劉梅訊　譚利　龍海燕　雷鳳琴　彭貴海（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北　十堰　442000）

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整體護理在酒精性肝硬化患者行自體骨髓間充質(zhì)干細胞經(jīng)肝動脈介入移植術(shù)圍術(shù)期的作用*

劉梅訊譚利龍海燕雷鳳琴彭貴?！?br/>（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰442000）

【摘要】目的觀察整體護理（HNC）干預(yù)對酒精性肝硬化（AC）患者行自體骨髓間充質(zhì)干細胞（BMSCs）經(jīng)肝動脈介入移植術(shù)圍術(shù)期的療效。方法將AC失代償期患者58例，隨機分為整體護理組（HNC組）與傳統(tǒng)護理組（TN組），各29例。分別被實施HNC干預(yù)、TN干預(yù)。結(jié)果兩組入院當天狀態(tài)焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在介入移植術(shù)當天、術(shù)后第4周末、出院當天HNC組狀態(tài)焦慮評分均低于TN組（P＜0.05）；兩組臨床癥狀與體征改善情況比較，HNC組術(shù)后第4周末，腹脹、納差、乏力、腹水的有效率分別為100.00%（29/ 29）、96.68%（28/29）、93.15%（27/29）、89.72%（26/29）；TN組術(shù)后第4周末腹脹、納差、乏力、腹水的有效率分別為62.15%（18/29）、58.64%（17/29）、65.52%（19/29）、55.25%（16/29）。兩組比較，各癥狀與體征有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HNC組出院時健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率與住院天數(shù)分別為100.00%（29/29）、93.10%（27/29）、3.45%（1/29）、（44±4.29）d；TN組出院時健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率與住院天數(shù)分別為79.31%（23/29）、75.86%（22/29）、10.34%（3/29）、（48±4.66）d。兩組比較，教育覆蓋率、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率與住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率比較，結(jié)果為HNC組穿刺點局部血腫、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛不適以及全身酸痛發(fā)生率分別為3.45% （1/29）、6.90%（2/29）、10.34%（3/29）、10.34%（3/29）；TN組分別為13.79%（4/29）、17.24%（5/29）、20.69%（6/29）、24.14%（7/29）。兩組比較，HNC組穿刺點局部血腫、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛不適以及全身酸痛發(fā)生率均低于TN組（P＜0.05）。結(jié)論整體護理可以通過降低AC失代償期患者行自體BMSCs介入移植術(shù)圍術(shù)期的負性心理，改善其癥狀與體征以及減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高療效與護理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】酒精性肝硬化失代償期介入移植術(shù)圍術(shù)期整體護理手術(shù)并發(fā)癥

酒精性肝硬化（AC）是因長期、大量飲酒導(dǎo)致肝細胞損害、脂肪沉積及肝組織纖維化，逐漸發(fā)展而形成的“肝硬化”。臨床上單純使用藥物治療AC的效果較差。目前，自體骨髓間充質(zhì)干細胞（BMSCs）經(jīng)肝動脈介入移植術(shù)是治療AC有效的方法之一［1-3］，然而，其手術(shù)風(fēng)險仍然無法避免。其手術(shù)效果，一方面與操作醫(yī)生的臨床技能有關(guān)，另一方面與管床護士圍手術(shù)期護理以及患者術(shù)中配合、術(shù)后自我管理密切相關(guān)。介入移植術(shù)對患者是一個心理應(yīng)激源，可以導(dǎo)致一系列不良事件的發(fā)生，直接影響手術(shù)成敗與術(shù)后康復(fù)［4-5］。本課題在AC患者行自體BMSCs經(jīng)肝動脈介入移植術(shù)的圍術(shù)期實施了整體護理（HNC），取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床診斷均符合文獻［1］診斷標準。所有患者知情同意，簽署《骨髓干細胞移植手術(shù)同意書》和《骨髓穿刺同意書》，經(jīng)過本院倫理委員會批準。排除肝性腦病、急性上消化道出血、肝癌、合并自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等。

