李　軍， 伍國(guó)鋒， 王麗琨

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 急診醫(yī)學(xué)教研室， 貴州 貴陽(yáng)　550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院, 貴州 貴陽(yáng)　550004； 3.貴州省緊急救援中心， 貴州 貴陽(yáng)　550004)

腦出血立體定向微創(chuàng)引流術(shù)后血腫腔沖洗的臨床效果*

李軍1， 伍國(guó)鋒2,3*， 王麗琨2，3

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 急診醫(yī)學(xué)教研室， 貴州 貴陽(yáng)550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院, 貴州 貴陽(yáng)550004； 3.貴州省緊急救援中心， 貴州 貴陽(yáng)550004)

[摘要]目的： 探討自發(fā)性腦出血患者立體定向微創(chuàng)血腫引流術(shù)后生理鹽水血腫腔沖洗對(duì)血腫清除率、拔針時(shí)間及神經(jīng)功能評(píng)分的影響。方法： 72例基底節(jié)區(qū)腦出血(20～40)mL患者，在發(fā)病后6～24 h給予立體定向微創(chuàng)硬通道顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)，37例術(shù)后給予生理鹽水血腫腔沖洗及血腫溶解劑的患者作為觀察組，35例給予血腫溶解劑的患者為對(duì)照組。比較兩組在術(shù)后第3天血腫清除率、拔針時(shí)間、拔針前殘余血腫量、術(shù)后2周時(shí)的神經(jīng)功能評(píng)分及住院期間并發(fā)癥。結(jié)果： 觀察組拔針時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后第3天時(shí)血腫清除率、拔針前殘余血腫量、術(shù)后2周時(shí)的NIHSS神經(jīng)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論： 基底節(jié)區(qū)中等量(20～40 mL)腦出血血腫引流術(shù)后患者，給與生理鹽水血腫腔沖洗可使拔針時(shí)間延長(zhǎng)，不宜行生理鹽水血腫腔沖洗。

[關(guān)鍵詞]腦出血； 外科手術(shù)，小； 引流術(shù)； 穿刺術(shù)

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)血管破裂出血，高致殘率和高死亡率是其臨床特點(diǎn)。微創(chuàng)對(duì)腦出血治療的積極作用已得到廣泛認(rèn)可，但目前對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的方式、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后血腫溶解劑的使用，尚缺乏大規(guī)模詢證醫(yī)學(xué)研究及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)后行生理鹽水血腫腔沖洗曾作為技術(shù)規(guī)范用于臨床[2]，但在應(yīng)用過程中觀察到患者并未從中獲益，且不良事件發(fā)生較多，目前少見相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)立體定向微創(chuàng)硬通道顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)后、行生理鹽水血腫腔沖洗患者術(shù)后第3天血腫清除率、拔針時(shí)間，術(shù)后2周時(shí)的神經(jīng)功能評(píng)分、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行觀察，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

收集從2014年1月～2015年5月符合WHO定義明確診斷為高血壓腦出血患者72例，均為首次發(fā)生腦出血，出血部位為基底節(jié)區(qū)，出血量20～40 mL；入院后行相關(guān)檢查，排除有凝血功能障礙、腦外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、長(zhǎng)期服用抗凝藥物、有嚴(yán)重臟器合并癥。所有患者均早期(6～24 h)給予立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，其中37例給予生理鹽水血腫腔沖洗為觀察組，35例不予生理鹽水血腫腔沖洗為對(duì)照組。

1.2方法

兩組患者手術(shù)均由持有相關(guān)資質(zhì)及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行。手術(shù)方法：頭部固定立體定位框架后行CT定位掃描，以CT定位片血腫中心為靶點(diǎn)調(diào)節(jié)立體定向儀坐標(biāo)，避開重要血管和腦重要功能區(qū)，確定穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)和血腫中心距離選擇合適長(zhǎng)度YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。在電鉆驅(qū)動(dòng)下，鉆透顱骨，將穿刺針緩慢送至血腫中心，拔出針芯，蓋上蓋帽，側(cè)管負(fù)壓抽吸暗紅色血液為穿刺成功，抽吸量小于出血量60%，手術(shù)成功后保持與引流袋連接的引流管通暢，持續(xù)低位引流，關(guān)閉用于注入血腫溶解劑的注入管。觀察組在術(shù)后6 h開始給予生理鹽水經(jīng)注入管血腫腔灌洗，灌洗過程中注意保持灌注量和引流量基本平衡；引流管引流液轉(zhuǎn)清亮?xí)r注入尿激酶50 000 U，關(guān)閉引流管2 h后開放，2～3次/d。對(duì)照組術(shù)后6 h僅給予尿激酶50 000 U注入而不予以血腫腔沖洗，2～3次/d；兩組均在術(shù)后1 d、3 d及根據(jù)血腫腔引流情況，行顱腦CT檢查了解穿刺針位置、血腫量、有無(wú)再出血及有無(wú)拔管指征。拔除穿刺針指征為：血腫量小于10 mL，穿刺針不能有效引流血腫或穿刺針保留超過2周。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

