王 穎 齊碧如（福建省醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350000）

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非糖尿病性巨大兒的高危因素分析及控制措施

王 穎 齊碧如
（福建省醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350000）

【摘要】目的 分析非糖尿病性巨大兒的高危因素，尋找可能的控制因素，降低非糖尿病性巨大兒的發(fā)生。方法 收集福州市第一醫(yī)院產(chǎn)科2013年1月至2013年12月定期產(chǎn)檢，住院分娩的無(wú)并發(fā)癥非糖尿病性巨大兒（＞4000 g）共203例作為研究組，隨機(jī)抽取同期非糖尿病正常體質(zhì)量（2500～3999 g）的新生兒267例作為對(duì)照組。計(jì)算巨大兒發(fā)生率，比較兩組間孕婦年齡、身高、分娩孕周，孕次、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量，孕前BMI、各孕周體質(zhì)量增加，產(chǎn)前體質(zhì)量、產(chǎn)前BMI，孕期增重、孕期BMI增加，新生兒性別等因素，統(tǒng)計(jì)分析非糖尿病性巨大兒的相關(guān)因素及高危因素，尋找可控制因素。結(jié)果 非糖尿病性巨大兒共216例，總發(fā)生率為5.58%；排除其他產(chǎn)科并發(fā)癥參與研究病例共203例。兩組間男女嬰比例有顯著差異（203/138 VS 267/128，P＜0.01）；非糖尿病巨大兒的高危因素為孕周、孕前BMI，孕23周增重、產(chǎn)次、新生兒性別等，其中孕前BMI、孕23周增重、分娩孕周等均為非糖尿病性巨大兒的可控制因素。結(jié)論 若孕前注意宣教，有意識(shí)控制孕婦孕前體質(zhì)量適時(shí)懷孕，孕期加強(qiáng)產(chǎn)檢，有效控制產(chǎn)婦孕前期增重并適時(shí)終止妊娠，則可降低非糖尿病性巨大兒的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】巨大兒；高危因素；控制措施

巨大胎兒指胎兒體質(zhì)量達(dá)到或超過4000 g。目前巨大胎兒的發(fā)生率增加較快，國(guó)內(nèi)發(fā)生率約為7%，國(guó)外發(fā)生率為15.1%［1］。近年來(lái)由于醫(yī)師及孕婦對(duì)妊娠期糖尿病篩查及治療的重視，因妊娠期糖尿病引起的巨大兒得到了有效的控制，但因營(yíng)養(yǎng)過剩致非糖尿病性巨大兒的發(fā)生率卻在不斷上升。同時(shí)越來(lái)越多的研究表明，巨大胎兒將來(lái)患肥胖、糖尿病、心血管疾病等代謝綜合征的概率顯著增加［2］。因此我們希望通過對(duì)本院2013年規(guī)律產(chǎn)檢的203例無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥非糖尿病性巨大兒進(jìn)行回顧性分析，了解非糖尿病性巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素及高危因素，尋找可控制因素，降低非糖尿病性巨大兒的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：回顧性選擇2013年1月至2013年12月在我院門診建卡，定期檢查并分娩的無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥非糖尿病性巨大兒（體質(zhì)量≥4000 g）的產(chǎn)婦共203例作為觀察組，隨機(jī)選擇同期（每月前30例）新生兒（體質(zhì)量2500～3999 g）的產(chǎn)婦267例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦既往均無(wú)糖尿病病史，孕期血糖正常，妊娠24～28周葡萄糖篩查試驗(yàn)陰性；無(wú)妊娠高血壓疾病等其他產(chǎn)科并發(fā)癥；37孕周≤分娩孕周＜42孕周；新生兒均為單胎足月活產(chǎn)。

1.2 研究?jī)?nèi)容：回顧性分析入選者完整的門診產(chǎn)檢資料及住院病歷，記錄孕婦年齡、身高、分娩孕周，孕次、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量，孕前BMI、各孕周體質(zhì)量增加，產(chǎn)前體質(zhì)量、產(chǎn)前BMI，孕期增重、孕期BMI增加，新生兒性別等因素，統(tǒng)計(jì)分析非糖尿病性巨大兒的相關(guān)因素及高危因素，尋找可控制因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)法、單因素及多因素的非條件logistic回歸分析。以P值＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 非糖尿病性巨大兒發(fā)生率：2013年全年我院孕婦共分娩活產(chǎn)嬰兒3869例，巨大兒288例，巨大兒發(fā)生率為7.44%，其中非糖尿病性巨大兒216例，非糖尿病性巨大兒發(fā)生率為5.58%占巨大兒比例為75%。排除妊娠高血壓疾病等其他產(chǎn)科并發(fā)癥參與研究病例共203例。

