袁日強鐘遠惠劉舜華周平

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藥物結(jié)合心理行為的綜合干預(yù)對精神分裂癥伴代謝綜合征患者代謝指標(biāo)影響的研究*

袁日強①鐘遠惠①劉舜華②周平①

【摘要】目的：探討藥物結(jié)合心理行為治療精神分裂癥伴代謝綜合征的臨床效果。方法：將本院100例精神分裂癥伴代謝綜合征患者隨機分為干預(yù)組和對照組，每組各50例，對照組給予常規(guī)藥物治療和護理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實施心理行為綜合干預(yù)。觀察患者的臨床療效，比較代謝綜合征各指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：兩組患者入組時PANSS總評分、代謝綜合征各項指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院6個月后兩組PANSS評分指標(biāo)，空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯、總膽固醇均下降，干預(yù)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：藥物結(jié)合心理行為綜合干預(yù)治療精神分裂癥伴代謝綜合征患者，可提高治療效果，改善患者代謝紊亂的情況。

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥； 代謝綜合征； 藥物治療； 心理干預(yù)

①廣州民政局精神病院 廣東 廣州 510430

②廣東省梅州市第三人民醫(yī)院

Medical Innovation of China，2016，13（16）：013-016

First-author's address：Mental Hospital of Guangzhou Civil Administration，Guangzhou 510430，China

精神分裂癥（Sch）是一種終生患病率高（在中國達6.55%），表現(xiàn)為多種癥狀群和高經(jīng)濟負擔(dān)（占總負擔(dān)1.3%）的重性精神疾患，深入探索其規(guī)范化治療具有重要的科學(xué)價值和社會經(jīng)濟意義［1-3］。精神分裂癥患者本身伴發(fā)新型非典型抗精神病藥（AAPs）治療后出現(xiàn)的代謝綜合征（MS）是國內(nèi)外Sch基礎(chǔ)和臨床研究的熱點［4-5］。Sch與MS關(guān)系十分復(fù)雜，除遺傳學(xué)關(guān)聯(lián)外，疾病癥狀和用藥是重要的影響因素［6］。值得注意的是，目前臨床干預(yù)研究要么是針對胰島素抵抗（IR），要么針對肥胖，缺乏有機結(jié)合的相關(guān)研究，而且缺乏對MS患者進行個體化、多環(huán)節(jié)聯(lián)合治療的報道。MS為多重危險因素聚集所致，綜合干預(yù)為其主要防治手段，以預(yù)防為主，早期干預(yù)、綜合治療、長期堅持，患者必會由此受益。由此，對Sch患者這一高危人群進行風(fēng)險評估，尤其對Sch伴MS人群進行藥物和心理社會干預(yù)，建立適合臨床開展的安全、有效、經(jīng)濟和可行的綜合干預(yù)模式，正成為重要而緊迫的前沿課題之一。為此本研究通過醫(yī)療、藥學(xué)、護理、營養(yǎng)人員相互協(xié)作，各自發(fā)揮專業(yè)特長，使干預(yù)措施更具全面性，針對Sch伴MS特點，制定科學(xué)的個體化綜合干預(yù)方案，取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年8月-2013年12月在廣州市民政局精神病院及梅州市第三人民醫(yī)院精神科住院的患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組各50例。干預(yù)組男24例，女26例，平均年齡（37.45±6.67）歲，平均病程（19.34±6.23）個月，平均受教育年限（10.35±3.34）年，平均住院時間（50.26±5.34）d。對照組中男23例，女27例，平均年齡為（38.56±6.34）歲，平均病程（20.53±5.45）個月，平均受教育年限（11.24±4.67）年，平均住院時間（51.68±6.03）d。兩組的年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究通過廣州市民政局精神病院及梅州市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（CCMD-3）中精神分裂癥（Sch）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）中MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CDS建議代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為，具備以下4項組成分中的3項或全部者：①超重和/或肥胖BM≥25.0 kg/m2；②高血糖FPG≥6.1 mmol/L（110 mg/dL）和/或2 h PG≥7.8 mmol/L（140 mg/dL），和/或已確診糖尿病并治療者；③高血壓SBP/DBP≥140/90 mm Hg，和/或已確診高血壓并治療者；④血脂紊亂：空腹血TG≥1.7 mmol/L（110 mg/dL），和/或空腹血HDL-C＜0.9 mmol/L（35 mg/dL，男），HDL-C＜1.0 mmol/L（39 mg/dL，女）。（3）年齡18～60歲。（4）家屬或者患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物濫用者；（2）妊娠或哺乳期女性；（3）嚴重軀體疾病或器官系統(tǒng)的損害；（4）存在消化道疾病，影響正常飲食者；（5）對二甲雙胍服用有禁忌者；（6）齊拉西酮過敏；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)經(jīng)苯二氮卓類藥物或安坦等對癥處理仍不能耐受者；（7）存在有明顯意義的心電圖異常者；（8）入組前確診為糖尿病并在接受治療者。

