林越 李雨

關(guān)鍵詞：豬苓湯；腎結(jié)石；慢性腎盂腎炎；慢性腎小球腎炎；陰虛水熱互結(jié)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.032

中圖分類號(hào)：R272.969.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）07-0119-02

豬苓湯出自《傷寒雜病論》，由豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石組成。其湯證的主要病機(jī)為陰虛水熱互結(jié)，臨床常用于治療陰虛水腫。然筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)凡具有陰虛表現(xiàn)又兼有“小便不利”“渴欲飲水”“心煩不得眠”等癥，用豬苓湯加減治療，收效甚佳?，F(xiàn)介紹此方治療腎系疾病臨床經(jīng)驗(yàn)3則，以饗同道。

1 腎結(jié)石

案例1：患者，男，57歲，2014年5月2日初診。間斷左側(cè)腰痛1年，有左腎結(jié)石病史，自服“腎石通顆?！焙蟀Y狀可緩解。5 d前，左腰部疼痛加重，排尿時(shí)有灼熱感，無尿頻、尿急、尿痛，尿色呈濃茶色。查尿常規(guī)示：潛血（ERY）++++，白細(xì)胞+，紅細(xì)胞8.9個(gè)/HPF，紅細(xì)胞形態(tài)呈均一型。腎臟B超示：左側(cè)腎結(jié)石（直徑約0.7 cm）并輕度積水，左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。刻下：周身乏力，口干，間斷汗出，納差，腹脹，左側(cè)腰痛，無尿頻尿急，尿量偏少、呈濃茶色、有灼痛感，大便干燥、3 d一行，舌黯紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，灼傷陰絡(luò)。治以清熱排石、復(fù)陰止血。方用豬苓湯加味：豬苓15 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，阿膠10 g，滑石（包）30 g，枳實(shí)10 g，大黃5 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)8 g，金錢草30 g。每日1劑，水煎，早晚溫服。連服5劑后，患者腹脹消失，腰痛明顯改善，尿色轉(zhuǎn)淡，但排尿仍有灼痛感，守方去枳實(shí)，繼服7劑后諸癥消除，復(fù)查尿常規(guī)陰性，雙腎CT及腎臟B超未見結(jié)石影。隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：一般對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石臨床辨證屬下焦?jié)駸?，常用石韋散、八正散等，治以清熱為主。然濕熱長(zhǎng)踞于下焦，久必灼傷陰絡(luò)，苦寒清利之品并非所宜，若強(qiáng)為用之，則更損耗陰液，故此時(shí)宜豬苓湯治之。方中豬苓、茯苓甘平，澤瀉、滑石甘寒，清利濕熱而不傷陰；以擅長(zhǎng)補(bǔ)血溫潤(rùn)的阿膠養(yǎng)血止血而不礙清利；少佐大黃，更使邪從小便而出，與通利之品相伍而祛瘀。但需指出的是，方中澤瀉初用劑量宜大，《藥性賦》有“澤瀉利水通淋而補(bǔ)陰不足”，其除清利濕熱外還能解渴，但應(yīng)中病即止。因本案患者已出現(xiàn)汗出、口干、尿血等陰傷癥狀，故選用豬苓湯，使血止而陰復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，豬苓湯能明顯抑制腎結(jié)石大鼠骨橋蛋白mRNA表達(dá)，并抑制尿鈣增加，表明豬苓湯對(duì)乙醛酸溶液誘發(fā)的腎結(jié)石形成有抑制作用[1]。