2.2 巨大兒的相關(guān)因素及高危因素分析：經(jīng)相關(guān)分析，分娩巨大兒的相關(guān)因素為孕婦年齡，身高，孕周，孕次，產(chǎn)次，孕前體質(zhì)量，孕前BMI，23周增重，產(chǎn)前體質(zhì)量，產(chǎn)前BMI，孕期體質(zhì)量增加，新生兒性別等均為相關(guān)因素（表1）。對(duì)上述單因素分析有意義的因素進(jìn)行多因素分析，逐步前進(jìn)法（Forward Stepwise）引入Logistic回歸模型，最終篩選出與巨大兒密切相關(guān)的5個(gè)因素，經(jīng)回歸分析孕周、孕前BMI、23周增重、新生兒性別、產(chǎn)次等均為分娩巨大兒的高危因素（表2）。

表2 分娩非糖尿病性巨大兒高危因素分析

表1 兩組產(chǎn)婦相關(guān)因素比較

3 討 論

近年來(lái)人們生活水平不斷提高，女性在妊娠前后普遍能得到家庭的精心照顧，在減少體力活動(dòng)的同時(shí)，由于對(duì)孕期營(yíng)養(yǎng)合理補(bǔ)充無(wú)科學(xué)的了解，往往盲目補(bǔ)充，攝入大量的高蛋白、高熱量食物，致使孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)異常、孕期體質(zhì)量大幅增長(zhǎng)，同時(shí)使得我國(guó)巨大兒的發(fā)生率大幅提高。同時(shí)隨著大家對(duì)妊娠期糖尿病認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)于妊娠期糖尿病血糖及體質(zhì)量嚴(yán)格控制，糖尿病性巨大兒較前明顯下降，目前巨大兒主要發(fā)生在非妊娠期糖尿病孕婦。

3.1 非糖尿病性巨大兒發(fā)生相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素：根據(jù)ACOG指南，分娩巨大兒的高危因素（除孕前已經(jīng)診斷的糖尿病外，依次序排列）包括既往巨大兒分娩史、孕前體質(zhì)量、多產(chǎn)、男嬰、超期妊娠、種族、孕婦的出生體質(zhì)量、孕婦身高、孕婦年齡＜17歲以及單純糖篩查異常（OGTF正常）。那是否我們可以認(rèn)為非糖尿病性巨大兒發(fā)生的因素是上述因素中除了血糖因素以外的所有因素呢？本組研究顯示，非糖尿病性巨大兒的相關(guān)因素為孕婦年齡，身高，孕周，孕次，產(chǎn)次，孕前體質(zhì)量，孕前BMI，23周增重，產(chǎn)前體質(zhì)量，產(chǎn)前BMI，孕期體質(zhì)量增加，新生兒性別。其中新生兒性別、早期BMI，23周增加，產(chǎn)次、孕周等均為分娩巨大兒的高危因素。

3.1.1 胎兒性別與非糖尿病性巨大兒的關(guān)系：本研究結(jié)果顯示，觀察組中男嬰例數(shù)為138例（67.98%），女嬰65例（32.02%），男嬰明顯高于女嬰；對(duì)照組的男性嬰兒為128例（47.94%），觀察組中男性嬰兒巨大兒發(fā)生率明顯高于對(duì)照組?？紤]其原因可能是由于男胎的睪丸激素與母親體內(nèi)抗原的差異產(chǎn)生對(duì)抗，導(dǎo)致胎兒在母體內(nèi)內(nèi)分泌代謝失衡，出現(xiàn)胎兒胰島素、類胰島素樣生長(zhǎng)因子等內(nèi)分泌失衡、導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生［3］。這有待進(jìn)一步的研究。

3.1.2 孕前BMI，早期體質(zhì)量增加與非糖尿病性巨大兒的關(guān)系：胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育主要依賴于母親的營(yíng)養(yǎng)狀況，母親的基礎(chǔ)體質(zhì)量和孕期增重對(duì)胎兒的出生體質(zhì)量有很大影響［4］，并與巨大兒的發(fā)生有關(guān)［5］，孕期增重已成為與嬰兒出生體質(zhì)量相關(guān)的獨(dú)立影響因素，2009年Siega-Riz的一項(xiàng)報(bào)道指出［5］，有大量證據(jù)證實(shí)孕期增重過多將會(huì)增加孕婦過期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，使得胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)的時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加形成巨大兒和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以前很多觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠中、晚期孕婦體質(zhì)量增加與胎兒體質(zhì)量的關(guān)系密切，因?yàn)檫@段時(shí)期胎兒生長(zhǎng)最快，母體變化最明顯，脂肪儲(chǔ)備增加。Yazdani［6］等研究表明，孕前體質(zhì)量指數(shù)升高增加了剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)及巨大兒的發(fā)生率，且孕婦孕前3個(gè)月的體質(zhì)量指數(shù)對(duì)新生兒的體質(zhì)量有巨大影響。區(qū)小牧［7］等的研究結(jié)果也表明妊娠前半期是為后半期胎兒快速生長(zhǎng)做準(zhǔn)備的時(shí)期，超重孕婦有足夠的營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備，基礎(chǔ)代謝率于妊娠早期末開始增加，使胎兒得到更多營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。本組資料顯示，我院孕婦巨大兒組孕前BMI為（23.37±2.71），對(duì)照組為（21.74±3.39），兩組比較有顯著性差異（P＜0.001）由于整個(gè)產(chǎn)檢過程中對(duì)孕期體質(zhì)量控制增長(zhǎng)的重視，我院兩組產(chǎn)婦孕期BMI增加無(wú)明顯顯著性差異（P=0.306）。但是我們的研究表明孕前23周的體質(zhì)量增長(zhǎng)為巨大兒的高危因素（P=0.001）。這可能是由于早孕期產(chǎn)檢次數(shù)少，缺乏合理生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)，同時(shí)總認(rèn)為孕前期不穩(wěn)定，過于注意休息，準(zhǔn)備妊娠或妊娠后即停止工作，使其運(yùn)動(dòng)量明顯不足，導(dǎo)致孕前BMI及孕前期體質(zhì)量增長(zhǎng)過多。