1.3方法

1.3.1藥物治療 兩組患者抗精神病藥物均使用鹽酸齊拉西酮膠囊，商品名：思貝格，由江蘇恩華藥業(yè)公司生產(chǎn)提供，批號：H20061142。起始劑量40 mg/d，餐中服用，一般在l周內(nèi)加至有效劑量120～160 mg/d，根據(jù)患者病情變化調(diào)整至適當(dāng)有效劑量后維持劑量不變，對失眠者可短期使用苯二氮卓類藥物，對有錐體外系不良反應(yīng)者可合并使用安坦，服用其他抗精神病藥物者，入組前給予2周清洗期。干預(yù)組與對照組齊拉西酮平均劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即（126.32±18.25）mg/d vs （128.32±19.17）mg/d。代謝綜合征藥物干預(yù)：兩組高血壓、糖尿病、高脂血癥患者繼續(xù)接受常規(guī)降壓降糖降脂治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸二甲雙胍腸溶片，由北京京豐制藥公司生產(chǎn)提供，批號：H20123202，用藥方法為晨間頓服，劑量為500 mg，1次/d。

1.3.2綜合干預(yù)措施 干預(yù)組在藥物治療的基礎(chǔ)上施以綜合干預(yù)，設(shè)置與精神疾病和代謝疾病相關(guān)的心理健康教育和行為干預(yù)技術(shù)，編輯成健康教育手冊，在工娛部進行，每位患者建立相關(guān)檔案。干預(yù)方法包括：（1）院內(nèi)干預(yù)：①健康教育及心理治療：與患者及其家屬一起制定作息時間表，向患者和監(jiān)護人說明治療的目的、意義、常見不良反應(yīng)及對策、從中受益情況等，促進患者積極配合治療。根據(jù)個體情況選用個別心理治療、小組治療等，每周治療1次，并適時調(diào)整治療時間和頻率；②社會技能訓(xùn)練：訓(xùn)練患者日?；顒幽芰Γ穗H交往、藥物管理技能等；③飲食營養(yǎng)干預(yù)：針對代謝性疾病為主，制定飲食方案：鼓勵養(yǎng)成清淡、低脂、低糖、多維生素的飲食習(xí)慣；控制總熱量，減少動物性脂肪和食鹽的攝入，脂肪的攝入量控制在總熱量的30%以下；④行為干預(yù)：戒煙限酒，對貪食、少動貪睡等進行干預(yù)，填寫運動卡，運動方式以選擇符合個人興趣而能長期堅持的項目，如太極拳、騎自行車、慢跑、散步、上下樓梯、各種球類運動等。（2）院外干預(yù)：患者出院后，利用門診和電話隨訪等形式進行具體指導(dǎo)，同時對患者的負性生活事件進行合理干預(yù)，幫助患者及家屬應(yīng)對突發(fā)生活事件。而對照組只采用常規(guī)治療護理，不接受上述干預(yù)，兩組均在出院隨訪6個月后結(jié)束研究。

