鞏金鵬， 聶小羊， 蔡 明

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

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·臨床研究·

髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折的研究

鞏金鵬， 聶小羊， 蔡 明

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

目的 比較髕上入路與傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年3月至2015年3月本院收治采用髓內(nèi)釘技術(shù)治療的79例脛骨干骨折患者的病例資料。髕上入路41例(A組)，男26例，女15例，年齡(41.54±10.52)歲。傳統(tǒng)髕下入路38例(B組)，男22例，女16例，年齡(39.47±8.20)歲。全部患者為單側(cè)下肢骨折，行閉合復(fù)位內(nèi)固定治療。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分、臨床優(yōu)良率、術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率等情況。結(jié)果 所有手術(shù)順利完成，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均14.7個(gè)月。參照J(rèn)ohner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)，A、B兩組術(shù)后第24周臨床優(yōu)良率分別為95.1%和79.0%,Lysholm平均評分分別為92.2分和87.7分，功能評分及膝前疼痛發(fā)生率方面差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論 髕 上入路可以避免切開髕腱等組織，減少膝前疼痛率，利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，提高臨床效果，值得在臨床上推薦。

脛骨骨折; 髓內(nèi)釘固定術(shù); 髕上入路

脛骨骨折是長管狀骨中最常發(fā)生的骨折之一，約占全身骨折的13.7%[1]。脛骨骨折多由遭受直接暴力打擊、壓扎等導(dǎo)致。目前，交鎖髓內(nèi)釘固定是治療脛骨干骨折最常使用的方法。其中，髕下入路是髓內(nèi)釘固定最常用的手術(shù)入路，但是術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛率在10%～70%，平均術(shù)后疼痛率為50%[2]。較高的膝關(guān)節(jié)疼痛率嚴(yán)重影響患肢功能恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)疼痛主要是因?yàn)轶x下入路髓內(nèi)釘入釘過程中對膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)造成損傷，主要包括髕韌帶的縱向切開、脂肪墊的損傷、髓內(nèi)釘近端的突出等[3]。而采用髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折，減少對膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的損傷，降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生[4]。本研究回顧性分析自2013年3月至2015年3月期間采用髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折41例，并與同期采用傳統(tǒng)髕下入路治療的38例患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)： 閉合脛骨干骨折(AO/ASIF-42A)；閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定；單側(cè)下肢骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)： 開放性脛骨骨折患者；膝前軟組織損傷患者；傷前存在膝關(guān)節(jié)功能障礙患者；病理性骨折患者。本研究共納入患者79例，其中髕上入路41例(A組)，男26例，女15例，平均年齡(41.5±10.5)歲。受傷原因： 車禍傷22例，高空墜落傷11例，重物砸傷8例。骨折AO分型： A1螺旋形骨折27例，A2斜形骨折9例,A3橫行骨折5例。傳統(tǒng)髕下入路38例(B組)，男22例，女16例，平均年齡(39.5±8.2)歲。受傷原因： 車禍傷21例，高空墜落傷10例，重物砸7例。骨折AO分型： A1螺旋形骨折24例，A2斜形骨折10例，A3橫行骨折4例。入院后即刻行跟骨牽引，完善相關(guān)檢查。兩組手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷后1至7d，平均為3d。兩組患者年齡、性別、骨折分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 髕上入路 麻醉后在可透視床上取仰臥位，患肢膝關(guān)節(jié)下墊膝枕使膝關(guān)節(jié)屈曲15°～30°。在髕骨的正上方兩橫指處做長3～5cm的橫切口(順皮紋方向可減少疤痕形成)?？v行切開深筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌和股直肌肌間隙，切開關(guān)節(jié)囊，在髕骨下方插入保護(hù)套筒到脛骨開口處，透視確定入針點(diǎn)(正位片： 脛骨外側(cè)棘突的內(nèi)側(cè)緣；側(cè)位片： 脛骨平臺(tái)前緣)，插入導(dǎo)絲，再用近端擴(kuò)髓鉆順著導(dǎo)針方向鉆入4～ 6cm，避免損傷后側(cè)皮質(zhì)。復(fù)位骨折端后，插入球頭導(dǎo)針至遠(yuǎn)端干骺端。用釘長測量尺測量決定髓內(nèi)釘?shù)拈L度，用9.0mm切割擴(kuò)髓頭連接擴(kuò)髓軟鉆桿開始擴(kuò)髓，以每次增加0.5mm直到比預(yù)測髓內(nèi)釘?shù)某叽绱?.0mm，置入相應(yīng)規(guī)格的META-NAILTM髓內(nèi)釘(Smith﹠Nephew公司)。髓內(nèi)釘近端埋入約10mm，遠(yuǎn)端到達(dá)脛骨骺線水平。使用遠(yuǎn)端磁導(dǎo)航(SURESHOT遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn))置入遠(yuǎn)端鎖釘，使用連接桿瞄準(zhǔn)置入近端鎖釘。最后，置入相應(yīng)尾帽。透視滿意后反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口(病例見圖1)。