3.1.3 孕產(chǎn)次與非糖尿病性巨大兒的關(guān)系：Bai等［8］闡述了孕次與出生體質(zhì)量的正相關(guān)性，Surkan等［9］的研究則認(rèn)為產(chǎn)次是巨大兒的高危因素。經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁及子宮壁松弛，同時(shí)自身及家屬對(duì)再次妊娠重視程度下降，得不到合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，使孕期體質(zhì)量明顯增加、肥胖，胎兒體質(zhì)量亦隨分娩次數(shù)的增多而增加。本組研究顯示孕次和產(chǎn)次均為非糖尿病性巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素，其中產(chǎn)次為高危因素。

3.1.4 孕周與非糖尿病性巨大兒的關(guān)系：過期妊娠巨大兒的發(fā)生率增加3～7倍［10］。Heng等［11］。對(duì)132112例孕周≥39周的孕婦進(jìn)行研究，表明每增加一個(gè)孕周，胎兒的體質(zhì)量將會(huì)增加200 g，甚至更多。由此可見，孕周與巨大兒的發(fā)生密切相關(guān)。本組研究顯示，觀察組產(chǎn)婦的孕周較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），因此表明孕周延長(zhǎng)是導(dǎo)致巨大兒出現(xiàn)的一個(gè)重要因素，需要加強(qiáng)注意。

3.2 非糖尿病性巨大兒的控制措施：1995年，英國(guó)的大衛(wèi)巴克教授提出了DOHaD理論，該理論認(rèn)為除了遺傳因素，如果生命在發(fā)育過程的早期（包括胎兒和嬰幼兒時(shí)期），經(jīng)歷不利因素（如營(yíng)養(yǎng)過剩等）將會(huì)增加其成年后患肥胖，糖尿病，心血管疾病等慢性疾病的概率，甚至對(duì)未來(lái)幾代人的身體健康都會(huì)有影響。因此我們應(yīng)當(dāng)預(yù)防巨大兒的發(fā)生。

綜上所述，導(dǎo)致非糖尿病性巨大兒發(fā)生的高危因素有性別、早期BMI、23周增加、產(chǎn)次、孕周等。為降低非糖尿病性巨大兒的發(fā)生，應(yīng)從以下可控因素進(jìn)行孕前及孕期健康指導(dǎo)：①加強(qiáng)宣傳力度讓孕婦及家人了解巨大兒發(fā)生原因及危害性，指導(dǎo)生育期婦女做好孕前BMI調(diào)控，避免肥胖，使其保持在理想范圍后再計(jì)劃懷孕；②宣傳孕期合理攝入營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)控制米面等主食的攝入，減少零食消費(fèi)，增加蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白等食物的攝入?？茖W(xué)制定孕期適宜增重標(biāo)準(zhǔn)，避免孕期體質(zhì)量增加過多，導(dǎo)致妊娠期并發(fā)癥及巨大兒的發(fā)生；③加強(qiáng)孕期保健，特別是早孕期保健，對(duì)有高危因素的孕婦必要時(shí)增加早孕期保健次數(shù)，提高孕期保健水平，控制好孕早期的體質(zhì)量增加。孕期加強(qiáng)腹圍、宮高檢查，認(rèn)真測(cè)量和記錄，采用超聲檢測(cè)等先進(jìn)手段對(duì)早期巨大兒進(jìn)行發(fā)現(xiàn)，及時(shí)的告知孕婦，指導(dǎo)其進(jìn)行預(yù)防；④適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和英國(guó)皇家產(chǎn)科學(xué)院建議，孕婦應(yīng)該有每日30 min的中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)，同時(shí)有報(bào)道［12］孕期適度的運(yùn)動(dòng)能減少先兆子癇和妊娠期糖尿病的發(fā)生，減少孕期增重，改善睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)情緒，孕期定期運(yùn)動(dòng)能夠降低23%～28%的巨大兒發(fā)生率［13］，總的說來(lái)孕期適度運(yùn)動(dòng)是非常必要的。⑤適時(shí)終止妊娠，特別是對(duì)孕晚期估計(jì)胎兒偏大者，可將其胎兒大小、胎盤成熟度、骨盆及宮頸條件予以綜合考慮，選擇合理的分娩方式，適時(shí)終止妊娠，避免巨大兒并發(fā)癥的發(fā)生。如做到以上幾點(diǎn)可降低非糖尿病性巨大兒的發(fā)生率。

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中圖分類號(hào)：R72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）12-0119-03