韓璐

近日，廣東省政府網(wǎng)站發(fā)布《廣東省加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)實施方案》（下稱《方案》），鼓勵大型醫(yī)院逐步取消門診，旨在改變“小病也去大醫(yī)院”的現(xiàn)狀。

應(yīng)該說，“看病難”與社區(qū)醫(yī)療長期未能發(fā)揮應(yīng)有作用關(guān)系極大。如果說，將門診功能從大型醫(yī)院剝離，下沉到社區(qū)是“理想”，那怎么下沉、如何避免帶來更多問題，則是“現(xiàn)實”。

如何保證社區(qū)醫(yī)院的首診質(zhì)量？沒有足夠的社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)療談何發(fā)展？如果社區(qū)醫(yī)療沒有完善，取消大型醫(yī)院的門診，會否導(dǎo)致醫(yī)療秩序的更加混亂？門診病人數(shù)量減少后，綜合醫(yī)院的利益能不能得到維護？

就三甲醫(yī)院醫(yī)生而言，降低門診比重沒什么不好。此前曾有多家醫(yī)院宣布“周末不再提供門診服務(wù)”，讓不少疲于應(yīng)對超負(fù)荷工作、日益嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾，還要身負(fù)科研任務(wù)的一線醫(yī)生們借“雙休”得以喘息。此外，騰挪出精力，可以促使醫(yī)生們回歸本位，主攻疑難雜癥和醫(yī)學(xué)研究。

理解萬歲。

但需要正視的是，無論大病小病都往大醫(yī)院跑，這是普遍現(xiàn)象。無論是普通感冒發(fā)燒還是慢性病，只有讓醫(yī)院的專家診療過才能安心，對大多數(shù)中國患者來說，這就是“路徑依賴”。

這是令人無奈又無語的現(xiàn)實。怎么破？

取消門診倒逼患者回歸社區(qū)醫(yī)院，顯然不是最優(yōu)選擇。除非廣東之外，全國其他省市的三甲醫(yī)院門診也集體關(guān)停，否則穿越大半個中國去看病的情形將不會消失。

大醫(yī)院門診可以“瘦身”，但不要輕言“取消”。醫(yī)改政策設(shè)計牽涉甚廣，如果在解決問題的過程中人為地“制造”出更多問題，得不償失。

比如，大醫(yī)院門診取消后帶來的缺口如何補。如果通過醫(yī)療服務(wù)調(diào)價來補窟窿，必將引起患者不滿；如果降低醫(yī)務(wù)人員薪資以期“節(jié)流”，醫(yī)療服務(wù)水平也勢必會受影響。

通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格以填補缺口，住院費用便會提高，將引起患者不滿；若通過降低醫(yī)務(wù)人員薪資或是裁員以節(jié)約成本，又可能降低醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，引發(fā)患者抱怨。

再比如，當(dāng)如潮水般的患者涌入，社區(qū)醫(yī)院能不能“接得住”？患者肯定是不想折騰的，如果能在家門口解決問題，如果社區(qū)醫(yī)生能在第一時間給患者較為準(zhǔn)確的建議，并能進(jìn)一步確定治療方案，誰愿意任黃?！霸赘睢?，一定要跟專家們聊可憐的三五分鐘？

取消大醫(yī)院門診，靠行政命令不行

周昭遠(yuǎn)（廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科兼大內(nèi)科主任）

靠行政命令就可以取消大醫(yī)院門診嗎？

現(xiàn)在大醫(yī)院人滿為患，病人就診體驗差，確實該解決，但為什么病人都往大醫(yī)院跑？回答這個問題才能從根本上解決問題。

上世紀(jì)90年代初期以前，各級醫(yī)院各司其職，病人就近就醫(yī)，社區(qū)（地段衛(wèi)生院）醫(yī)院和區(qū)醫(yī)院專業(yè)較齊全，有些?？漆t(yī)生的水平甚至不低于省市大醫(yī)院，病人就診率和醫(yī)務(wù)人員收入也和大醫(yī)院相差不大。

后來推行醫(yī)院等級評審，同樣的病在三甲醫(yī)院治療收費就高，這種不合理的競爭導(dǎo)致三甲醫(yī)院急劇擴張，而非三甲醫(yī)院逐步萎縮、人才流失加快、人才培養(yǎng)失衡，才導(dǎo)致今天病人不管大病小病都往大醫(yī)院跑的局面。

近年來，廣州市通過提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，促使部分病情穩(wěn)定的慢性病人回流到社區(qū)醫(yī)院，但如果是初發(fā)病或急性病、疑難病，誰愿意去社區(qū)醫(yī)院？

如何提高社區(qū)醫(yī)院的首診質(zhì)量？從頭開始培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生周期太長，遠(yuǎn)水救不了近火，所以可以考慮改變現(xiàn)有機制，讓大醫(yī)院有經(jīng)驗的醫(yī)生自己開診所或到社區(qū)醫(yī)院出診。配合輿論宣傳和政策配套，大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象就會逐步改變，病人的就醫(yī)體驗將很快改善，這是行政命令所不能做到的。