圖1 髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折A、B： 術(shù)前正側(cè)位平片；C、D、E： 術(shù)后4周顯示骨折復(fù)位良好、骨折線模糊；G、H： 髕上入路的進(jìn)針點(diǎn)；F、I： 使用遠(yuǎn)端磁導(dǎo)航(SURESHOT遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn))置入遠(yuǎn)端鎖釘；J： 微創(chuàng)傷口Fig.1 Interlocking intramedullary nailing for tibial fractures via the supra-patellar approachA, B： preoperative anteroposterior and lateral position plan films. C, D, E： The reduction was satisfactory and the fracture line was fuzzy 4 weeks after fracture. G, H： The internal fixation point for tibial fractures via the supra-patellar approach. F, I： All distal lock nails were successfully implanted according to the planning of navigation system. J： Minimally invasive approach for the operation

1.2.2 傳統(tǒng)髕下入路 麻醉后在可透視床上取仰臥位，傷肢屈髖70°～80°，屈膝90°。由髕骨下至脛骨結(jié)節(jié)，沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣，作一長約5cm的縱行切口。進(jìn)針點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端，脛骨平臺(tái)下方1cm處。后續(xù)處理同髕上入路，直至透視滿意并反復(fù)沖洗，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1d，術(shù)后當(dāng)日就開始行踝關(guān)節(jié)及足的主動(dòng)鍛煉，術(shù)后3d開始進(jìn)行無負(fù)重膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6～8周開始部分負(fù)重功能鍛煉，12周后進(jìn)行完全負(fù)重功能鍛煉。

1.4 療效評價(jià)指標(biāo)

患者出院后每一個(gè)月隨訪一次，3個(gè)月后平均2～ 3月隨訪一次。療效評價(jià)指標(biāo)包括術(shù)中評價(jià)指和術(shù)后評價(jià)指標(biāo)。術(shù)中評價(jià)指標(biāo)： 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量。術(shù)后評價(jià)指標(biāo)： 住院時(shí)間、傷口愈合情況、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)疼痛情況、膝關(guān)節(jié)功能(Lysholm評分)等。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均14.7個(gè)月。參照J(rèn)ohner-Wruh療效評估標(biāo)準(zhǔn)[5]，從術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛、畸形、步態(tài)及工作效率等方面進(jìn)行評分。A、B兩組術(shù)后第24周臨床優(yōu)良率分別為95.1%和79.0%(P<0.05)；參照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[6]，從疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行等方面進(jìn)行評分。A、B兩組術(shù)后第24周平均得分分別為92.2分和87.7分(P<0.05)；兩組患者術(shù)前均無膝前疼痛，術(shù)后A組1例患者出現(xiàn)膝前疼痛，而B組有11例(29.0%)患者出現(xiàn)過患側(cè)膝前疼痛(P<0.05)；A、B兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等方面差異無顯著性意義(P>0.05)。在并發(fā)癥方面，A組無患者出現(xiàn)骨折不愈合等并發(fā)癥，B組有1例患者出現(xiàn)傷口不愈合、感染(見表1)。

表1 A組和B組病例手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)

