范光碧鄭宇杰周正麗王云王晶湯華軍

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改良法經(jīng)鼻置胃管的應(yīng)用解剖學(xué)研究*

范光碧①鄭宇杰①周正麗①王云①王晶①湯華軍①

【摘要】目的：為臨床提供改良法經(jīng)鼻置胃管的應(yīng)用解剖學(xué)信息。方法：選取30例無畸形和外傷的尸體標(biāo)本，分別在傳統(tǒng)法和改良法兩種不同姿勢下經(jīng)鼻置胃管，對放置胃管穿經(jīng)的鼻腔、咽、食管進(jìn)行解剖和測量，傳統(tǒng)法經(jīng)鼻置胃管測量設(shè)為對照組，改良法經(jīng)鼻置胃管測量設(shè)為試驗(yàn)組。結(jié)果：對照組舌骨后緣至咽后壁距離（28.34±1.22）mm，試驗(yàn)組舌骨后緣至咽后壁距離（25.65±0.98）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組顱底至舌骨后緣距離（78.47±1.73）mm，試驗(yàn)組顱底至舌骨后緣距離（74.28±1.42）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組鼻腔-咽-食管的角度為（94.00±1.02）°，試驗(yàn)組鼻腔-咽-食管的角度為（125.00±2.54）°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：改良法置胃管能減小插管路徑的曲度，減輕置管時(shí)對咽壁的刺激，降低咽反射強(qiáng)度，利于胃管的置入。

【關(guān)鍵詞】改良法； 胃管； 應(yīng)用解剖學(xué)

①西南醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室 四川 瀘州 646000

Medical Innovation of China，2016，13（16）：001-004

First-author's address：Department of Anatomy，South West Medical University，Luzhou 646000，China

經(jīng)鼻置胃管是一種臨床各科經(jīng)常會(huì)用到的常規(guī)護(hù)理操作技術(shù)，在鼻飼營養(yǎng)、胃腸減壓、急救洗胃等工作中尤其重要［1-7］。但是，臨床上各種原因所引起的胃管插入困難，誤入氣管誘發(fā)嗆咳，呼吸困難，甚至患者死亡等也經(jīng)常發(fā)生。另外，由于纖維胃鏡的插入路徑與經(jīng)鼻胃管相同，因而也存在類似的插入困難及并發(fā)癥問題。因此，如何科學(xué)、安全、高效并舒適地開展放置胃管、胃鏡的臨床操作，一直是臨床護(hù)理置管技術(shù)研究領(lǐng)域中的一個(gè)熱點(diǎn)和難點(diǎn)［8-15］。前期試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)通過改變患者體位、姿勢可明顯減少對患者咽喉部神經(jīng)的刺激，減輕患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。本試驗(yàn)擬通過對不同姿勢的尸體標(biāo)本經(jīng)鼻置胃管時(shí)進(jìn)行解剖測量，闡明改良法經(jīng)鼻置胃管的解剖學(xué)基礎(chǔ)，探尋最佳的置管姿勢和角度。

1　資料與方法

1.1一般資料 新鮮成人尸體標(biāo)本30例，女8例，男22例，標(biāo)本頭頸、胸腹部無創(chuàng)傷和畸形，無手術(shù)史，標(biāo)本由四川醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供。實(shí)驗(yàn)工具包括：電動(dòng)切割機(jī)（冀發(fā)，JFTCM-200-920）、游標(biāo)卡尺（錫豐FH-200，精確到0.01 mm）、量角器（長鹿CL707301，精確到1度）、數(shù)碼相機(jī)（索尼Sony，DSC-H400）、胃管（FreKa斗型15號(hào)）等。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本的選取與灌注固定 將30例頭頸、胸腹部無創(chuàng)傷和畸形，無手術(shù)史的新鮮成人尸體標(biāo)本進(jìn)行股動(dòng)脈插管，高壓注入4%福爾馬林固定液1000 mL，使全身組織器官充分灌注固定。