1.4觀察指標(biāo) 所有患者于入組和出院6個月時分別進行陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）評定，PANSS包含陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般精神病理分3個因子分，共30項，1～7的7級評分。每位患者入組時及出院6個月時抽取凌晨7點空腹靜脈血4 mL兩支，檢測空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL-C）及血常規(guī)；并抽取餐后2 h靜脈血檢測2 h PG，采用全自動生化分析儀進行測定，型號為：TBA-40FR，由日本東芝集團公司生產(chǎn)提供。另在入組時及出院6個月時測量血壓（SBP/DBP）、身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后PANSS評分比較 兩組患者入組時PANSS總評分、陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個月后兩組PANSS評分指標(biāo)均下降，干預(yù)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組治療前后代謝相關(guān)指標(biāo)水平比較 兩組治療前代謝相關(guān)指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6個月后，兩組的FPG、2 h PG、TG、CHOL、HDL-L比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1　兩組患者治療前后PANSS評分（±s）　分

表1　兩組患者治療前后PANSS評分（±s）　分

*與入組時比較，P＜0.05；△與干預(yù)組比較，P＜0.05

組別　時間　PANSS總評分　陽性癥狀　陰性癥狀　一般精神病理癥狀干預(yù)組（n=50）　入組時　97.73±11.38　24.34±5.28　22.12±4.73　52.73±9.54隨訪6個月　52.72±7.26*　12.35±3.36*　13.47±2.48*　24.67±6.55*對照組（n=50）　入組時　98.34±12.39　24.31±5.14　23.42±5.13　53.70±10.36隨訪6個月　69.47±11.24*△　17.73±5.31*△　18.76±3.56*△　35.64±8.45*△

表2　兩組治療前后代謝相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

表2　兩組治療前后代謝相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

組別　時間　BMI（kg/m2）　FPG（mmol/L）　餐后2 h PG（mmol/L）　TG（mmol/L）干預(yù)組（n=50）　入組時　25.57±3.31　6.41±2.58　8.92±3.45　2.71±0.43隨訪6個月　23.65±2.66　4.73±1.74*　6.85±1.86*　1.47±0.48*對照組（n=50）　入組時　25.83±3.15　6.42±2.14　8.75±2.34　2.74±0.34隨訪6個月　24.90±3.27　5.33±2.11*△　8.12±1.27*△　1.86±0.57*△

續(xù)表2

2.3兩組的復(fù)發(fā)率和再住院率比較 觀察兩組患者6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率及再住院率，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組復(fù)發(fā)率5例（10.00%），再住院率4例（8.00%）明顯低于對照組的復(fù)發(fā)率13例（26.00%）及再住院率11例（22.00%），兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.33、3.84，P＜0.05）。

3　討論

本研究結(jié)果顯示隨訪6個月時，干預(yù)組的PANSS總分及各因子分均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組的復(fù)發(fā)率及再住院率明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明對患者實施多維綜合干預(yù)措施能夠促進Sch癥狀改善，引導(dǎo)患者把病情好轉(zhuǎn)與維持治療聯(lián)系起來，重新獲得戰(zhàn)勝疾病的信心，減少Sch和MS復(fù)發(fā)，降低再住院率。劉琳等［7］對首發(fā)精神分裂癥患者在積極進行藥物治療的同時實施行之有效的健康教育，兩年內(nèi)精神分裂癥復(fù)發(fā)率降低到29.7%，明顯低于單用藥物治療的61.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明對于已進行了充足藥物維持治療的患者來說，健康教育仍是一種十分重要的輔助治療手段，有利于恢復(fù)患者的自知力，改善患者的服藥依從性，增強患者的自我保護能力，使其能正確對待和處理治療中所出現(xiàn)的各種問題，消除其誘發(fā)扳機作用，從而達到預(yù)防和治療目的。