2 慢性腎盂腎炎

案例2：患者，女，79歲，2014年3月初診。自訴50年來尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作，伴有腰痛、低熱，在外院診斷為“慢性腎盂腎炎”，患者為過敏體質(zhì)，對(duì)多種抗生素過敏，曾口服中藥治療，效果不明顯，仍常出現(xiàn)小便淋漓不盡，尿道口灼痛，小腹拘急，腰酸、腰痛，每年發(fā)作2～3次。此次入院前于門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞6.0×109/L，中性粒細(xì)胞81.1%，淋巴細(xì)胞18.9%。尿常規(guī)示：白細(xì)胞71.3個(gè)/HPF，蛋白（PRO）+，細(xì)菌（BACT）5293.8個(gè)/μL。連續(xù)3次中段尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌，菌落計(jì)數(shù)>105/L。藥敏結(jié)果示除亞胺培南西司他丁鈉外均耐藥?？滔拢耗蝾l、尿急、尿痛，尿淋漓不盡、色偏深，伴腰酸痛，頭暈乏力，口干，時(shí)有手足心發(fā)熱，雙下肢輕度水腫，大便干結(jié)、3 d一行，眠差，舌黯紅，苔薄黃膩，脈沉弦。辨證：肝腎陰虛，濕熱蓄結(jié)下焦。治以清利下焦?jié)駸帷⒆甜B(yǎng)肝腎。方以豬苓湯合六味地黃丸加減：豬苓15 g，茯苓15 g，滑石（包）20 g，澤瀉15 g，阿膠（烊沖）10 g，生地黃10 g，山藥10 g，菟絲子10 g，丹參20 g，續(xù)斷10 g，川牛膝20 g。每日1劑，水煎，早晚溫服。連續(xù)服用7劑后，患者尿頻尿急好轉(zhuǎn)，尿痛減輕，尿色轉(zhuǎn)清，睡眠改善，舌黯紅，苔薄膩，脈沉弦。查尿常規(guī)示：白細(xì)胞32.9個(gè)/HPF，BACT 1003.4個(gè)/μL。患者除大便干結(jié)外，諸癥減輕。守方加大黃5 g，繼服7劑后，患者諸癥好轉(zhuǎn)。復(fù)查尿常規(guī)示：白細(xì)胞6.9個(gè)/HPF，BACT 102.1個(gè)/μL。其后，患者復(fù)診偶見尿路刺激征。表明患者濕熱等邪實(shí)證已不顯，而以肝腎陰虧為主，遂守方去滑石、澤瀉，加牡丹皮8 g，制成丸劑，每日溫水送服。隨訪至今患者未再發(fā)作。

按：本案屬中醫(yī)“淋證”范疇，蓋多因濕熱之邪蓄結(jié)下焦膀胱，氣化不利，故見尿頻、尿急、尿痛等小便不利之癥?！吨T病源候論》曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！笨紤]到此證過用清熱利水通淋藥物，恐陰傷更重，純用滋陰藥物又恐濕熱難化，故選用豬苓湯，以利水通淋與清熱養(yǎng)陰藥物并進(jìn)，方切合病機(jī)。且患者為老年女性，慢性病程，病情反復(fù)發(fā)作，正虛與邪實(shí)并見，肝腎虧虛與濕熱交雜，故在清利濕熱同時(shí)不忘固本，加入六味地黃方補(bǔ)益肝腎?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，豬苓湯對(duì)易引起泌尿系感染的大腸桿菌和變形桿菌具有較強(qiáng)的抑菌作用[2]。

3 慢性腎小球腎炎

案例3：患者，女，56歲，2014年5月20日初診。4年前間斷出現(xiàn)尿潛血及尿蛋白，并伴有血壓升高，測(cè)血壓150/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2012年10月于北京某醫(yī)院行腎穿活檢示：輕度系膜增生性IgA腎病，伴新月體形成，良性高血壓腎硬化癥。曾口服“環(huán)孢素A”及“福辛普利”而有所改善，但因“環(huán)孢素A”不良反應(yīng)明顯而停用。半年前出現(xiàn)雙下肢水腫，尿中泡沫增多，尿呈濃茶色，查尿常規(guī)示：PRO++，ERY++++，紅細(xì)胞18.4個(gè)/HPF，24 h尿蛋白定量620 mg。腎功能示：尿素氮5.90 mmol/L，肌酐92.4 μmol/L，尿酸380.9 μmol/L。刻下：周身乏力，口干，兩顴潮紅，時(shí)有煩躁，腰酸脹，雙下肢中度水腫，尿頻，小便短少，無尿痛，尿色呈濃茶色，尿中泡沫較多，夜尿3次，眠差，舌紅、質(zhì)偏干，苔少，脈細(xì)弦。辨證：陰虛水熱互結(jié)。治以育陰清熱利水。方以豬苓湯加減：豬苓10 g，茯苓10 g，滑石（包）20 g，澤瀉30 g，阿膠（烊沖）10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，三七粉（沖）3 g，白茅根30 g。每日1劑，水煎、早晚溫服。連續(xù)服用7劑后，患者小便量較前增多、次數(shù)減少，口干改善，舌質(zhì)較前潤(rùn)滑。守方繼進(jìn)7劑后，患者雙下肢水腫減輕，口干緩解，尿色轉(zhuǎn)淡，尿中泡沫減少。復(fù)查尿常規(guī)示：PRO+，白細(xì)胞++，紅細(xì)胞6.2個(gè)/HPF。后連續(xù)5次復(fù)診，守方化裁調(diào)理3個(gè)月，雙下肢水腫消退，無明顯排尿不適，隨訪至今，復(fù)查尿常規(guī)潛血穩(wěn)定在++左右，24 h尿蛋白定量一直小于500 mg。