術(shù)后沖洗組和不沖洗組在年齡、性別、出血量、術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)分、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、高血壓病史、長(zhǎng)期應(yīng)用抗栓藥物方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組腦出血血腫穿刺術(shù)患者一般資料比較

2.2術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

觀察組較對(duì)照組拔針時(shí)間長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后第3天血腫清除率、拔管前顱內(nèi)殘余血腫量、術(shù)后2周 NIHSS神經(jīng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表2。

表2　兩組腦出血血腫穿刺患者手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

(1)與觀察組比較P<0.05

2.3術(shù)后不良事件

死亡及病情加重家屬放棄治療、血腫擴(kuò)大、肺部感染、繼發(fā)性顱內(nèi)感染、繼發(fā)性癲癇、頭部穿刺點(diǎn)局部軟組織感染及總不良事件發(fā)生率，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組腦出血血腫穿刺患者術(shù)后并發(fā)癥 (n ,%)

3討論

腦出血后破入腦實(shí)質(zhì)的血紅蛋白、凝血酶、補(bǔ)體等血液成分參與腦出血的病理?yè)p害，對(duì)血腫周圍腦組織產(chǎn)生毒性作用，最終導(dǎo)致腦組織的水腫和血腦屏障破壞等繼發(fā)性損害是腦出血不良預(yù)后最重要的病理生理機(jī)制[3-5]。臨床前研究表明給予血腫清除治療能顯著減輕血腫周圍腦組織含水量和血腦屏障通透性損害[6-8]。趙繼宗等[9]在對(duì)2 464例高血壓腦出血患者行多中心單盲研究表明在病死率、致殘率及預(yù)后方面微創(chuàng)治療組優(yōu)于傳統(tǒng)開顱治療組。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組在最新的腦出血診療指南中推薦，對(duì)于高血壓腦出血患者，腦葉出血超過30 mL且距皮質(zhì)表面1 cm范圍內(nèi)的；發(fā)病72 h內(nèi)，血腫體積在20～40 mL、GCS≥9分的幕上出血患者及40 mL以上重癥患者均考慮行微創(chuàng)手術(shù)治療[10]。目前微創(chuàng)術(shù)包括小骨窗開顱顯微手術(shù)、鉆孔引流術(shù)、錐顱血腫穿刺碎吸術(shù)、立體定向血腫穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)等，在手術(shù)方式選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后血腫溶解劑的使用等方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及大規(guī)模詢證醫(yī)學(xué)研究[1]。

立體定向血腫穿刺引流術(shù)因其操作簡(jiǎn)便，易于推廣而得到國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，術(shù)后給予生理鹽水血腫腔沖洗曾作為技術(shù)規(guī)范得到使用[2]，有研究表明術(shù)后給予生理鹽水血腫腔沖洗有助于徹底清除血腫并改善預(yù)后[11-14],但在實(shí)際臨床應(yīng)用中術(shù)后給予生理鹽水沖洗患者療效并不明顯。本研究通過對(duì)中等量腦出血患者早期給與立體定向微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療后，生理鹽水血腫腔沖洗對(duì)穿刺針拔除時(shí)間、拔針前殘余血腫量、3 d血腫清除率、發(fā)病后2周神經(jīng)功能評(píng)分及住院期間并發(fā)癥發(fā)生率的影響來探討不同灌洗方式的可行性。本實(shí)驗(yàn)中將“血腫腔灌洗”或“血腫腔沖洗”與“血腫清除率”、“腦水腫”、“預(yù)后”等作為關(guān)鍵詞兩兩組合進(jìn)行檢索，鮮有相關(guān)報(bào)道。本研究表明術(shù)后給予生理鹽水血腫腔沖洗組與不沖洗組比較，3 d血腫清除率、拔針前殘余血腫量相似，表明其并不能更徹底、快速的清除血腫，反而生理鹽水沖洗組清除血腫需要的時(shí)間更長(zhǎng)；兩組在術(shù)后2周神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分上無(wú)顯著差異，表明生理鹽水血腫腔沖洗對(duì)短期預(yù)后無(wú)改善作用；雖然在住院期間死亡及因?yàn)椴∏榧又胤艞壷委?、再出血、肺部感染發(fā)生等主要術(shù)后不良事件發(fā)生的比較上兩組無(wú)明顯差別，但在本研究中觀察組在上述并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)上較對(duì)照組多，且各有1例發(fā)生繼發(fā)性癲癇和顱內(nèi)感染，加重神經(jīng)功能損害，糾其原因可能是生理鹽水沖洗加重了腦水腫和機(jī)械占位效應(yīng)，較長(zhǎng)的穿刺針留置時(shí)間使并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此對(duì)于基底節(jié)區(qū)中等量(20～40 mL)腦出血患者，立體定向微創(chuàng)治療術(shù)后不推薦給與生理鹽水血腫腔沖洗。但本研究存在的以下缺陷難以對(duì)兩組的一般資料及治療情況進(jìn)行嚴(yán)格限制和觀察例數(shù)相對(duì)較少，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生影響。

4參考文獻(xiàn)

[1] 潘超, 唐洲平. 微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)治療腦出血的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)科雜志, 2014(11): 789-791.

