李霞

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卵巢皮樣囊腫臨床特點和腹腔鏡手術(shù)治療效果分析

李霞①

【摘要】目的：研究卵巢皮樣囊腫的臨床特點和評估腹腔鏡手術(shù)治療的安全性和有效性。方法：回顧性分析63例進行開腹或腹腔鏡手術(shù)的的卵巢皮樣囊腫患者的臨床資料［腹腔鏡治療組29例（觀察組），開腹手術(shù)組34例（對照組）］，分析其臨床特點，比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、腫瘤直徑、術(shù)中失血量、囊液外溢率、腸功能恢復時間等各項臨床指標。結(jié)果：48例（76.2%）患者無癥狀，于查體時發(fā)現(xiàn)。15例（23.8%）患者以腹部脹痛就診，其中包括5例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者。11例（17.5%）處于圍絕經(jīng)期，48例（76.2%）處于生育期，4例（6.3%）處于青少年期。卵巢囊腫發(fā)生在雙側(cè)、左側(cè)及右側(cè)的比例分別為14.2%、42.9%及42.9%。5例（7.9%）發(fā)生卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，瘤體直徑中位數(shù)為10.4 cm。CA125中位數(shù)為16.60 U/mL，CA199中位數(shù)為17.75 U/mL。觀察組和對照組患者手術(shù)時間和腫瘤直徑方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組住院時間、術(shù)中失血量、腸功能恢復方面、術(shù)后病率均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組（P＜0.05）。觀察組囊液外溢率為89.7%，而對照組為6.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：卵巢皮樣囊腫癥狀不明顯，多發(fā)于生育期婦女，好發(fā)于單側(cè)卵巢，瘤體＞6 cm扭轉(zhuǎn)的風險增加，CA125和CA199在卵巢囊性成熟性畸胎瘤患者中并沒有明顯的增高，腹腔鏡手術(shù)治療皮樣囊腫是安全、有效的。