1.2臨床資料選擇2012年7月至2014年6月在本院住院的58例AC失代償期患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為HNC組與傳統(tǒng)護理（TN）組。HNC組29例，平均年齡（48.97±5.12）歲；TN組29例，平均年齡（50.16±5.04）歲。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均在戒酒、營養(yǎng)支持、護肝、利尿等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，實施自體BMSCs移植治療。在介入移植術(shù)前3 d、術(shù)前2 d、術(shù)前1 d的清晨注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2 μg/kg，每日1次，在三角肌部位皮下注射給藥。TN組采用傳統(tǒng)護理方式，包括按照經(jīng)肝動脈介入移植術(shù)治療的護理常規(guī)實施TN干預(yù)［6］，即骨髓穿刺術(shù)常規(guī)護理、BMSCs介入移植術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常規(guī)護理。向患者介紹介入移植治療方法及配合注意要點，完善相關(guān)檢查，指導(dǎo)床上排泄訓(xùn)練，皮膚準備，禁食水及遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。不刻意進行心理干預(yù)、介入移植術(shù)治療相關(guān)信息干預(yù)、社會支持系統(tǒng)干預(yù)等。HNC組實行整體護理方法。1）全程心理護理與人文關(guān)懷。這既是治療方法，又是護理手段，更是HNC的核心，直接關(guān)系HNC質(zhì)量的高低；只有認知認同，才有在實踐中常規(guī)去做并取得較好的效果。接受自體BMSCs介入移植術(shù)的ALC患者常出現(xiàn)腹脹、納差、乏力、腹水等癥狀，同時極易產(chǎn)生緊張、焦慮甚至悲觀失望的情緒；這種負性心理主要來源于患者對介入移植術(shù)知識的缺乏、對手術(shù)期望值過高及對醫(yī)護人員技術(shù)水平的懷疑。這些均可以加重ALC患者臨床癥狀、肝功能受損以及手術(shù)的危險性。因此，對患者應(yīng)積極實施綜合心理治療干預(yù)，包括一般支持性心理治療、個別心理治療、患者互助治療、社會和家庭的支持性心理治療等。如術(shù)前了解患者一般狀態(tài)、既往史、藥敏史、各項檢查情況及患者對疾病的認知度和對干細胞知識了解程度，進行護理評估，針對患者具體的心理負擔與心理問題，主動做好心理疏導(dǎo)；術(shù)前向患者及家屬說明介入移植術(shù)過程、注意事項及可能達到的療效，明確該介入術(shù)是一項微創(chuàng)手術(shù)、痛苦小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快；分享其他病友成功經(jīng)驗，消除顧慮，穩(wěn)定情緒；同時鼓勵并幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)，最大限度地配合BMSCs介入移植術(shù)。2）術(shù)前準備。對患者常規(guī)進行血常規(guī)、出凝血時間、肝功能等實驗室檢查及腹部CT或B超等影像學(xué)檢查，全面了解患者情況。雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前8 h禁食。3）骨髓穿刺術(shù)護理。骨髓穿刺術(shù)在手術(shù)室內(nèi)進行，規(guī)范無菌技術(shù)操作，保證骨髓不受污染；采用18號多孔骨髓穿刺針、10 mL一次性注射器，在穿刺前，使用50 mg/mL的肝素生理鹽水沖洗；患者取俯臥位，在患者左右髂后上棘穿刺、各抽取100 mL骨髓液；動作要輕快，保持一定速度，防止抽吸過慢、骨髓血凝集，確保骨髓質(zhì)量；輕輕搖動一次性采血袋，使骨髓液與事先加入的低分子肝素鈉（4000 U）充分混合，避免出現(xiàn)袋內(nèi)骨髓凝血；觀察患者反應(yīng)，有不適及時處理；按照Wollert法分離出BMSCs，制成10 mL骨髓單個核細胞懸液，放入4℃冰箱中待用。4）BMSCs介入移植術(shù)護理。接患者進入導(dǎo)管室，告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的不適與需要配合的事項，與患者交談分散其注意力，減輕其緊張情緒。患者取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護，局麻后穿刺右股動脈，采用改良Seldinger技術(shù)置入5 F動脈鞘，在數(shù)字減影血管造影（DSA）下將5 F亞西諾導(dǎo)管超選擇插入固有動脈內(nèi)，用高壓注射器行肝固有動脈造影，觀察肝臟動脈分支及有無占位病變等情況，然后將分離好的BMSCs懸液（4.0×108/mL～2.0×109/mL）緩慢經(jīng)肝左、右動脈注入肝臟，以10 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗管腔，術(shù)畢拔管，穿刺點加壓包扎后返回病房。5）介入移植術(shù)后護理。插管側(cè)下肢制動12 h，觀察其血液循環(huán)、足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度、穿刺部位有無滲血等情況。體位變動時，易出現(xiàn)穿刺部位敷料移動而發(fā)生局部出血，此時應(yīng)立即壓迫穿刺部位15 min，出血停止后重新加壓包扎；術(shù)后4 h注意協(xié)助患者翻身；AC患者凝血功能差，術(shù)后48 h內(nèi)，在咳嗽、大便時注意按壓穿刺處，防止傷口壓力突然增高致局部出血；監(jiān)測患者生命體征，注意有無發(fā)熱等移植后反應(yīng)；囑患者臥床休息，以清淡、易消化、低脂飲食為主，適量攝取優(yōu)質(zhì)蛋白，禁食生冷刺激性食物，防止發(fā)生上消化道出血等并發(fā)癥［6］。

