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血漿腦鈉肽、肌鈣蛋白Ⅰ聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞患者的臨床意義

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【摘要】目的：探討檢測(cè)急性肺栓塞（APE）患者血漿腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）與D-二聚體（D-dimer）水平的臨床意義。方法：76例APE患者根據(jù)栓塞面積分為大面積APE組（n=36）與非大面積APE組（n=40），測(cè)定兩組患者的BNP、cTnⅠ、D-二聚體水平，同時(shí)采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)右心功能，并統(tǒng)計(jì)病死率。結(jié)果：大面積APE組BNP、cTnⅠ值顯著高于對(duì)非大面積APE組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組D-二聚體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。大面積APE患者患右心功能不全發(fā)生率及病死率分別為69.4%與22.2%，均顯著高于非大面積APE組的15.0%與2.5%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：通過(guò)對(duì)APE患者血漿BNP、cTnⅠ水平的檢測(cè)可對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估，D-二聚體水平的檢測(cè)可作為診斷APE的排除指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】急性肺栓塞； 腦鈉肽； 肌鈣蛋白Ⅰ； D-二聚體

①新汶礦業(yè)集團(tuán)孫村煤礦醫(yī)院 山東 泰安 271219

Medical Innovation of China，2016， 13（16）：142-144

First-author's address：Tai'an Xinwen Mining Group Suncun Coal Mine Hospital，Tai'an 271219，China

急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）指的是血栓、脂肪、羊水、空氣等多種內(nèi)源性或外源性栓子導(dǎo)致肺動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞而引起肺循環(huán)功能與呼吸功能障礙的一種臨床綜合征。該病已成為世界僅次于冠心病和腫瘤的第三位導(dǎo)致人類(lèi)死亡的原因，其中肺血栓栓塞是最為常見(jiàn)的類(lèi)型，在急性肺栓塞中占較高的比例，肺血栓栓塞的栓子主要來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心［1］。APE發(fā)生時(shí)，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈的廣泛阻塞，同時(shí)由于神經(jīng)體液因素以及呼吸功能障礙所致的低氧血癥，使肺動(dòng)脈收縮，增加肺循環(huán)阻力，引發(fā)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致右心室的后負(fù)荷增加，右心室擴(kuò)大、急性肺源性心臟病等不良后果［2］。筆者通過(guò)檢測(cè)APE患者BNP、cTnⅠ與D-dimer水平探討其在該病患者中的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院于2012年3月-2015年6月期間收治的APE患者76例，其中男45例，女31例，年齡22～68歲，平均年齡（47.6±5.7）歲。所有患者均符合2008年制定的歐洲肺栓塞診治指南中關(guān)于APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)肺動(dòng)脈CTA檢查確認(rèn)診斷［3］。排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病、急慢性感染性疾病、急性冠脈綜合癥、急性腦血管疾病，所有患者均無(wú)慢性肺栓塞或肺動(dòng)脈高壓，無(wú)慢性阻塞性肺疾病，無(wú)肝、腎功能不全，排除合并免疫功能低下者。所有患者精神狀態(tài)良好，能夠配合治療與檢查。將上述所有患者根據(jù)APE病情輕重分為大面積APE組（n=36）與非大面積APE組（n=40）。大面積肺栓塞在臨床主要以低血壓和休克為主要表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg，或較患者基礎(chǔ)血壓降低≥40 mm Hg持續(xù)時(shí)間≥15 min；影像學(xué)檢查示栓塞部位≥2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段，并能除外新發(fā)生的心律失常以及低血容量或感染中毒所致低血壓［4］。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1生化指標(biāo)檢測(cè) 所有患者入院后即采集空腹靜脈血，分別進(jìn)行BNP、cTnⅠ與D-dimer檢測(cè)。⑴BNP：離心機(jī)離心取血清于-80 ℃冰箱凍存待測(cè)，采用ELISA法，使用美國(guó)博適公司Triage BNP快速定量檢測(cè)儀及其配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，參考值為＜100 ng/L。⑵cTnⅠ：無(wú)需離心，采用美國(guó)雅培AXSYM型cTnⅠ快速定量檢測(cè)儀及其配套試劑，正常值為＜0.3 ng/mL。⑶D-dimer：標(biāo)本無(wú)需離心，使用美國(guó)Instrumentation公司提供的HemosIL D-dimer快速定量檢測(cè)儀及其配套試劑，正常參考值為＜500 ng/ml。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查 采用飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行彩色超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率為2.5～3.5 MHz，患者左側(cè)臥位，平靜呼吸，常規(guī)測(cè)量左（LV）右心室（RV）大小，計(jì)算RV/LV，觀察肺動(dòng)脈主干與雙側(cè)肺動(dòng)脈分之是否存在血栓，同時(shí)了解右室壁運(yùn)動(dòng)、估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。若室間隔存在反常運(yùn)動(dòng)或右心室擴(kuò)大或右室功能減低或肺動(dòng)脈壓＞30 mm Hg，即可診斷為右心功能不全［5］。