【關(guān)鍵詞】卵巢皮樣囊腫； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)； 卵巢

①山東省菏澤市立醫(yī)院 山東 菏澤 274000

Medical Innovation of China，2016，13（15）：121-124

First-author's address：Heze Municiple Hospital，Heze 274000，China

卵巢囊性成熟性畸胎瘤是最常見的卵巢良性生殖細胞腫瘤，又稱皮樣囊腫［1］，占卵巢畸胎瘤的95%，多發(fā)生于生育期婦女，惡變率為1%～3%［2］。患者自身通常沒有明顯的癥狀，瘤體增大時患者會感覺腹痛、腹脹。囊腫感染、自發(fā)破裂、扭轉(zhuǎn)是其常見的并發(fā)癥。皮樣囊腫的治療首選手術(shù)治療，手術(shù)可以切除并能完全治愈。傳統(tǒng)的皮樣囊腫手術(shù)是經(jīng)腹患側(cè)附件切除術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和保留生殖功能的需要，腹腔鏡下皮樣囊腫剝除術(shù)逐漸成為廣大患者的一種很好的手術(shù)選擇［3］。本研究分析了皮樣囊腫的臨床特點和診斷要點，并與開腹手術(shù)進行對比分析，以評估腹腔鏡手術(shù)治療皮樣囊腫的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013-2015年本院病理診斷為卵巢囊性成熟性畸胎瘤的63例患者，其中29例進行腹腔鏡手術(shù)，作為觀察組；34例進行開腹手術(shù)，作為對照組。所有患者術(shù)前均進行了詳盡的病史采集、盆腔檢查、婦科彩超檢查、生化檢查，部分患者進行了CA125、CA199檢驗。其中婦科彩超診斷不清者還進行CT和MRI檢查。單側(cè)卵巢發(fā)病率為85.8%，雙側(cè)卵巢發(fā)病率為14.2%。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組 腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)：患者全麻后，取頭低腳高位，傾斜30°，常規(guī)采用腹壁三孔操作方法，氣腹壓力設為12～14 mm Hg，進入腹腔后，常規(guī)檢查盆腹腔情況，如有粘連先進行粘連松解術(shù)，暴露患側(cè)卵巢，于患側(cè)卵巢腫瘤的包膜近卵巢正常組織的根部無血管的地方作一橫貫切口，深度僅透過囊壁而未切開腫瘤壁，在對側(cè)對應部位作同樣的切口，使兩側(cè)切口連接。剝離包膜至囊腫完全分離，用標本袋裝好囊腫，抽空囊液后取出，如果卵巢腫瘤較大，先以腔鏡穿刺針頭穿透卵巢腫瘤囊壁，抽取囊液，封閉穿刺口后，同法剝除囊壁取出。雙極電凝止血，修整卵巢。檢查卵巢創(chuàng)面無滲血，反復沖洗腹盆腔至沖洗液清亮，吸盡沖洗液，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2對照組 開腹卵巢腫瘤剝除術(shù)：患者取腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后平臥于手術(shù)臺上，于腹部恥骨聯(lián)合上作一縱切口，依次切開腹壁各層直達腹腔，探查盆腹腔情況，如有粘連先進行粘連松解術(shù)，暴露患側(cè)卵巢，于患側(cè)卵巢腫瘤的包膜近卵巢正常組織的根部無血管的地方作一橫貫切口，深度僅透過囊壁而未切開腫瘤壁，在對側(cè)對應部位作同樣的切口。使兩側(cè)切口連接。剝離包膜至囊腫完全分離。修剪卵巢，3-0腸線間斷縫合卵巢內(nèi)部止血，同號腸線連續(xù)褥式縫合卵巢正常組織。檢查卵巢創(chuàng)面無滲血，沖洗腹盆腔至沖洗液清亮，吸盡沖洗液，手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標 記錄兩組患者的手術(shù)時間、腫瘤直徑、術(shù)中失血量、腫瘤破裂囊液外溢情況。其中，開腹手術(shù)的手術(shù)時間是從切皮開始至皮膚縫合完整，腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間是從第一個戳卡穿刺開始到最后一個戳卡穿刺口閉合。進行手術(shù)的醫(yī)師均為高年資主治以上醫(yī)師。術(shù)后觀察兩組腸功能恢復時間、術(shù)后病率及住院時間。其中，腸功能恢復時間定為從麻醉結(jié)束到第一次排氣。術(shù)后體溫兩次＞38 ℃為術(shù)后病率。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1皮樣囊腫臨床特點分析 63例患者術(shù)后病理診斷均為卵巢囊性成熟性畸胎瘤，48例（76.2%）患者無癥狀，查體時發(fā)現(xiàn)，3例患者因子宮肌瘤就診時發(fā)現(xiàn)，1例患者因異位妊娠檢查時發(fā)現(xiàn)。15例（23.8%）患者因有明顯的腹部脹痛癥狀就診，包括卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)5例。11例（17.5%）為圍絕經(jīng)期婦女，48例（76.2%）處于生育期，4例（6.3%）是青少年。卵巢腫瘤發(fā)生在雙側(cè)的9例（14.2%），左側(cè)27例（42.9%），右側(cè)27例（42.9%）。5例（7.9%）發(fā)生卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)患者，瘤體直徑中位數(shù)為10.4 cm，CA125中位數(shù)為16.60 U/mL，CA199中位數(shù)為17.75 U/mL。

2.2兩種手術(shù)治療效果比較 兩組手術(shù)時間、腫瘤直徑方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組住院時間、術(shù)中失血量、腸功能恢復、術(shù)后病率方面要明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組囊液外溢率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組手術(shù)治療效果比較

3　討論

皮樣囊腫是良性腫瘤，多發(fā)生于生育期婦女，30歲左右的女性患有卵巢良性腫瘤，70%為卵巢皮樣囊腫，青少年卵巢腫瘤，70%為卵巢生殖細胞瘤，其中三分之一是惡性的［3-4］。本研究發(fā)現(xiàn)，卵巢皮樣囊腫發(fā)病年齡中位數(shù)為42.5歲，其中18～45歲占76.2%。皮樣囊腫多發(fā)于單側(cè)卵巢，10%～15%發(fā)生于雙側(cè)［8］。本研究中，單側(cè)卵巢發(fā)病率為85.8% （54/63），雙側(cè)卵巢發(fā)病率為14.2%（9/63），發(fā)生于雙側(cè)的卵巢皮樣囊腫要警惕瘤體的惡性變。研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)皮樣囊腫，單側(cè)卵巢囊腫＞10 cm，腫瘤在短期內(nèi)生長速度過快發(fā)生惡變和卵巢囊腫并發(fā)癥的風險大大增加。此次調(diào)查的63例患者中，5例發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤最大直徑中位數(shù)為10.4 cm（6.3～11.7 cm）。故瘤體＞6 cm時就要考慮手術(shù)治療。Remorgida等［2］研究中也提出在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)大的實性卵巢皮樣囊腫，腫瘤標記物陽性，惡性風險明顯增加。本結(jié)果結(jié)果表明，觀察組和對照組平均腫瘤直徑分別為（6.26±0.82、7.01±1.03） cm，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但有研究報道開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)患者的腫瘤直徑分別為14.4、7.1 cm。應該考慮到的皮樣囊腫腹腔鏡手術(shù)野有限，暴露不好，術(shù)中如果送快速病理檢查結(jié)果是惡性，中轉(zhuǎn)開腹的可能性比較大。大的瘤體術(shù)中病理取出過程中，開腹手術(shù)可以降低術(shù)中破裂的可能性，進而降低術(shù)后腹膜炎、粘連和惡性細胞的種植生長。而鑒于本研究結(jié)果，直徑10 cm左右的卵巢囊腫容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，故對于卵巢囊腫直徑＞10 cm者建議進行開腹手術(shù)。