1.4觀察指標觀察兩組治療前后焦慮狀態(tài)，觀察兩組術(shù)后第4周末時癥狀體征如腹脹、納差、乏力、腹水改善情況。觀察兩組健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率與住院天數(shù)。觀察兩組術(shù)后不良反應(yīng)與并發(fā)癥出現(xiàn)情況。狀態(tài)焦慮采用狀態(tài)焦慮量表（SAI）［3］。SAI由20個條目組成，最小值為20分，最大值為80分；實際得分大于總分50%（40分）或常模39.91分、被認為具有高水平的狀態(tài)焦慮情緒。面對面調(diào)查每一個入選患者入院當天、介入移植術(shù)當天、術(shù)后第4周末以及出院當天的狀態(tài)焦慮水平。出院時兩組健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率與住院天數(shù)采用問卷調(diào)查方式獲得。兩組術(shù)后不良反應(yīng)與并發(fā)癥觀察包括患者介入移植術(shù)后是否出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛不適、骨髓抑制等現(xiàn)象，檢測AFP、B超或CT檢查肝臟有否腫塊發(fā)生，分析其與自體骨髓干細胞移植是否存在因果關(guān)系。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以±s）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組入院當天、介入移植術(shù)當天、術(shù)后第4周末及出院當天狀態(tài)焦慮評分比較見表1。結(jié)果為兩組入院當天狀態(tài)焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在介入移植術(shù)當天、術(shù)后第4周末、出院當天HNC組狀態(tài)焦慮評分均低于TN組（P＜0.05）。

表1　兩組患者各時間點SAI評分比較（分，±s）

表1　兩組患者各時間點SAI評分比較（分，±s）

與TN組比較，*P＜0.05。

組別　術(shù)后第4周末出院當天TN組　62.36±5.85　54.41±4.63 HNC組　48.38±4.62*38.58±3.74*n 29 29入院當天介入移植術(shù)當天63.96±6.29　69.22±6.47 64.10±6.18　59.19±5.77*