1.2.2標(biāo)本的切割與解剖暴露 將灌注固定完畢的尸體標(biāo)本，依次平放固定于電動(dòng)切割解剖臺(tái)，擺放一定要平整和端正，頭頸軀干保持中線一致，啟動(dòng)電動(dòng)切割機(jī)從上往下的方向沿正中矢狀面進(jìn)行快速切割，將尸體標(biāo)本切割成基本對稱的兩半。切割后的標(biāo)本，鼻、咽、喉左右對稱，食管因尸體姿勢和切割的誤差有4例偏斜未完全切開，用手術(shù)刀將其剖成左右兩半。

1.2.3試驗(yàn)標(biāo)本分組、觀察與測量 將切割后的標(biāo)本平放于尸體測量臺(tái)，采用仰臥姿勢，對照組采用去枕自然仰臥位傳統(tǒng)法置胃管；試驗(yàn)組采用改良法置胃管，將枕頭置于患者的頭和肩部，頸部再墊一個(gè)小枕，頭向后仰，以減小咽部彎曲，分別觀察鼻腔-咽-食管的角度和走行曲線變化，鼻腔內(nèi)徑、咽腔內(nèi)徑、食道內(nèi)徑的變化，并進(jìn)行分析比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組經(jīng)鼻置胃管鼻部的應(yīng)用解剖學(xué)測量結(jié)果比較 對照組傳統(tǒng)法鼻后孔與咽腔后壁的距離（17.35±1.25）mm，試驗(yàn)組改良法鼻后孔與咽腔后壁的距離（18.63±1.17）mm，改良法能明顯增加鼻后孔與咽腔后壁的距離，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組鼻部的應(yīng)用解剖學(xué)測量結(jié)果比較（±s）　mm

表1　兩組鼻部的應(yīng)用解剖學(xué)測量結(jié)果比較（±s）　mm

*與對照組比較，P＜0.05

最大徑　　最小徑　　至硬腭最小徑　　至鼻中隔最小徑　距咽腔后壁距離　　距鼻咽頂壁距離對照組（n=30）　12.32±0.87　7.19±0.58　7.66±0.57　7.46±0.48　17.35±1.25　11.49±1.06試驗(yàn)組（n=30）　11.75±0.46　6.74±0.33　7.64±0.61　7.19±0.43　18.63±1.17*　11.35±0.94組別　　鼻前庭　下鼻甲　鼻后孔

2.2兩組經(jīng)鼻置胃管咽部的應(yīng)用解剖學(xué)測量結(jié)果比較 對照組傳統(tǒng)法舌骨后緣至咽后壁距離（28.34±1.22）mm，試驗(yàn)組改良法舌骨后緣至咽后壁距離（25.65±0.98）mm，改良法明顯縮小了舌骨后緣至咽后壁距離，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組傳統(tǒng)法顱底至舌骨后緣距離（78.47±1.73）mm，試驗(yàn)組改良法顱底至舌骨后緣距離（74.28±1.42）mm，改良法明顯縮短了顱底至舌骨后緣距離，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組咽部的應(yīng)用解剖學(xué)測量結(jié)果比較（±s） mm

表2　兩組咽部的應(yīng)用解剖學(xué)測量結(jié)果比較（±s） mm

*與對照組比較，P＜0.05

組別　　舌根最凸點(diǎn)咽腔最小徑舌骨后緣至咽后壁距離會(huì)厭至腭垂距離顱底至舌骨后緣距離對照組（n=30）9.51±1.02 28.34±1.22 24.11±2.75 78.47±1.73試驗(yàn)組（n=30）9.97±0.54 25.65±0.98*23.49±3.13 74.28±1.42*

2.3兩組食管的應(yīng)用解剖學(xué)測量結(jié)果比較 對照組傳統(tǒng)法食管第一狹窄的寬度（3.24±0.38）mm，試驗(yàn)組改良法食管第一狹窄的寬度（3.91±0.54）mm，改良法明顯能增加食管第一狹窄的寬度，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組食管的應(yīng)用解剖學(xué)測量結(jié)果比較（±s）