放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)利國利民不利官，關(guān)鍵是各級官員能否放下自身的權(quán)力和利益，變管理為服務(wù)，出臺有利于醫(yī)生、病人和社會的政策，讓每個醫(yī)生人盡其才，才盡其用；同時病人也能夠就近就醫(yī)，盡快找到合適的醫(yī)生看好病，讓社會資源充分得到公平合理的配置和利用。

一句話，要減少大醫(yī)院門診病人不是靠行政命令，而是應(yīng)該出臺鼓勵醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和愿意到社區(qū)醫(yī)院出診的政策，這才是從根本上解決問題的方法。

大醫(yī)院盲目“做大做強”

伴生“越位醫(yī)療”

廖新波（廣東省衛(wèi)生和計生委巡視員）

門診是醫(yī)院決勝千里的主戰(zhàn)場，因為門診病人的多少決定了現(xiàn)有和潛在的市場份額，這就是當(dāng)今中國的醫(yī)院為什么要有門診的一個最大原因。

然而，從經(jīng)濟學(xué)角度看，醫(yī)院擴張后就要千方百計地使邊際成本等于邊際收益，以實現(xiàn)利潤最大化。也就是說，沉沒成本無需增加或增加不大時，多收一個病人就多一份利潤。那么，醫(yī)院又有什么理由使一張病床空著呢？

由此看來，醫(yī)院擴張所帶來的并不是真正的經(jīng)濟效益，而是伴隨著過度醫(yī)療、資源浪費以及分布不均。

從國外的經(jīng)驗來看，醫(yī)院盲目地擴張和開設(shè)門診，實際獲得的社會效益和經(jīng)濟效益并不高。目前我們還沒有如此感覺，只是因為我們支付系統(tǒng)的效率、醫(yī)院人力成本和運行成本的核算都沒有實現(xiàn)精細(xì)化。

隨著醫(yī)療費用的不斷攀升、醫(yī)生價值和公立醫(yī)院的公益性回歸，支付部門和醫(yī)院就不得不認(rèn)真思考“怎樣的支付制度才是合適的”以及“醫(yī)院的規(guī)模究竟多大才合適”。

其實，“搶了別人的角色”正是當(dāng)下造成患者無序就醫(yī)，阻礙分級診療制度落實的一大原因。例如省市級各大醫(yī)院均住有10%左右的康復(fù)患者，也普遍開設(shè)“體檢中心”。財政補償機制不足導(dǎo)致醫(yī)院為了生存與發(fā)展追求更大經(jīng)濟效益，省市大醫(yī)院憑借自己的資源優(yōu)勢，盲目“做大做強”，“越位醫(yī)療”，致使本該屬于基層醫(yī)療機構(gòu)做的事，都“攬括、代勞”。

此外，技術(shù)準(zhǔn)入制度和醫(yī)院等級評審制約“小醫(yī)院”的發(fā)展；基層醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員總量不足；基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平相對較低，難以“取信于民”等也是影響分級診療制度落實的重重因素。

科學(xué)醫(yī)改方向不是“分級”，

是“分工分類”

朱恒鵬（中國社科院公共政策研究中心主任）

實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵在于不再以行政等級制配置醫(yī)療資源，而非加強政府管控之手。

部分三甲公立醫(yī)院難能可貴地在做“醫(yī)聯(lián)體”和分級診療的探索，也取得了一些成績。但僅靠“學(xué)雷鋒”是不行的?，F(xiàn)有分級診療的做法，體現(xiàn)的都是政府主導(dǎo)的思路：政府希望（醫(yī)院做“醫(yī)聯(lián)體”）、政府要求（大醫(yī)院取消門診，倒逼患者首診回社區(qū)）。

事實上，分級診療不應(yīng)是“分級”，而應(yīng)是“分工分類”。老百姓和醫(yī)生都明白，社區(qū)就是底層，三甲醫(yī)院是高層。不管是從資源、職稱、工資標(biāo)準(zhǔn)，還是設(shè)備配置、藥品定價，都是越往高層越高。

如果我們依然保持分級的思路，優(yōu)秀的醫(yī)生就永遠(yuǎn)不會去基層，患者也不會去基層。一味說要患者怎么辦、勸患者怎么辦，顯然沒有用，即便醫(yī)保對在基層首診的患者提高報銷比例，或者實行在基層給報銷、去三甲醫(yī)院不給報銷的做法，其效用也不大。

如何讓優(yōu)秀醫(yī)生去基層？這的確是收入問題為主導(dǎo)。因此，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度是當(dāng)前醫(yī)改的重要舉措。正確的做法，是避免讓三甲醫(yī)院院長琢磨建立分級診療體系和思考如何將好醫(yī)生留在社區(qū)；而是讓社區(qū)中心的主任們琢磨如何把患者留在基層，給社區(qū)用人自主權(quán)、收入分配自主權(quán)、經(jīng)營自主權(quán)。

同時，還需放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。要形成分級（分工分類）診療，就要讓社區(qū)大夫能夠把患者留??；讓三甲醫(yī)院里能夠、適合當(dāng)家庭醫(yī)生的大夫也愿意去社區(qū)。這涉及創(chuàng)新性的醫(yī)療服務(wù)模式，醫(yī)生可以不僅是醫(yī)生，還是組織者、經(jīng)營者，可以令自己和整個系統(tǒng)的價值和效益最大化。