目前卵巢腫瘤具備了比較成熟的腫瘤標記物檢查手段，對于每一例入院的卵巢腫瘤患者均進行常規(guī)腫瘤標記物檢查，本次研究中：CA125中位數(shù)為16.60 U/mL，CA199中位數(shù)為17.75 U/mL，并沒有明顯的增高，但Kataoka等［9］對321例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者和43例卵巢囊性成熟性畸胎瘤患者分別進行CA125、CA199的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，CA125均值明顯增高發(fā)生于雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和絕經(jīng)前期的卵巢囊性成熟性畸胎瘤患者，CA199均值明顯增高則見于卵巢囊性成熟性畸胎瘤患者，但是比未成熟畸胎瘤的均值明顯降低。Cho等［10］通過對322例皮樣囊腫和卵巢癌患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在直徑比較大的皮樣囊腫患者中，CA199均值是升高的，但是沒有卵巢癌患者升高得顯著（P＜0.05），而Mostaghel等［11］卻提出在卵巢囊性成熟性畸胎瘤的患者中，CA125和CA199并沒有明顯增高，與本文結(jié)果符合。所以CA199測定對于鑒別卵巢畸胎瘤的良惡性有幫助。

腹腔鏡手術(shù)是一個偉大的進步，在外科發(fā)展史上具有劃時代的意義，1989年第一次報道了腹腔鏡切除囊腫［12］。卵巢皮樣囊腫傳統(tǒng)的手術(shù)方式為經(jīng)腹患側(cè)附件切除術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和保留生育能力的需要，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)成為治療卵巢良性腫瘤的標準手術(shù)方式，在成年人中腹腔鏡技術(shù)被廣泛接受，開腹手術(shù)一般傾向于瘤體較大年老的患者。腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)有一系列的優(yōu)點，微創(chuàng)、術(shù)中視野清晰放大、住院時間短、腸功能恢復快、術(shù)后粘連少、術(shù)后疼痛感小、美觀。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組住院時間、術(shù)中失血量、腸功能恢復、術(shù)后病率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但是由于卵巢皮樣囊腫本身組織上的特異性，又讓腔鏡手術(shù)治療存在著爭議，至今不休，眾所周知，卵巢皮樣囊腫通常由2～3個胚層構(gòu)成，表面光滑、包膜完整，囊內(nèi)含有皮脂和毛發(fā)，有時可見牙齒、骨骼和頭皮構(gòu)成的頭節(jié)，頭節(jié)突向腔內(nèi)為其特征。在進行腹腔鏡手術(shù)的過程中增加了囊腫破裂的風險，囊液外溢是普遍現(xiàn)象，有研究報道囊液外溢可以引起腹膜炎、粘連和腹腔內(nèi)肉芽腫形成，有形成惡性腫瘤的風險［3，13］。本研究中，觀察組囊液外溢為89.7%，對照組為6.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。然而囊液外溢導致的術(shù)后粘連并不能在本次研究中得到證實，因為術(shù)后粘連的診斷需要通過二次探查手術(shù)進行。