表3　兩組食管的應(yīng)用解剖學(xué)測量結(jié)果比較（±s）

*對照組比較，P＜0.05

食管第三狹窄位置（%）　寬度（mm）　　位置（%）　寬度（mm）　　位置（%）　寬度（mm）對照組（n=30）C6（86.23）　3.24±0.38　 100.73±4.92　 T4（56.71）　3.53±0.72　 151.96±3.58　 T10（64.86）　4.72±0.28試驗(yàn)組（n=30）C6（87.45）　3.91±0.54*　99.12±3.78　 T4（57.46）　3.57±0.51　 149.95±4.15　 T10（65.24）　4.58±0.31組別　　食管第一狹窄　　第一、二狹窄間距（mm）食管第二狹窄　　第二、三狹窄間距（mm）

2.4兩組不同姿勢測量鼻腔-咽-食管的角度變化比較 傳統(tǒng)法鼻腔-咽-食管的角度為（94.00±1.02）°，改良法鼻腔-咽-食管的角度為（125.00±2.54）°，改良法能顯著增大鼻腔-咽-食管的角度，減小插管路徑的曲度，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.31，P=0.03）。

3　討論

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)［10-17］報(bào)道，影響經(jīng)鼻插入胃管成功率及其安全性的因素很多，主要有：（1）胃管的材質(zhì)、規(guī)格、型號(hào)和插入時(shí)的硬度等因素。（2）神經(jīng)和心理反應(yīng)，主要指胃管刺激咽壁、喉口、食管壁等引發(fā)的惡心、嘔吐、咽喉肌痙攣等，情緒則是護(hù)患配合的前提。（3）患者的體位和姿勢變化，有坐位、半臥位、仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位等，但報(bào)道的文獻(xiàn)多有矛盾之處。（4）患者的意識(shí)狀態(tài)和配合能力，患者越清醒、越配合則越容易一次性插管成功，因而常規(guī)插管對患者的吞咽配合依賴性強(qiáng)。（5）是否運(yùn)用特殊的插管（引導(dǎo)）技巧，例如飲水法、指壓法、牽舌法、提下頜、拔管法或放氣法等有利于成功插管的個(gè)性化護(hù)理操作。（6）咽、食管和喉部存在增加插管阻力的其他因素，如氣管插管、異物停留和咽喉部、食管水腫或肌肉痙攣或麻痹等。（7）護(hù)士的技術(shù)水平、綜合素質(zhì)等。

眾所周知，臨床用常規(guī)法經(jīng)鼻置胃管時(shí)，很大程度上需要靠患者的配合吞咽去引導(dǎo)胃管進(jìn)入食管，即在所有影響插管的因素中，成功的關(guān)鍵是減少對咽喉部神經(jīng)的刺激和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［18-20］。咽喉部神經(jīng)分布豐富，咽神經(jīng)叢由舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)咽支（內(nèi)含副神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維）和交感神經(jīng)的分支構(gòu)成，管理咽部感覺和各肌的運(yùn)動(dòng)。另外還有迷走神經(jīng)發(fā)出的喉上神經(jīng)，也稱上喉神經(jīng)，為感覺和運(yùn)動(dòng)的混合神經(jīng)。迷走神經(jīng)離開顱底神經(jīng)節(jié)后，分為內(nèi)外兩支。喉上神經(jīng)在頸部兩側(cè)走行在頸內(nèi)、外動(dòng)脈的深部，途中分出細(xì)的外支管理環(huán)甲肌，分出較粗的內(nèi)支穿過舌甲膜進(jìn)入喉內(nèi)，管理聲帶以上包括會(huì)厭的喉面感覺。迷走神經(jīng)同時(shí)還發(fā)出喉返神經(jīng)，也稱下喉神經(jīng)，左或右喉返神經(jīng)的走行不同，由下向上抵達(dá)喉內(nèi)，管理聲帶以下水平的氣管感覺，以及喉內(nèi)面的全部肌肉運(yùn)動(dòng)。通過改變患者體位、姿勢以增大插管路徑的空間，可以有效地減少插管時(shí)的神經(jīng)反射，增大胃管插入路徑（特別是從鼻腔至食管始部）上半段的空間尤為重要［21-23］。

