歐陽日威+周嘉麗+劉思思+王浩+譚奇良

摘 要 目前，在全國城市廣泛開展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點和推廣工作取得初步成效，顯示出其旺盛的生命力和廣闊的發(fā)展前景。與此同時也面臨不少的困難和問題，其中全科醫(yī)生隊伍建設(shè)問題突出，全科醫(yī)學(xué)人才的嚴重匱乏已經(jīng)成為制約我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的一大“瓶頸”。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)生學(xué) 醫(yī)療 主要問題

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，群眾對醫(yī)療水平的要求越來越高，中國醫(yī)改進入瓶頸階段，提出了分級診療、醫(yī)藥下沉、構(gòu)建病人的健康管理檔案，因此賦予了全科醫(yī)生新的職能與義務(wù)。

當前，我國疾病譜發(fā)生顯著轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病成為健康的主要威脅。社會、環(huán)境以及個人生活習(xí)慣等因素對健康的影響逐漸為人們所重視。隨著生活水平的提高，人們?nèi)找骊P(guān)注自身健康問題，而且對于看病就醫(yī)的方便性、及時性與舒適性等提出了更高要求。但是，長期以來醫(yī)療服務(wù)高度專業(yè)化的模式使專科醫(yī)生更多地注重疾病本身的處理，往往在疾病發(fā)展的中后期依賴藥品、醫(yī)療設(shè)備等在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)被動地為病人提供診治服務(wù)，不能滿足疾病預(yù)防、慢性病長期治療與方便患者就醫(yī)等需要，而且往往忽視了對患者的人文關(guān)懷。與此同時，伴隨醫(yī)學(xué)分科的日益細化，診療高新技術(shù)與設(shè)備層出不窮，雖然可能有利于疾病的診斷與治療，但卻造成了醫(yī)療服務(wù)成本的不斷攀升?？傮w而言，對于?？漆t(yī)療的過度依賴是導(dǎo)致我國“看病難、看病貴”、醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。全科醫(yī)學(xué)的理念彌補了醫(yī)學(xué)技術(shù)?？苹牟蛔?，隨之產(chǎn)生的全科醫(yī)生成為維護人們健康的重要力量。在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30%～50%，且擔(dān)任居民健康、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險領(lǐng)域“守門人”的重要職責(zé)。他們在提供以人為中心的基本綜合性衛(wèi)生服務(wù)、重視預(yù)防保健、合理利用衛(wèi)生資源、開展慢性病管理、控制醫(yī)療費用等方面的作用得到了社會各界的廣泛認同。世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)生組織在一份合作文件中曾指出：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以接受過良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，注定要付出高昂的代價。”有研究表明，建立了全科醫(yī)生“守門人”制度的國家，其衛(wèi)生系統(tǒng)整體績效明顯高于未建立的國家，而衛(wèi)生總費用則較低。

隨著人口老齡化進程加快、慢病人群增加和居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求水平的提高，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生以支撐基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展是亟待解決的問題。據(jù)統(tǒng)計，我國大約80%～90%患者的健康問題可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到解決，但大多數(shù)患者就診或住院的機構(gòu)為二級以上醫(yī)院。在城市中僅有36.6%的門診病人和5.1%的住院病人利用了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。這種現(xiàn)象不但導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、基層衛(wèi)生資源閑置，而且由于大醫(yī)院診療費用較高，也加劇了患者和整個社會的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，我國迫切需要建立、完善全科醫(yī)生制度，以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，亦可有效緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。

主要存在如下問題：

（1）全科醫(yī)生的認識存在誤區(qū)，人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不強。長期以來，我國僅注重?？漆t(yī)學(xué)的發(fā)展，高學(xué)歷、高素質(zhì)醫(yī)學(xué)生絕大部分成為專科醫(yī)生。社會各界普遍認為全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平無法與?？漆t(yī)生相提并論。普遍認為，全科醫(yī)生是什么科都了解一點但卻不精通的“萬金油”醫(yī)生，對他們的業(yè)務(wù)水平高度不信任。在現(xiàn)實中，全科醫(yī)生普遍存在學(xué)歷低、職稱低、知識結(jié)構(gòu)老化、經(jīng)驗欠缺等問題。

（2）未建立合理激勵機制。全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力受工作條件與內(nèi)容的限制，全科醫(yī)生崗位往往難以出成果，也不易得到認同。目前，大多數(shù)地區(qū)尚未建立具有激勵性的全科醫(yī)生人事制度、考核制度以及分配制度。這些因素打擊了在職全科醫(yī)生的積極性，很容易導(dǎo)致人員流失。同時也造成全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人才不愿從事全科醫(yī)生職業(yè)，進而出現(xiàn)“下不去、留不住”的現(xiàn)象。例如，2010年，浙江省率先開展了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但一年內(nèi)首批30名全科醫(yī)生中僅剩下5名還在從事全科門診。

（3）未建立全科醫(yī)生“首診制”。全科醫(yī)生作為患者尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第一站，發(fā)揮著“守門人”作用。除了急診患者外，所有患者應(yīng)該首先接受全科醫(yī)生的診治，然后再由全科醫(yī)生根據(jù)病情決定是否轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。但是，一方面我國全科醫(yī)生數(shù)量少、業(yè)務(wù)水平低，難以承擔(dān)“首診制”的重任；另一方面，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中也沒有建立有效的全科醫(yī)生“首診制”制度，病人可以越過全科醫(yī)生直接到上級醫(yī)院就診，導(dǎo)致這些醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，而全科醫(yī)生的服務(wù)量卻嚴重不足。據(jù)調(diào)查， 在國外所有病人中只有5%左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中90%以上的健康問題可通過訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生來解決。

（4）缺乏合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診機制。全科醫(yī)生的重要職責(zé)之一就是根據(jù)病情需要將患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，以確保他們接受及時、有效的治療。上級醫(yī)院在患者病情允許時則需要把病人轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)治療，以提高衛(wèi)生資源的利用率、節(jié)省醫(yī)療費用。但在絕大多數(shù)情況下，全科醫(yī)生所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)院之間存在著利益競爭關(guān)系，兩者之間難以建立有效的雙向轉(zhuǎn)診制度。最終形成了各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了追求自身利益最大化而爭搶病源的混亂局面，不但造成有限衛(wèi)生資源的浪費，而且也很可能貽誤疾病診治的最佳時期。

參考文獻

[1] 柯楊.加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)關(guān)系到醫(yī)改全局[N].人民日報，2010-10-22.

[2] 安華.英美全科醫(yī)生對我國醫(yī)療保險費用控制的啟示[J].北京市工會干部學(xué)院學(xué)報，2005，20（4）：38-42.

[3] Bhat V N.Institutional arrangements and efficiency of health Care delivery systems[J].The European Journal of Health Economics.2005（50）：215-222.

[4] 馬亞楠，何欽成.社區(qū)全科醫(yī)生首診制是實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度的有效途徑[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007（3）：27-29.

[5] 王小莉.全科醫(yī)生靠培養(yǎng)不如靠留人[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2008（24）：7.