按：慢性腎炎屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“虛勞”范疇，多因水氣為患，膀胱氣化不利，泛溢肌膚發(fā)為水腫。又因此類患者臨床常運(yùn)用激素、免疫抑制劑等西藥，日久則耗傷陰液，致腎陰虧虛，濕熱內(nèi)停，而成下焦水熱互結(jié)之證。關(guān)門失約，精微外漏，隨尿而排，則可見蛋白尿；同時(shí)，濕熱下聚深入血分，熱傷血絡(luò)，又可產(chǎn)生血尿等；蛋白外漏，血自尿滲，更加重陰虛，甚則虛火劇，從而形成惡性循環(huán)。其本為肝腎陰虛，其標(biāo)為濕熱，臨證宜采用滋陰清熱利水法。故本案方選豬苓湯加味，酌加白茅根加強(qiáng)滋陰利水，生地黃、牡丹皮協(xié)助涼血止血。全方具有清熱利水而不傷陰、滋陰而不斂邪之效。

4 討論

《傷寒論》描述豬苓湯的條文有三，即陽明病篇第223條、第224條及少陰病篇第319條。第223條“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，指出陽明病誤下后，虛其胃，土不制水而小便不利；內(nèi)有留飲，郁而化熱而發(fā)熱；熱盛津傷，胃虛生化無源，而致渴欲飲水。第224條“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗出胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也”，指出了豬苓湯使用禁忌。因豬苓湯雖能滋陰清熱，但畢竟是利水走津之劑，只適用于津傷有熱、水氣不利證，而對(duì)燥熱多汗傷津而無水停之證，若用豬苓湯復(fù)利其小便，必竭欲亡之津。第319條“少陰病下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，此條證治也是陰虛水結(jié)，但與223條陽明病誤下傷陰，熱陷下焦不同，本證為少陰病本病陰虛，水熱互結(jié)，為正虛邪實(shí)，故治以扶正祛邪、育陰利水的豬苓湯。豬苓湯方中，豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲泄以利水；滑石甘寒，既能清熱，又能利水，一物兼二任；阿膠為血肉有情之品，咸寒潤(rùn)下，育陰清熱，對(duì)陰傷而有熱者尤宜?！秱撫屃x》指出：“本方以平淡之品，清熱利水而無傷陰之弊，甘平之物，滋陰潤(rùn)燥尚無助濕之礙，從而利尿清熱陰潤(rùn)燥除，濕化氣行，三焦通調(diào)，諸證得消?！盵3]

綜上所述，筆者臨證運(yùn)用豬苓湯無外乎認(rèn)準(zhǔn)患者陰虛、水熱互結(jié)的共同病機(jī)，并有“小便不利”“渴欲飲水”“心煩不得眠”三大主癥，正所謂“異病同治”。蓋病有千萬，其理則一，把握審證求因的治療原則，方可在臨床中提高療效。另外，方中澤瀉初始劑量宜大，但中病即止，以防過利傷陰。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王沙燕，石之驎，張阮章，等.豬苓湯對(duì)腎結(jié)石大鼠 Osteopotin mRNA表達(dá)的影響[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2005，13（10）：39-40.

[2] 李學(xué)林，王樹玲，趙曦.加味豬苓湯抗菌作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，1999，6（5）：310-311.

[3] 成都中醫(yī)學(xué)院.傷寒論釋義[M].上海：上海人民出版社，1964：141.

（收稿日期：2015-07-11）

（修回日期：2015-08-21；編輯：梅智勝）