nèi)依次為皮膚及皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹腔，腹橫肌平面位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間；B箭頭是穿刺針。

圖1腹橫肌平面超聲解剖與超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯

3模擬培訓(xùn)

了解超聲設(shè)備的使用、如何優(yōu)化超聲圖像、如何解釋超聲圖像和針的可視化是超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。模擬培訓(xùn)過程中常見的問題是朝目標(biāo)進針時看不到針和移動超聲探頭時看不到針。針的可視化是超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯成功和安全的保證，但足夠的解剖學(xué)知識和獲取典型超聲圖像的能力并不能保證針的可視化。因此，初學(xué)者必須接受足夠的模擬培訓(xùn)。首先，通過模型來模擬培訓(xùn)。模型是一種模擬工具，模仿人體組織的幾個特性，包括人體皮膚的觸感和可壓縮性。超聲模擬培訓(xùn)模型的價格昂貴，但部分便宜的簡易材料可以替代超聲模擬模型，如肉、豆腐。其次，通過人體模擬來培訓(xùn)。利用志愿者人體掃描，觀察正常人體神經(jīng)走行及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，也是模擬培訓(xùn)的重要步驟[12]。無論采用什么模型，獲得清晰神經(jīng)組織及其周圍結(jié)構(gòu)的超聲圖像和針的可視化，是模擬培訓(xùn)的主要目標(biāo)。

4臨床實踐

臨床實踐首先要保障患者安全，所以學(xué)習(xí)超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯通常需要循序漸進，并優(yōu)化學(xué)習(xí)策略[13]。學(xué)習(xí)的結(jié)果必然是學(xué)生可以獨立的完成操作，所以初學(xué)者在完成基礎(chǔ)知識和模擬培訓(xùn)的積累之后，可以從神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)備工作開始，在能夠準(zhǔn)確的找到需要阻滯的神經(jīng)或位置后，在帶教老師的指導(dǎo)下，實施神經(jīng)阻滯。在完成一定數(shù)量的神經(jīng)阻滯病例后，帶教老師主要的角色應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)閹椭鷮W(xué)生解決操作中遇到的困難并幫助其認(rèn)識到其操作存在的問題。

5注意安全

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯的教學(xué)中需要注意一些細節(jié)，確?；颊甙踩?，提高學(xué)習(xí)效率[14]。首先，患者的安全放在首位。實施神經(jīng)阻滯前準(zhǔn)備好麻醉機和急救藥品，并開放靜脈通路。其次，注意患者的感受。實施神經(jīng)阻滯前與患者進行充分的溝通，并給予患者足夠的鎮(zhèn)靜。最后，端正的態(tài)度。對學(xué)習(xí)神經(jīng)阻滯需要有一個正確的態(tài)度，避免急功近利，僅將注意力集中在神經(jīng)阻滯，忽略基本理論的學(xué)習(xí)。

總之，患者的安全是學(xué)習(xí)超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯首要問題。學(xué)習(xí)超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯的需要了解其解剖、超聲解剖和超聲的相關(guān)知識，經(jīng)過必要的模擬培訓(xùn)，才能在臨床實踐中進一步學(xué)習(xí)、掌握。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.066

(收稿日期：2016-01-12，修回日期：2016-02-20)