許多研究報道因為種種原因在有限的患者中進行了二次探查手術(shù)，Chapron等［14］發(fā)現(xiàn)8例術(shù)中囊腫破裂患者，術(shù)后2例發(fā)生粘連。Bollen等［15］發(fā)現(xiàn)5例患者均發(fā)生術(shù)后粘連，但Nezhat等［12］卻發(fā)現(xiàn)一側(cè)患者有卵巢周圍粘連的患者術(shù)中并沒有發(fā)生囊液外滲。雖然眾說紛紜，但這確實影響了腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的評價，特別是大的卵巢囊腫術(shù)中破裂所引起的惡性細胞腹膜種植的影響是遠遠大于它的經(jīng)線所引起的困擾的。目前文獻［16］提出如果術(shù)中發(fā)生囊液外滲，可以用溫生理鹽水反復沖洗腹腔，并保留引流至術(shù)后48 h。但對于術(shù)中未破裂的卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)造成的粘連遠遠小于開腹手術(shù)，這是毋庸置疑的。故直徑＜10 cm的卵巢囊腫進行腹腔鏡手術(shù)將是最好的選擇。

在本次研究中，兒童期和青春期女孩占6.3% （4/63），2例9歲女孩和1例14歲女孩選擇開腹手術(shù)，1例16歲女孩選擇腹腔鏡手術(shù)。對于兒童期和青春期女孩卵巢皮樣囊腫治療方式一直也存在爭議。因為相對于成年女性來說，這個年齡段的女孩有她們解剖結(jié)構(gòu)上的特殊性，身高不足、臍周腹壁皮膚薄、子宮體短小、宮頸相對較長、卵巢小位置高、輸卵管相當長。由于臍周腹壁皮膚薄，主動脈就在它的下方容易造成主動脈損傷。但是腔鏡手術(shù)對于降低手術(shù)中粘連保留生殖能力至關(guān)重要，在青少年較少病例的腔鏡手術(shù)的研究中表明是安全和有效的［17-19］。但是在O'Neill等［20］研究中指出對于患有皮樣囊腫的青少年要密切隨訪，青少年的卵巢皮樣囊腫容易復發(fā)。并且隨著腹腔鏡器械的不斷改進，專門針對青少年的器械已經(jīng)面世，相信在不久的將來腹腔鏡治療青少年的卵巢良性腫瘤手術(shù)會更加安全。

卵巢囊性成熟性畸胎瘤是最常見的卵巢良性腫瘤，多發(fā)生于生育期婦女，發(fā)病隱匿，癥狀不明顯。多發(fā)生于單側(cè)卵巢，手術(shù)治療可以完全治愈，但是術(shù)后可以復發(fā)，復發(fā)率為3%～4%。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開腹術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)過對比性研究，表明腹腔鏡手術(shù)對卵巢囊性成熟性畸胎瘤的治療是安全、有效的。

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Laparoscopic Surgical Management and Clinical Characteristics of Ovarian Dermoid Cysts

LI Xia.

【Key words】Ovarian dermoid cysts； Laparoscopic surgery； Laparotomy； Ovarian

【Abstract】Objective：To analyze the clinical characteristics of ovarian dermoid cysts and to evaluate the efficacy and safety of laparoscopic surgery for ovarian fibromas.Method：We reviewed the records of 63 consecutive women who underwent laparoscopic or laparotomic surgeries and whose final histopathological diagnoses were ovarian mature cystic teratomas in Heze Municiple Hospital，Gynaecology from 2014 to 2015［laparoscopic surgery （n=29，the observation group）， laparotomy（n=34，the control group）］，correlated clinical indexes of two groups were compared.Result：76.2% of the infections showed no symptom.However，three patients showed positive results when they performed uterine myoma scan，and 1 case has been detected when she did the ectopic pregnancy scan.23.8% of the infections felt obvious abdominal pains，including 5 cases who suffered torsion of the pedicle of ovarin cyst.17.5% were in peri-menopasusal，76.2% were in growth season and 6.3% were teenagers. There were 14.2% who had ovary cyst on both sides，42.9% on the left and 42.9% on the right.We discovered 5 cases who had torsion of the pedicle of ovarian cyst，had tumor body size roughly around 10.4 cm.The median of CA125 was 16.60 U/mL，the median of CA199 was 17.75 U/mL.The observation group had the advantages of shorter hospital stay and less intraoperatve blood soss and faster return of bowel activities compared to the control group（P＜0.05）.The hydatid fluid spilling of the observation group was 89.7%，the control group was 6.0%，there was statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：Dermoid cyst symptom is obscurity and predilection in unilateral ovary and crinosity in growth season women.When tumor diameter was ＞6 cm，the risk of torsion is raising.CA125 and CA199 don't raise in ovarian dermoid cysts.Laparoscopic surgery for ovarian dermoid cysts is efficacy and safety.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.037

通信作者：李霞

收稿日期：（2016-01-16） （本文編輯：程旭然）