黃玲萍+楊中浩+吳丹楓

摘要：在臺灣健保和評鑒制度下，長庚醫(yī)院憑借集團化運作和企業(yè)式管理實現(xiàn)了適度結(jié)余和穩(wěn)健運營等目標(biāo)，對大陸醫(yī)院構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提升精細(xì)化管理水平等有借鑒意義。大陸公立醫(yī)院或辦醫(yī)主體可以借鑒共享服務(wù)、分工合治、?？平?jīng)營和同質(zhì)管理等理念，從集團化運作、職業(yè)化管理和標(biāo)準(zhǔn)化制度等方面構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 集團化運作 企業(yè)式管理

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，提出到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立。為加快推進公立醫(yī)院構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和提升精細(xì)化管理水平，本文認(rèn)為在實施管辦分開等體制改革的基礎(chǔ)上，可以吸收長庚醫(yī)院在集團化運作和企業(yè)式管理方面的經(jīng)驗，以達到探索構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目的。

一、長庚醫(yī)院概況及政策環(huán)境

長庚醫(yī)院是非營利性財團法人，運營盈余不歸私人所有，必須用于醫(yī)院自身發(fā)展，與大陸非營利性醫(yī)院性質(zhì)類似。長庚醫(yī)院圍繞醫(yī)療、護理、康復(fù)等形成了縱向一體化的醫(yī)療服務(wù)體系，不僅在以病人為中心理念、追求高質(zhì)量醫(yī)療品質(zhì)、持續(xù)優(yōu)化管理流程等方面堅持同質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，更是在集團化運作和企業(yè)式管理方面實現(xiàn)高度同質(zhì)化。在外部政策方面，臺灣全民健保和評鑒制度是影響長庚醫(yī)院運營的主要因素，前者構(gòu)成醫(yī)院收入的主要部分，后者通過依據(jù)評鑒結(jié)果、決定健保支付標(biāo)準(zhǔn)間接影響醫(yī)院收入。目前，健保基本全面覆蓋臺灣地區(qū)人口，主要采取總額控制，輔之按項目點數(shù)和病種付費等，與大陸很多地區(qū)醫(yī)保政策相似。醫(yī)院醫(yī)療費用超過額度后，超額部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；但健保支付點值跟隨實際業(yè)務(wù)量浮動，區(qū)域內(nèi)醫(yī)院總業(yè)務(wù)量越多，單位點值降低，再按各醫(yī)院實際業(yè)務(wù)量點數(shù)和單位點值支付費用。近年來，隨著健保實施總額預(yù)算制、額度增幅放緩，長庚醫(yī)院收入增幅在5%左右。

二、長庚醫(yī)院集團化運作與企業(yè)式管理模式

（一）集團化架構(gòu)、醫(yī)管分工合治和?？平?jīng)營管理

醫(yī)管分工合治是指，圍繞分工與協(xié)助建立醫(yī)療和行政并行的組織結(jié)構(gòu)，在經(jīng)營管理上高度集權(quán)、在醫(yī)療專業(yè)上高度分權(quán)。為此，除各院區(qū)設(shè)立管理部、直接隸屬總部行政中心以外，總部行政中心還向各院區(qū)派駐經(jīng)管組，形成垂直化、集團化的行政體系。經(jīng)營管理組和專科經(jīng)營助理，接受行政中心領(lǐng)導(dǎo)和考核，不受院區(qū)院長和院區(qū)管理部領(lǐng)導(dǎo)。

在此基礎(chǔ)上實施專科經(jīng)營管理。管理目標(biāo)是有效落實責(zé)任中心，建立目標(biāo)管理、加強管理參與、協(xié)助經(jīng)營決策等，平衡好醫(yī)院目標(biāo)和科室目標(biāo)等；管理范圍涵蓋經(jīng)營分析、績效管理、醫(yī)務(wù)作業(yè)、人事管理等十大業(yè)務(wù)，其中經(jīng)營分析、醫(yī)師費、健保管理等是主要抓手；運作模式采取獨立或以團隊形式管理各醫(yī)務(wù)?？频母鞣N經(jīng)營管理報表，分析?？坪透麽t(yī)療項目經(jīng)營的損益狀態(tài)，溝通、協(xié)調(diào)和提出建議；職數(shù)編制依據(jù)院區(qū)和?？埔?guī)模等設(shè)置，每2-4科或100-150張床配備1名專科助理；考核計酬由醫(yī)務(wù)?？?、經(jīng)管組長和院區(qū)院長的考核組成，不與?？平?jīng)營收入、經(jīng)營績效等掛鉤；?？平?jīng)營人才注重專業(yè)和背景多元，包括財務(wù)會計、衛(wèi)生管理、醫(yī)療醫(yī)務(wù)及企業(yè)管理人才等。