1.2.3肺動(dòng)脈CTA檢查 采用飛利浦256層螺旋CT，高壓注射器以4.5～5.0 mL/s的注射速度將濃度為350～370 mg/mL的造影劑50 mL快速注入患者肘靜脈，待鎖骨下靜脈CT值≥150亨氏單位時(shí)開(kāi)啟CT掃描，掃描后使用工作站進(jìn)行三維重建。肺動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)低密度充盈缺損、部分或全部包繞在不透光血流之間或完全性充盈缺損、遠(yuǎn)端血管不顯影時(shí)，診斷為肺栓塞［6］。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組的BNP、cTnⅠ與D-dimer水平，右心功能不全發(fā)生率及病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組的BNP、cTnⅠ與D-dimer水平比較 經(jīng)上述檢測(cè)及對(duì)比分析，大面積APE組患者BNP及cTnⅠ水平均顯著高于非大面積APE組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者D-dimer水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者BNP、cTnI與D-dimer水平比較（±s）

表1　兩組患者BNP、cTnI與D-dimer水平比較（±s）

組別　BNP （pg/mL）cTnⅠ（ng/mL）D-dimer （μg/L）大面積APE組（n=36）506.32±61.23 11.87±2.32 545.43±62.32非大面積APE組（n=40）96.35±17.45 0.14±0.09 547.87±63.01 t值　2.0296　 2.0301　 2.0266 P值　?。?.05　?。?.05　?。?.05

2.2兩組右心功能不全發(fā)生率及病死率比較 大面積APE組右心功能不全發(fā)生率為69.4%（25/36），顯著高于非大面積APE組的15.0%（6/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=23.2546，P＜0.01）；同時(shí)大面積APE組病死率為22.2%（8/36），顯著高于非大面積APE組的2.5%（1/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.0594，P＜0.01）。

3　討論

引起肺栓塞的原因較多，主要包括非血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中以血栓栓塞最為常見(jiàn)，在肺栓塞中占絕大部分，故通常所說(shuō)的急性肺栓塞（APE），該病患者肺栓塞的栓子主要來(lái)自右心或靜脈系統(tǒng)。APE發(fā)生時(shí)，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈的廣泛阻塞，進(jìn)而通過(guò)機(jī)械阻力以及神經(jīng)體液、低氧血癥使肺動(dòng)脈收縮，可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的增加，肺動(dòng)脈高壓隨之發(fā)生。肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重到一定程度即可造成右心后負(fù)荷加重，進(jìn)而右心擴(kuò)大，急性肺原性心臟病隨之而來(lái)。已有研究表明，APE已成為當(dāng)今僅次于腫瘤和冠心病的第三大致死原因［7］。未經(jīng)正規(guī)有效治療的APE患者的病死率可高達(dá)30%以上，而積極有效的治療則可使之降到2%～8%［8］。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，我國(guó)對(duì)APE的認(rèn)識(shí)已有了明顯提高，但因該病臨床表現(xiàn)較為隱匿，同時(shí)其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，造成漏診及誤診較多。該病在臨床的表現(xiàn)相對(duì)較為復(fù)雜，且變化多端。雖然有被稱(chēng)為APE三聯(lián)征的呼吸困難、胸痛及咯血，但實(shí)際臨床工作中同時(shí)出現(xiàn)上述三聯(lián)征的患者不足1/3。因此，對(duì)于不明原因呼吸困難的患者應(yīng)提高警惕，注意該病的可能性［9］。

由于APE缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床較容易漏診和誤診，故若能夠及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)疾病預(yù)后作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，對(duì)于治療方案的制定將具有重要臨床意義。BNP作為利鈉肽家族的一員，早在1988年被首次發(fā)現(xiàn)，其主要由心房、心室的心肌細(xì)胞合成和分泌，而當(dāng)心房或心室的心肌細(xì)胞被異常牽拉時(shí)，BNP即可釋放入血，該指標(biāo)的異常增高能夠反映心肌細(xì)胞受損情況。以往對(duì)于BNP的研究多局限于循環(huán)系統(tǒng)，隨著研究的深入，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)在不少肺血管疾病以及急性腎功能障礙患者中也出現(xiàn)明顯增高現(xiàn)象［10-11］。本研究中，大面積APE患者血BNP水平顯著高于非大面積APE患者，正常情況下BNP在心室的儲(chǔ)備較少，僅在心室壁張力異常增高時(shí)方可導(dǎo)致其釋放入血。大面積APE患者由于栓塞范圍較為廣泛，體內(nèi)低氧血癥更加明顯，肺動(dòng)脈高壓病情越重，進(jìn)而使右心后負(fù)荷更重，右心室心肌細(xì)胞所受到的異常牽拉力更大，導(dǎo)致BNP水平更高。也就是說(shuō)，BNP能夠在一定程度上反映APE的病情嚴(yán)重程度。