3 討 論

脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)最早由Kuntscher提出并應(yīng)用，目前是臨床中治療脛骨骨折最常用的手段之一。脛骨髓內(nèi)釘最常用的手術(shù)入路有髕韌帶切開和髕韌帶旁兩種(統(tǒng)稱髕下入路)，手術(shù)方式成熟，操作簡便，內(nèi)固定取出簡單，術(shù)后效果確切。但有多項(xiàng)研究證明髕下入路常常引起患者膝關(guān)節(jié)前方疼痛，影響患者的功能康復(fù)，甚至影響患者的日?；顒?dòng)[7]。Katsoulis等[8]學(xué)者調(diào)查 1460 名髕下入路手術(shù)患者，膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率約為47.4%。本研究中髕下入路組有11例(29.0%)患者出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛。有文獻(xiàn)報(bào)道患膝疼痛主要與髕韌帶完整性破壞、膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷、隱神經(jīng)髕下支損傷等因素有關(guān)。而有學(xué)者認(rèn)為髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)可以減小膝關(guān)節(jié)周圍組織的損傷，降低術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率[9]。由于脛骨前方肌肉組織較少，暴力損傷后容易造成開放性骨折，軟組織損傷、污染等不僅影響髕下入路開口，而且增加切口不愈合、感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。但是髕上入路可以避免損傷髕腱，不受髕下軟組織情況的限制，可以盡早進(jìn)行功能鍛煉[11]。特別適合因工作或宗教傳統(tǒng)需要跪著的患者。本研究中髕上入路組僅有1例患者出現(xiàn)了膝前疼痛，并且當(dāng)拆除內(nèi)固定裝置后疼痛消失。髕下入路通常需要90°屈膝位，這不利于骨折端的復(fù)位和固定，而髕上入路僅需要膝關(guān)節(jié)微屈位，特別適用于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)存在屈曲受限的患者，這不僅利于術(shù)中前后位、側(cè)位進(jìn)行透視，也利于術(shù)中使用經(jīng)皮復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，減少復(fù)位難度，還使脛骨近端的進(jìn)針點(diǎn)和方向更明確[12]。META鎖定型脛骨髓內(nèi)釘在置入遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)使用磁靶定向?qū)Ш较到y(tǒng)，不僅明顯縮短手術(shù)時(shí)間，也減少了X線輻射。Moreschini等[13]學(xué)者將50例脛骨髓內(nèi)釘患者分為SURESHOTTM磁導(dǎo)航置釘組和徒手置釘組，在置釘時(shí)間(603.5svs1258.6s)、X線輻射時(shí)間(4.6svs19.4s)上，磁導(dǎo)航組明顯具有優(yōu)勢。本研究中兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等方面沒有明顯差異，但在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分、臨床優(yōu)良率、術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率等方面，髕上入路組有明顯的優(yōu)勢。

雖然髕上入路相對于髕下入路有較明顯的優(yōu)勢[14]，但是髕上入路目前也存在以下爭議： (1) 髕上入路是否會(huì)引起髕股關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷？大多數(shù)學(xué)者擔(dān)心髕上入路會(huì)對髕骨關(guān)節(jié)面造成損傷，引起膝關(guān)節(jié)疼痛。但有學(xué)者認(rèn)為髕上入路手術(shù)中髕股關(guān)節(jié)面承受的壓力小于髕股關(guān)節(jié)面細(xì)胞死亡的壓力[15]，不易造成髕股關(guān)節(jié)面損傷。Robert等[16]認(rèn)為髕上入路入針點(diǎn)距離內(nèi)外側(cè)半月板前角、前交叉韌帶等結(jié)構(gòu)的距離比髕下入路遠(yuǎn)，故髕上入路難以損傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要軟組織。Sanders等[9]對37例髕上入路脛骨髓內(nèi)釘患者術(shù)前、術(shù)中隨機(jī)選取半數(shù)患者行關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)： 2例患者發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷，但1年后行MRI檢查正常。說明發(fā)生軟組織損傷后可愈合。對本組患者術(shù)中使用套筒保護(hù)軟骨表面進(jìn)行擴(kuò)髓等操作，固引起髕股關(guān)節(jié)面損傷的概率較小。(2) Beltran等[17]學(xué)者認(rèn)為屈膝10°最有利于手術(shù)，而Kubiak等[18]學(xué)者卻認(rèn)為屈膝30°最合適。還有研究[19]發(fā)現(xiàn)當(dāng)屈膝角度由10°遞增到50°時(shí)，股骨滑車受器械的影響逐漸減少，說明更大的屈膝角度將有助于選擇正確的進(jìn)針位置和糾正成角畸形。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為屈膝角度在上述范圍內(nèi)都可以接受。(3) 髕上入路置入脛骨髓內(nèi)釘經(jīng)過哪種手術(shù)入路移除仍存在爭議。大多數(shù)醫(yī)師仍舊通過髕旁和髕下入路取出髓內(nèi)釘，這種取出方式比較簡單，但容易造成二次損傷，增加疼痛并發(fā)癥。有學(xué)者推薦經(jīng)關(guān)節(jié)髕上入路髓內(nèi)釘移除技術(shù)[20]。這項(xiàng)技術(shù)是通過使用5.5mm空心鉆穿過髕上髓內(nèi)釘通道來暴露髓內(nèi)釘，再用髕上入路取釘工具經(jīng)過該通道進(jìn)行取釘，該方法避免了患者二次損傷，但操作方法難度大，臨床上廣泛應(yīng)用需要一定時(shí)間。