?？平?jīng)營管理能有效落實收益和成本中心責(zé)任管理，推動醫(yī)療?？?、臨床與職能部門的溝通，發(fā)揮醫(yī)師醫(yī)療專業(yè)能力，但也要注意以下方面。①公益性。?？浦黹_展科室損益分析時，要避免陷入以收減支的簡單模式誘導(dǎo)經(jīng)濟效益，應(yīng)將重心放在成本、作業(yè)、流程、質(zhì)量等方面。②職責(zé)范圍。經(jīng)管組和?？浦砣菀紫萑肟剖抑魅尾徊腔虺蔀榉爆嵤聞?wù)大籮筐的困境。③隊伍建設(shè)。鑒于科室主任的權(quán)威和醫(yī)療管理的復(fù)雜性，需要通過吸收大量專業(yè)人才進入?？浦黻犖?、優(yōu)勝劣汰后才能形成高效的管理隊伍。④成本控制。開展專科經(jīng)營時應(yīng)按照床位和科室數(shù)量合理配置人力，以整合盤活醫(yī)務(wù)、財務(wù)、績效等存量人力為主，避免機構(gòu)臃腫化。⑤規(guī)模效應(yīng)。醫(yī)院?？平?jīng)營依賴于規(guī)模效應(yīng)，制度或作業(yè)修訂可應(yīng)用于整個醫(yī)院體系，專科管理隊伍培養(yǎng)乃至流動也要形成良性機制。⑥內(nèi)在動力。公立醫(yī)院普遍缺乏成本管控和提升運營績效的動力，實施效果還取決于能否持續(xù)推動。

（二）基于勞務(wù)技術(shù)價值的醫(yī)師薪酬分配

所謂醫(yī)師費，就是醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)后，均由醫(yī)院撥付事先擬定的比例金額作為醫(yī)師酬勞，與醫(yī)院經(jīng)營績效無關(guān)，核心是確立醫(yī)師和醫(yī)院的拆賬比例，其制度要點有：薪資結(jié)構(gòu)是完全變動薪，主要考慮到醫(yī)師診療產(chǎn)出可以量化，且臺灣健保支付起初以項目支付為主，采用完全變動薪可以激勵醫(yī)師積極性，即使要給付津貼等福利保障，也只是從醫(yī)師費收入中拿出部分以福利保障形式發(fā)放；分配與運營分開，醫(yī)師費制度將醫(yī)師和醫(yī)院視為合伙關(guān)系，醫(yī)院收入以拆賬方式分給醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)師費是醫(yī)師勞務(wù)所得，不負(fù)擔(dān)醫(yī)院和科室運行風(fēng)險；體現(xiàn)勞務(wù)價值，醫(yī)師費按投入精力、時間和貢獻度計算，例如高危險性、困難度大、花費時間長、使用人力多的項目分配比例高等；實行科內(nèi)“二次分配”，基于醫(yī)師群體執(zhí)行特征，按醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)表等計算得到的個人醫(yī)師費，通過“三三制”重新分配給醫(yī)師（按收入積分、年資積分和科內(nèi)積分等設(shè)權(quán)重），權(quán)衡醫(yī)師在醫(yī)療、科教、年資、管理等方面的貢獻；采取適度限高托低，醫(yī)師費制度包含保障薪、最高限額、超限基金等制度，既保障合理薪酬，又防止為提升績效犧牲醫(yī)療品質(zhì)或負(fù)荷過度；實行論病例計酬，主要是引導(dǎo)醫(yī)師由提升效率向重視效益轉(zhuǎn)變，長庚還在探索實行以論病例計酬增加績效分配額度；薪酬追溯核減機制，如果醫(yī)師發(fā)生逾越醫(yī)保設(shè)定額度部分或者發(fā)生費用核減，醫(yī)院會追回支付的醫(yī)師費。

長庚醫(yī)院醫(yī)師費與大陸公立醫(yī)院薪酬制度改革有相似之處：醫(yī)師收入與勞務(wù)操作性項目有關(guān)，與科室損益脫鉤，與藥品、醫(yī)用耗材收入脫鉤。雖然都實行院科兩級管理、科室內(nèi)醫(yī)師費總量也進行科室二次分配，但長庚醫(yī)院每個醫(yī)師均可以自行計算每月薪酬，并且醫(yī)師超勞務(wù)形成的當(dāng)期不可分配薪酬進入科室“資金池”后、按照規(guī)定用于退休金、進修培訓(xùn)等，與大陸科室基金和科主任分配權(quán)不盡相同。在分配過程中，醫(yī)師費也能較好地處理醫(yī)師之間薪酬拆分問題，例如同一科室專長醫(yī)療和科教的醫(yī)師費拆分、開展多學(xué)科聯(lián)合治療的醫(yī)師費拆分等。