肌鈣蛋白主要存在于骨骼肌與心肌細(xì)胞的細(xì)絲中，通過(guò)鈣離子的介導(dǎo)對(duì)肌肉收縮起到調(diào)節(jié)作用。肌鈣蛋白主要有三個(gè)部分，即cTnⅠ、cTnC以及cTnT。肌鈣蛋白復(fù)合物于心肌受損后釋放入血，4～6 h后血液濃度開(kāi)始增高，而增高之后cTnⅠ則可在血液中保持大約6～10 d的時(shí)間，這就為APE患者的檢測(cè)提供了時(shí)間窗。由于cTnⅠ只在心肌細(xì)胞的收縮蛋白Ⅰ中存在，而其他組織細(xì)胞均無(wú)這一物質(zhì)，因此該指標(biāo)對(duì)心肌損傷的敏感性與特異性均較高，可作為評(píng)價(jià)心肌損傷的首選指標(biāo)［12-13］。本研究中，大面積APE患者cTnⅠ水平顯著高于非大面積APE患者，說(shuō)明大面積APE患者心肌損傷更為嚴(yán)重，而心肌損傷嚴(yán)重者，其心功能必然較差，其預(yù)后也將不如非大面積APE患者，故病死率高于非大面積APE患者。

D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白在凝血酶與第十二凝血因子共同作用下的一種特異性降解物，是在多種生理或病理狀態(tài)下凝血系統(tǒng)激活，通過(guò)一系列的生化反應(yīng)而生成。D-dimer水平的增高能夠反映凝血系統(tǒng)與繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的激活以及體內(nèi)凝血酶活性劑纖溶蛋白水平，是肺栓塞、DIC以及血栓形成等高凝狀態(tài)的一個(gè)重要判斷指標(biāo)。不少研究證實(shí)D-dimer 在APE患者中陰性預(yù)測(cè)值較高，且對(duì)包括肺栓塞在內(nèi)的很多心血管疾病的預(yù)后評(píng)估與診斷具有重要意義［14-15］。本研究中兩組患者D-dimer水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故不能證實(shí)大面積APE與非大面積APE患者的D-dimer升高幅度存在差異。同時(shí)由于手術(shù)、感染、腫瘤、組織壞死等多種因素均可影響D-dimer水平，且受到年齡與性別的影響，故不能用于APE患者的病情和預(yù)后評(píng)估。

綜上所述，APE患者血漿BNP、cTnⅠ水平檢測(cè)對(duì)患者的病情及預(yù)后的評(píng)估具有重要臨床價(jià)值，D-二聚體可作為APE診斷排除指標(biāo)。APE的診療過(guò)程中部分生物學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)以及影像學(xué)檢查，能夠在一定程度上影響治療方案的制定，降低患者病死率及漏診誤診率，提高患者生存率，值得臨床推廣。

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Clinical Significance of Brain Natriuretic Peptide（BNP），Cadiac TroponinⅠ（cTnⅠ），and D-dimer Detection in the Acute Pulmonary Embolism（APE ）

CHANG Hui

【Key words】APE； BNP； cTnⅠ； D-dimer

【Abstract】Objective：To discuss the clinical significance of BNP， cTnⅠ and D-dimer detection in patients with APE.Method：76 patients with APE were divided into the massive APE group of 36 cases and the non massive APE group of 40 cases according to the embolization area， then the levels of BNP，cTnⅠ and D-dimer， right heart function and mortality of two groups were contrasted.Result：The levels of BNP and cTnⅠ in the massive APE group were significantly higher than the non massive APE group，the differences were statistically significant（P＜0.05），but no significantly on D-dimer（P＞0.05）.The incidence of right heart function failure and the fatality rate in the massive APE group was respectively 69.4% and 22.2%， significantly higher than 15.0% and 2.5% in the non massive PE group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion：Detection of plasma BNP and cTnI levels can estimate the risk stratification and prognosis in patients with APE， the detection of D-dimer level can be used as an exclusion marker for excluding diagnosis of APE.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.040

通信作者：?；?/p>

收稿日期：（2016-02-17） （本文編輯：周亞杰）