交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定是脛骨干骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[20]。髕上入路是一種新穎的手術(shù)入路，雖然較傳統(tǒng)入路有著明顯的臨床優(yōu)勢，但很多醫(yī)師未能熟練操作?？偨Y(jié)操作經(jīng)驗(yàn)： (1) 選擇合適長度的脛骨髓內(nèi)釘對于手術(shù)至關(guān)重要，直接影響到手術(shù)效果。通過精準(zhǔn)的術(shù)前測量方法選擇合適長度髓內(nèi)釘，能夠減少術(shù)中并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間、減小術(shù)中X線輻射。Galbraith等[21]學(xué)者比較多種測量方法的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)在正位X線平片中測量脛骨長度預(yù)測髓內(nèi)釘長度的準(zhǔn)確度達(dá)到了100%。故術(shù)前應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行脛骨長度、髓腔內(nèi)徑的測量，以便提前準(zhǔn)備相應(yīng)規(guī)格的髓內(nèi)釘。(2) 為避免術(shù)中損傷髕骨關(guān)節(jié)面，引起醫(yī)源性損傷，術(shù)中應(yīng)該做到準(zhǔn)確尋找進(jìn)針點(diǎn)、開口擴(kuò)髓輕柔操作、使用套筒保護(hù)關(guān)節(jié)面[22]。(3) 手術(shù)過程中的開口、擴(kuò)髓等操作會(huì)使關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留骨屑，形成關(guān)節(jié)游離體，甚至?xí)绊懟贾顒?dòng)，故術(shù)后應(yīng)該用大量生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，以減少關(guān)節(jié)腔骨屑?xì)埩簟２捎皿x上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折，能夠獲得更加滿意的臨床效果，因此該手術(shù)入路值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Interlocking intramedullary nailing for tibial fracture via supra-patellar versus sub-patellar approach

GONGJin-peng,NIEXiao-yang,CAIMing

(Dept. of Orthopedics, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To compare the efficacy of interlocking intramedullary nailing for tibial fracture via supra-patellar approach with subpatellar approach. Methods Seventy nine patients with tibial metaphyseal fractures treated by closed reduction and interlocking intramedullary nail fixation from March 2013 to March 2015, including 41 cases treated through supra-patellar approach (group A), and 38 cases treated through conventional subpatellar approach (group B). The operation time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, healing time of fracture, knee function, excellent and good outcome rate, and anterior knee pain were compared between two groups. Results All operations were completed successfully. Patients were followed up for average 14.7 months (6-24 months). At 24th week after operation, according to Johner-Wruh scale, the excellent and good rate of groups A and B was 95.1% and 79.0% (P<0.05); the Lysholm scores of two groups were 92.2 and 87.7 (P<0.05). The excellent and good rate of knee function in group A was higher than that in group B, and the anterior knee pain was improved more markedly in group A than that in group B (P<0.05). Conclusion Compared with conventional sub-patellar approach, supra-patellar approach has better clinical outcome and earlier postoperative mobilization for patients with tibial fracture receiving interlocking inremedullary nail fixation.

tibial fractures; Interlocking intramedullary nailing; supra-patellar approach

10.16118/j.1008-0392.2016.03.024

2015-10-18

上海市自然科學(xué)基金(14ZR1432600)

鞏金鵬(1989—)，男，碩士研究生.E-mail: pgongjin@126.com

蔡 明.E-mail: cmdoctor@#edu.cn

R 681.8

A

1008-0392(2016)03-0118-05