（三）基于高度集約運作模式的成本管控

隨著健保管理不斷加強，長庚醫(yī)院收入增長空間壓縮，成本控制壓力增強，形成了高度集約的成本運作模式。①行政制度集中高效。以醫(yī)管分工合治為例，行政中心下設(shè)供應(yīng)處、會計處、工務(wù)處等部門，集中處理各院區(qū)物資供應(yīng)、會計核算、后勤保障等事務(wù)，通過集團議價采購、統(tǒng)一配送供應(yīng)、提供共享管理服務(wù)等，充分發(fā)揮集團運作規(guī)模效應(yīng)。②責(zé)任中心管控制度。例如責(zé)任中心劃分后根據(jù)往年情況和管控空間設(shè)定可控成本管理目標(biāo)，通過經(jīng)管組和?？浦淼葹榭浦魅蔚蓉?zé)任中心管理者提供輔助分析和決策支持，開展月度成本管控作業(yè)和異常管理等。③信息系統(tǒng)高度整合。全面整合總部和院區(qū)的內(nèi)部流程，做到所有數(shù)據(jù)源頭產(chǎn)生后，在各管理機構(gòu)的互相串聯(lián)、環(huán)環(huán)相扣，實現(xiàn)信息共享。

近年來，大陸公立醫(yī)院成本核算體系逐步建立，但要落實成本管控。一是要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項作業(yè)規(guī)范，成本管控難點在于各項制度落實不到位、基礎(chǔ)工作不扎實，以至成本管控需要“倒逼”其他基礎(chǔ)工作；二是整合院內(nèi)醫(yī)療和行政信息系統(tǒng)，采取成本分?jǐn)偸谴蝺?yōu)選擇，根本途徑是通過整合流程和信息，形成準(zhǔn)確的收入和成本歸集，提高科室成本直接或計算計入。

三、分析及討論

（一）借鑒共享服務(wù)中心理念，探索醫(yī)院運作集團化

在健保總額控制和醫(yī)療市場競爭壓力下，長庚醫(yī)院依然能夠保持適度結(jié)余和穩(wěn)健運營，得益于集團化產(chǎn)生的規(guī)模經(jīng)濟和共享服務(wù)理念。公立醫(yī)院辦醫(yī)主體可以借鑒共享服務(wù)理念，以組織、技術(shù)和管理等引導(dǎo)醫(yī)院開展共享服務(wù)，推進醫(yī)院運作集團化。在醫(yī)院內(nèi)部層面，以存在一院多址、郊區(qū)和母體等情況的醫(yī)院為重點，在集中會計核算、物資供應(yīng)、后勤保障等方面挖掘潛力，減少因地理因素重疊設(shè)置職能部門，減少人力成本和管理成本；在公立醫(yī)院層面，辦醫(yī)主體在職責(zé)范圍內(nèi)著力推進技術(shù)共享（如統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院信息平臺整合）和探索管理共享（如探索財務(wù)會計集中化管理等）。

（二）借鑒醫(yī)管分工合治理念，推動醫(yī)院管理職業(yè)化

貫徹共享服務(wù)理念，推動醫(yī)院集團化運作，需要相應(yīng)的機構(gòu)和隊伍來保障。長庚醫(yī)院運營管理的中樞是總部行政中心，與辦醫(yī)主體部分功能相似；長庚醫(yī)院在各院區(qū)設(shè)置管理部，部門主管與院長分工合治，但僅對行政中心負(fù)責(zé)，而辦醫(yī)主體可以向公立醫(yī)院委派總會計師履行相關(guān)職責(zé)。鑒于出資人所有權(quán)和醫(yī)院運營權(quán)劃分，辦醫(yī)主體或許不宜直接在公立醫(yī)院設(shè)置隸屬辦醫(yī)主體的醫(yī)院管理部，但可鼓勵有條件醫(yī)院內(nèi)部自行組建經(jīng)營管理組等機構(gòu)，行政架構(gòu)隸屬院長或總會計師領(lǐng)導(dǎo)，推動醫(yī)院管理職業(yè)化。此外，辦醫(yī)主體可以在醫(yī)院自愿探索基礎(chǔ)上，在運營管理機構(gòu)設(shè)置、分析管理等方面提供指導(dǎo)。

（三）開展醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，提高醫(yī)院制度標(biāo)準(zhǔn)化

長庚醫(yī)院集團化、職業(yè)化和專業(yè)化的管理舉措能取得預(yù)期效果，與其在各院區(qū)推行的一系列標(biāo)準(zhǔn)化制度有密切聯(lián)系，公立醫(yī)院辦醫(yī)主體應(yīng)建立一系列重要基礎(chǔ)規(guī)范。例如建立醫(yī)院科室編碼標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院內(nèi)部科室編碼存在多種版本，醫(yī)院之間更是沒有統(tǒng)一規(guī)則，既不利于醫(yī)院內(nèi)部成本管控和分析，也不利于辦醫(yī)主體層面開展橫向運營比較。此外，可組織測算醫(yī)師勞務(wù)相對點值表，在醫(yī)院層面可以完善醫(yī)師薪酬分配制度，為多學(xué)科聯(lián)合治療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等提供薪酬分配依據(jù)，在辦醫(yī)主體層面可開展醫(yī)療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)成本與實際成本差異分析，支撐醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付、財政補償?shù)雀母铩?/p>

（作者單位：黃玲萍、楊中浩，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心；吳丹楓，上海市第十人民醫(yī)院）