本研究通過對傳統(tǒng)經(jīng)鼻腔放置胃管的方法進(jìn)行改良，解剖測量發(fā)現(xiàn)：對照組傳統(tǒng)法鼻后孔與咽腔后壁的距離（17.35±1.25）mm，試驗(yàn)組改良法鼻后孔與咽腔后壁的距離（18.63±1.17）mm，改良法能明顯增加鼻后孔與咽腔后壁的距離，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組傳統(tǒng)法舌骨后緣至咽后壁距離（28.34±1.22）mm，試驗(yàn)組改良法舌骨后緣至咽后壁距離（25.65±0.98）mm，改良法明顯縮小了舌骨后緣至咽后壁距離，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組傳統(tǒng)法顱底至舌骨后緣距離（78.47±1.73）mm，改良法顱底至舌骨后緣距離（74.28±1.42）mm，改良法明顯縮短了顱底至舌骨后緣距離，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組傳統(tǒng)法食管第一狹窄的寬度（3.24±0.38）mm，試驗(yàn)組改良法食管第一狹窄的寬度（3.91±0.54）mm，改良法明顯能增加食管第一狹窄的寬度，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組傳統(tǒng)法鼻腔-咽-食管的角度為（94.00±1.02）°，試驗(yàn)組改良法鼻腔-咽-食管的角度為（125.00±2.54）°，改良法能顯著增大鼻腔-咽-食管的角度，減小插管路徑的曲度，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析可以看出，通過對傳統(tǒng)經(jīng)鼻腔放置胃管的方法進(jìn)行改良，將枕頭置于患者的頭和肩部，頸部再墊一小枕，頭向后仰，能減小咽部彎曲度，增大經(jīng)過鼻腔留置胃管路徑的插管空間，可減少對患者咽喉部神經(jīng)的刺激，減輕患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，使得一次性置管成功率得以提高，減輕患者的痛苦，有利于臨床治療和搶救工作的開展。

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The Applied Anatomic Study of Inserting the Gastric Tube through the Nasal Passage by the Improved Methods

FAN Guang-bi，ZHENG Yu-jie，ZHOU Zheng-li，et al

【Key words】Improved methods； Gastric tube； Applied anatomy

【Abstract】Objective：To provide applied anatomy information for clinical work about inserting the gastric tube through the nasal passage by the improved methods. Method：A total of 30 cases of specimens without deformity or trauma were chosen.They were inserted the gastric tube by two different methods.One was the traditional method， and the other was the improved method.Objects of anatomy and measurement were the nasal cavity，pharynx and esophagus.The control group was given traditional method，and experimental group was given improved method.Result：The distance of posterior edge in the hyoid bone to posterior wall of pharynx was （28.34±1.22）mm in control group，and the distance of posterior edge in the hyoid bone to posterior wall of pharynx was（25.65±0.98）mm in experimental group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the distance base of the skull to the posterior edge of the hyoid bone was（78.47±1.73）mm in control group，and the distance of the base of the skull to the posterior edge of the hyoid bone was（74.28±1.42）mm in experimental group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the angle of the nasal cavity-pharynx-esophagus was （94.00±1.02）° in the control group，and the angle of the nasal cavity-pharynx-esophagus was （125.00±2.54）° in the experimental group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The improved method can reduce the curvature of the intubation path of the gastric tube，the stimulus of the pharynx wall when inserting gastric tube，and the intensity of pharyngeal reflex.So the improved method is conducive to insert the gastric tube.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.001

*基金項(xiàng)目：四川省教育廳基金項(xiàng)目（15ZB0151）；瀘州市科技局基金項(xiàng)目（瀘市科［2010］128號(hào)）

通信作者：湯華軍

收稿日期：（2016-04-19） （本文編輯：周亞杰）