2.2兩組臨床癥狀與體征改善情況比較結(jié)果示HNC組術(shù)后第4周末，腹脹、納差、乏力、腹水的有效率分別為100.00%（29/29）、96.68%（28/29）、93.15%（27/29）、89.72%（26/29）；TN組術(shù)后第4周末腹脹、納差、乏力、腹水的有效率分別為62.15%（18/29）、58.64%（17/29）、65.52%（19/29）、55.25%（16/29）。兩組比較，各癥狀與體征有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率與住院天數(shù)比較結(jié)果示HNC組出院時健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率與住院天數(shù)分別100.00%（29/29）、93.10%（27/29）、3.45%（1/29）、（44± 4.29）d；TN組出院時健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率與住院天數(shù)分別為79.31%（23/29）、75.86%（22/29）、10.34%（3/29）、（48±4.66）d。兩組比較，教育覆蓋率、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率與住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4兩組術(shù)后不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果為HNC組穿刺點局部血腫、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛不適以及全身酸痛發(fā)生率分別為3.45%（1/29）、6.90%（2/29）、10.34%（3/29）、10.34%（3/29）；TN組分別為13.79%（4/29）、17.24%（5/29）、20.69%（6/29）、24.14%（7/29）。兩組比較，HNC組穿刺點局部血腫、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛不適以及全身酸痛發(fā)生率均低于TN組（P＜0.05）。

3　討論

美國紐約州Rochester大學(xué)Engel教授于1977年提出了新的醫(yī)學(xué)模式即：生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，又稱Engel模式。該模式認為人患病及其轉(zhuǎn)歸不僅與生物因素有關(guān)，還與心理、社會因素密切相關(guān)。近年來，心理與人文因素對各種疾病的影響已受到醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注，它既可成為疾病的誘因，又可影響疾病的過程和轉(zhuǎn)歸［7］。自體BMSCs介入移植術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但對患者及家屬是一種強烈的應(yīng)激源，會產(chǎn)生一系列的生理、心理以及社會方面的不良反應(yīng)，嚴重影響著手術(shù)的成敗和患者圍手術(shù)期以及后醫(yī)院時期的生活質(zhì)量。該手術(shù)的治療效果，不僅與操作醫(yī)生的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗密切相關(guān)，還與圍手術(shù)期護理、術(shù)中患者配合以及術(shù)后患者自我管理密不可分?！耙匀藶楸?、以健康為中心”的整體護理要求護士不僅要對患者提供身體上的健康照顧，還要為患者提供心理、社會、精神、文化等全方位的護理。這樣，對介入移植術(shù)患者實施整體護理干預(yù)成為理想的選擇［4-5］。

本研究結(jié)果顯示，入院當天，兩組焦慮情緒均處于較高水平，這種狀態(tài)焦慮源于不明確疾病的癥狀，復(fù)雜的治療和護理，缺乏與疾病診斷和嚴重程度有關(guān)的信息，不可預(yù)測疾病的過程和預(yù)后。TN組手術(shù)當天狀態(tài)焦慮水平上升，可能是患者對介入移植術(shù)的恐懼以及對手術(shù)意外的一種極度擔憂；手術(shù)成功后，尤其在術(shù)后第4周末自體BMSCs移植效應(yīng)正在顯現(xiàn)，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，不良心境明顯改善；到出院時，患者負面情緒進一步好轉(zhuǎn)，但患者對疾病的轉(zhuǎn)歸以及后醫(yī)院時期疾病康復(fù)仍覺迷茫，焦慮情緒沒有徹底消除。而整體護理在傳統(tǒng)護理的基礎(chǔ)上實施全程心理護理與人文關(guān)懷，手術(shù)當天狀態(tài)焦慮水平明顯下降，術(shù)后第4周末、出院當天進一步下降，且明顯低于TN組，說明HNC干預(yù)可以降低患者的疾病不確定感，即改善AC失代償期患者行自體BMSCs介入移植術(shù)圍術(shù)期的焦慮情緒［8-10］。

本研究結(jié)果進一步顯示，術(shù)后第4周末、出院當天HNC組患者腹脹、納差、乏力明顯改善，腹水明顯減輕，其總有效率分別優(yōu)于TN組。其可能機制有兩點，一是自體BMSCs移植效應(yīng)在兩組癥狀體征減輕上起了主體作用，二是整體護理干預(yù)改善患者圍術(shù)期的焦慮情緒的程度比傳統(tǒng)護理更大。通過相關(guān)系數(shù)分析，在術(shù)后第4周末、出院當天，兩組癥狀與體征的總有效率與同時間狀態(tài)焦慮評分之間存在負相關(guān)；即SAI評分越低，總有效率越高，癥狀體征越輕；而整體護理組較傳統(tǒng)護理組SAI評分更低，因此其癥狀體征改善得更明顯［4-5，11］。