[2] 胡長(zhǎng)林, 呂涌濤, 李志超. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M]. 北京: 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2006: 79-111.

[3] Wu G, Wang L, Wang F, et al. Minimally invasive procedures for intracerebral hematoma evacuation in early stages decrease perihematomal glutamate level and improve neurological function in a rabbit model of ICH[J]. Brain Res, 2013(1):140-147.

[4] Miller CM, Vespa. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduced levels of extracellular cerebral glutamate and unchanged lactate pyruvate ratios[J]. Neurocrit care, 2007(1): 22-29.

[5] Wang LK, Hong Z, Wu GF, et al. Perihematomal endothelin-1 level is associated with an increase in blood-brain barrier permeability in a rabbit model of intracerebral hematoma[J]. Chinese Medical Journal， 2013(18):3433-3438.

[6] Lian L, Xu F, Hu Q, et al. No exacerbation of perihematomal edema with intraclot urokinase in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Acta Neurochirurgica, 2014(9):1735-1744.

[7] Wang Ll, Wu G, Sheng F,et al.Minimally invasive procedures reduce perihematomal endothelin-1 levels and the permeability of the BBB in a rabbit model of intracerebral hematoma[J].Neurol Sci， 2013 (1):41-49.

[8] 李昌, 唐翠娥, 伍國(guó)鋒,等. 超早期清除顱內(nèi)血腫對(duì)血腦屏障通透性及腦水腫的影響[J]. 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010(2):180-181.

[9] 趙繼宗, 周定標(biāo), 周良輔,等. 2 464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2005(32): 2238-2242.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦出血診治指南(2014)[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2015(6): 435-444.

[11]衛(wèi)永茂, 黃基柱, 黎志翰,等. 顱骨鉆孔引流在高血壓腦出血中的應(yīng)用研究[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志， 2015(2): 176-177.

[12]崔景修, 袁正光, 于吉友,等.超早期微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合持續(xù)血腫腔沖洗治療大量高血壓腦出血[J]. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2010(10): 668-669.

[13]王貴辰, 辛金海, 劉金祥,等. 低溫生理鹽水持續(xù)血腫腔沖洗在腦出血微創(chuàng)治療中對(duì)腦組織保護(hù)作用的研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2012(1): 54-55.

[14]錢景陽(yáng)，杜曉光，宋立濤.不同手術(shù)時(shí)機(jī)和方式在高血壓腦出血患者血腫清除中的效果.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2015(23)：59-62.

(2016-03-16收稿，2016-05-28修回)

中文編輯： 劉平； 英文編輯： 趙毅

Clinical Study on Different Hematoma Cavity Washing Methods after Minimally Invasive Surgery in Intracerebral Hemorrhage Patients

LI Jun1, WU Guofeng2, WANG Likun2，3

(1.DepartmentofEmergencyMedicine,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;3.GuizhouEmergencyRescueCenter,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the influence of washing hematoma cavity with physiological saline on hematoma removal rate, removal time of puncture needle and neurological function score after stereotaxic minimally invasive hematoma evacuation in spontaneous intracerebral hemorrhage patients. Methods: 72 spontaneous cerebral hemorrhage in basal ganglia region patients with amount of bleeding between 20～40 mL, every patients were performed stereotaxic minimally invasive hematoma evacuation surgery between 6～24 h after onset. 37 of them were performed hematoma cavity washing by physiological saline and infusion of urokinase, then defined as Observation group; 35 as control grou were given urokinase in hematoma caving only. Comparing hematoma clearance rate 3 d after operation for both groups, puncture needle removal time, neurological function score after 2 w of operation, and complication rate during hospitalization. Result: Puncture needle removal time was (5.176±1.770 5) d and (4.294±1.567 3) d respectively in observation group and control group respectively, difference was statistically significant (P<0.05); with regard to hematoma clearance rate 3 d after operation, hematoma volume before puncture needle remove pull out ,neurological function score after 2 w of operation, complication rate during hospitalization, there was no difference between two group (P>0.05). Conclusion: Washing hematoma caving with physiological saline have delayed removal time of puncture needle in spontaneous basal ganglia region cerebral hemorrhage with amount of bleeding between 20～40 mL, therefore this approach is not recommended.

[Key words]cerebral hemorrhage； surgery,minor； drainage; puncture

[中圖分類號(hào)]R743.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)06-0721-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.06.023

*貴州醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)碩士研究生

**通信作者 E-mail:7967022lj@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-06-16網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160616.1720.046.html