現(xiàn)有的臨床資料表明，齊拉西酮較少引起體重增加，是目前AAPs中對體重影響最小的藥物，對糖代謝、脂質(zhì)代謝和糖尿病的影響也低于其他AAPs，EPSs發(fā)生率與安慰劑相近［8］。本研究使用或換用齊拉西酮治療，目的是避免出現(xiàn)或消除前藥對代謝方面的影響。對照組未加用二甲雙胍治療及心理行為干預(yù)，但在出院6個月時MS各項指標(biāo)亦較入組時有所下降，尤其是FPG、餐后2 h PG、TG、CHOL、HDL-C較入組時下降明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其原因可能與換用齊拉西酮以后，可以改善其他抗精神病藥物治療Sch患者導(dǎo)致的MS有關(guān)，結(jié)論與國內(nèi)相關(guān)報道一致［9-10］。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者已將二甲雙胍作為糖尿病前期、肥胖癥、MS的治療一線藥物［11］。本研究顯示出院后6個月干預(yù)組的FPG、餐后2 h PG、TG、CHOL明顯下降且干預(yù)組明顯低于對照組，HDL-C明顯升高且干預(yù)組明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是因為除了使用齊拉西酮治療精神癥狀，避免抗精神病藥物對于代謝的影響，還使用二甲雙胍發(fā)揮降糖、降脂及減輕體重等作用來改善代謝紊亂癥狀。綜合的干預(yù)措施還包括行為、飲食營養(yǎng)和運動干預(yù)，可以促使患者保持良好的生活習(xí)慣；戒煙限酒、加強體育鍛煉，合理健康的營養(yǎng)攝入，可促使患者體重、血糖和血脂的下降。體重、血糖、血脂水平下降可促使患者減輕自卑心理，重新獲得戰(zhàn)勝疾病的信心，進一步提高患者維持治療的依從性，從而形成了一種良性循環(huán)，從另一方面提高精神分裂癥患者的治療效果，這一研究結(jié)果與相關(guān)學(xué)者的研究報道相一致［12-14］。亦有相關(guān)報道，對照組給予生活方式干預(yù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用二甲雙胍治療，觀察1個月，比較治療后兩組BMI、DBP、SBP、FPG、2 h PG、LDL-C和FINS等指標(biāo)的差異，觀察組的BMI、FPG、2 h PG、TC、HDL-C、FINS和HOMR-IR均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)論為二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)治療代謝綜合征，臨床效果較好，適于臨床推廣［15-17］。更加證實了多維綜合干預(yù)措施對于治療Sch伴MS患者的整體治療效果及在改善患者MS指標(biāo)方面的確切療效。

綜上所述，在對Sch合并MS進行藥物治療的同時，配合心理行為和健康教育的綜合干預(yù)措施，可以為患者建立一個良好的多層次、多角度支持系統(tǒng)，促進患者精神癥狀和MS指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，改善了患者的生存質(zhì)量，減少了患者復(fù)發(fā)率和再住院率，并且操作過程簡單，無需昂貴的醫(yī)療設(shè)備，能很好的在基層醫(yī)院進行推廣應(yīng)用。但是本研究存在樣本含量較小，研究周期較短的局限，導(dǎo)致研究結(jié)果難免存在誤差，因此在未來的研究中將進一步加大樣本含量并對樣本更加科學(xué)合理分組，對患者進行長期隨訪研究。

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Research on the Effect of Medication Combined with Psychological Treatment on Patients of Schizophrenia and Metabolic Syndrome

YUAN Ri-qiang，ZHONG Yuan-hui，LIU Shun-hua，et al

【Key words】Schizophrenia； Metabolic syndrome； Drug therapy； Psychological intervention

【Abstract】Objective：To investigate the drug combined with psychological behavior in the treatment of schizophrenia with the clinical effect of metabolic syndrome.Method：In our hospital 100 schizophrenia patients with metabolic syndrome were randomly divided into intervention group and control group， 50 cases in each group. The control group was given routine drug treatment and nursing，the intervention group was based on the control group implementation of the comprehensive psychological and behavioral intervention.The clinical effect and changes of metabolic syndrome of two groups were observed and compared.Result：Comparison of metabolic index score and baseline PANSS results of two groups，there were no statistically significant difference （P＞0.05）. 6 months after discharge，the PANSS score，fasting blood glucose，postprandial 2 h blood glucose，triglyceride and total cholesterol of two groups were all decreased，intervention group was lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Drugs combined with comprehensive psychological intervention in the treatment of schizophrenia with metabolic syndrome patients，can improve the treatment effect and the condition of patients with metabolic disorders.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.004

*基金項目：梅州市科技局計劃項目（2012B115）

通信作者：袁日強

收稿日期：（2015-11-02） （本文編輯：周亞杰）