本研究結(jié)果還顯示，整體護理組較傳統(tǒng)護理組健康教育覆蓋率與患者滿意度高、術(shù)后并發(fā)癥與醫(yī)療糾紛發(fā)生率低、住院天數(shù)少，這是整體護理的本質(zhì)要求與基本內(nèi)容，也是整體護理提高護理能力、改善患者焦慮情緒的直接結(jié)果，說明整體護理可以減少介入移植術(shù)術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)，也反映了患者、醫(yī)生和護士對整體護理的高度認可［12-14］。

AC失代償期患者病情危重，而介入移植術(shù)對護理工作要求較高。筆者將整體護理干預(yù)貫穿于AC失代償期患者行自體BMSCs介入移植術(shù)的整個圍術(shù)期，對本研究對象而言，整體護理從生理、心理、社會等各個層面干預(yù)病理狀態(tài)，全方位改善了介入移植術(shù)所致的負面影響，并將患者手術(shù)不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生降至最低，從而最大限度地提高了護理質(zhì)量與治療效果［4，12］。

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Effects of Holistic Nursing Care in the Perioperative Period of Intrahepatic Transplantation of Autologous BMSCs for Patients with Alcoholic Cirrhosis

LIU Meixun，TAN Li，LONG Haiyan，et al.Taihe Hospital Af- filiated to Hubei University of Medicine，Hubei，Shiyan 442000，China.

【Abstract】Objective：To discuss the effects of holistic nursing care（HNC）in the perioperative period of intrahepatic transplantation of autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells（BMSCs）for patients with alcoholic cirrhosis（AC）.Methods：58 patients with decompensated AC were hospitalized in our department from July 2012 to June 2014.They were randomly divided into two groups，HNC group and the traditional nursing（TN）group.Patients in the two groups were treated by HNC and TN intervention，respectively.Results：1）Compared with TN group，the anxiety degree of HNC group was obviously lower on the day of interventional transplantation，at the end of 4th week after the operation，and on the day of discharge（P＜0.05）.2）On the day of hospital discharge，abdominal distension，poor appetite，fatigue and ascites status were obviously improved in the HNC group，with the total effective rates of 100%，96.6%，93.1%and 89.7%，while the rates in the TN group were 62.1%，58.6%，65.5%and 55.2%，respectively；the degree of improvement was significantly different in the two groups（P＜0.05）.3）On the day of hospital discharge，the coverage rate of health education，degree of patient's satisfaction，incidence of medical dissension and length of hospital stay were 100%，93.1%，3.4%and（44±4.29）d，respectively，while these indicators in the TN group were 89.3%，85.9%，10.3%（3/29）and（48±4.66）d；the former two indicators in the HNC group were obviously increased（P＜0.05），and the later two indicators declined obviously （P＜0.05）.4）Compared with TN group，the incidence of complications such as local hematoma on the puncturesite，fever，liver pain and muscular stiffness was considerably lower in the HNC group（P＜0.05）.No myelosuppression，positive AFP and tumor were found in either groups.Conclusion：By alleviating the negative psychology，improving symptoms and physical signs and reducing operative complications，holistic nursing care can promote the treatment effect and nursing quality in the perioperative period of interventional transplantation of autologous BMSCs for patients with alcoholic cirrhosis.

【Key words】Decompensated alcoholic cirrhosis；Interventional transplantation；Perioperative period；Holistic nursing care；Operative complications

中圖分類號：R473.6

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）04-0749-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.066

*基金項目：湖北醫(yī)藥學(xué)院教學(xué)研究立項課題（2013039）

通信作者△（電子郵箱：3291370977@qq.com）

收稿日期（2015-05-03）