鄒瞭南 李洪明 萬(wàn)進(jìn)

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腹腔鏡尾側(cè)入路右半結(jié)腸癌根治性切除的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值

鄒瞭南 李洪明 萬(wàn)進(jìn)

【摘要】目的 探討尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2014年1月至2015年12月廣東省中醫(yī)院胃腸外科右半結(jié)腸癌病例90例，接受尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)。結(jié)果 90例患者均完成手術(shù)，無(wú)死亡。手術(shù)總體并發(fā)癥11.1％，其中1例（1.1％）患者因術(shù)中助手暴力撕裂回結(jié)腸靜脈匯入SMV處出血，經(jīng)開(kāi)腹小切口修補(bǔ)血管后繼續(xù)在腹腔鏡下成功完成手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10％，其中包括3例（3.3％）肺部感染、2例（2.2％）泌尿系感染、1例（1.1％）切口感染、2例（2.2％）炎性腸梗阻和1例（1.1％）淋巴瘺，均經(jīng)保守治療后痊愈出院。手術(shù)時(shí)間為146.8±30.5 min，術(shù)中失血量為68.4±37.9 ml，首次排氣時(shí)間為49.7±21.5 h，恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間為58.1±13.2 h，術(shù)后住院時(shí)間為7.8±3.2 d，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為29.8±9.9枚，其中淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目為4.1±2.1枚。結(jié)論 尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)是安全、可行的，符合腫瘤學(xué)根治原則，在縮短外科醫(yī)生腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)和保障手術(shù)安全方面會(huì)提供有益的幫助。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡檢查； 尾側(cè)入路； 治療應(yīng)用

自首次報(bào)道腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)至今已有20余年［1］，眾多隨機(jī)對(duì)照研究不但證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等短期臨床療效，同時(shí)還證實(shí)腹腔鏡結(jié)直腸癌切除患者在長(zhǎng)期生存率、無(wú)瘤生存率等長(zhǎng)期療效方面不低于開(kāi)腹手術(shù)［2-8］。

對(duì)于可切除的右半結(jié)腸癌手術(shù)入路方法尚未有權(quán)威定論。目前腹腔鏡右半結(jié)癌根治術(shù)手術(shù)入路主要有外側(cè)入路法與中間入路法。外側(cè)入路（lateral to medial approach）［3］是右半結(jié)腸切除術(shù)的傳統(tǒng)入路，該法首先切開(kāi)盲腸側(cè)韌帶進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)完全游離右半結(jié)腸，然后再處理中央血管。此法由易而難，不易損傷血管，安全操控性好，但因有直接接觸腫瘤的嫌疑而被認(rèn)為不符合腫瘤根治的原則。中間入路法（medial to lateral approach）［3］是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用較多的入路方法，此法以腸系膜上靜（動(dòng)）脈（SMV/SMA）為航標(biāo)，逐步處理右半側(cè)血管，再顯露并拓展Toldt間隙，由中央向外側(cè)完全游離并切除右半結(jié)腸。中間入路目前被認(rèn)為最符合腫瘤根治的原則，但它手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)中易出血，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高。

因此，希望能找到簡(jiǎn)單的、易于學(xué)習(xí)掌握、安全可行的又符合腫瘤根治性原則的入路方法，以利于初學(xué)者掌握，縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，降低手術(shù)難度，且更安全、更快地完成手術(shù)?；谖覀兗韧罅康母骨荤R結(jié)腸癌手術(shù)的臨床實(shí)踐及對(duì)手術(shù)解剖的理解，我們發(fā)現(xiàn)小腸系膜與右半結(jié)腸系膜是一個(gè)以腸系膜上靜（動(dòng)）脈（SMV/SMA）為中心連續(xù)旋轉(zhuǎn)的整體，系膜根部由左上向右下方附著于后腹壁，系膜后方是一層天然的、無(wú)血管的Toldt′s融合筋膜，SMV/SMA在結(jié)腸系膜后方極易顯露。以SMV/SMA為中心，右半結(jié)腸系膜根部為切入點(diǎn)，進(jìn)入融合筋膜間隙由尾側(cè)向頭側(cè)先解剖腸系膜上血管的后方，再由尾側(cè)向頭側(cè)解剖它的前方，從而達(dá)到游離與根治右半結(jié)腸腫瘤的入路方法即為尾側(cè)入路法。因此，本研究回顧性分析2014年1月至2015年12月廣東省中醫(yī)院胃腸外科實(shí)施的90例尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，探討這一新型手術(shù)入路的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年1月至2015年12月廣東省中醫(yī)院胃腸外科實(shí)施尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)病例90例，其中男48例，女42例，平均年齡為63.4±15.3歲，體重指數(shù)平均為21.8±6.2 kg/m2，10例患者有既往腹部手術(shù)史，包括開(kāi)腹闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)及婦科子宮切除術(shù)史。術(shù)前麻醉ASA評(píng)分為I～I(xiàn)II。所有患者術(shù)前經(jīng)腸鏡病理診斷為結(jié)腸腺癌，其中盲腸癌17例，升結(jié)腸癌49例，結(jié)腸肝曲癌24例，術(shù)前輔助檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表1。

表1 基線(xiàn)資料表

二、方法

圍手術(shù)期準(zhǔn)備及具體手術(shù)步驟，請(qǐng)參考相關(guān)文獻(xiàn)［9］，具體來(lái)說(shuō)，手術(shù)分為三步法。

（一）腸系膜上靜（動(dòng)）脈后方、胰頭十二指腸前方的游離（由尾側(cè)向頭側(cè)）

暴露小腸系膜根與后腹膜愈著形成的“黃白交界線(xiàn)”（見(jiàn)圖1），切開(kāi)腹膜，進(jìn)入Toldt′s間隙（右結(jié)腸后間隙），充分暴露胰頭、十二指腸、SMV/SMA及其右則部分屬支的后方，并清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，顯露范圍右側(cè)至生殖血管，左側(cè)至SMV/SMA左側(cè)，上側(cè)至十二指腸球部。如圖1。

（二）腸系膜上靜（動(dòng)）脈及其右側(cè)屬支的解剖與相應(yīng)淋巴結(jié)的清掃（由尾側(cè)向頭側(cè)）

以SMV/SMA在腹膜后的體表投影為航標(biāo)，于回結(jié)腸血管遠(yuǎn)心側(cè)解剖SMV/SMA，與之前游離的右結(jié)腸后間隙貫通。由尾側(cè)向頭側(cè)沿SMV/SMA解剖回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管及胃結(jié)腸共同干，并清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)，如NO.203 LN.、NO.213 LN.及NO.223 LN.。如圖2。

（三）橫結(jié)腸上區(qū)及右結(jié)腸外側(cè)區(qū)的游離

與目前中間入路法一致。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究?jī)H涉及統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料用率表示，應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

注：a圖為小腸系膜根部與后腹膜的“黃白”交界線(xiàn)；b圖為打開(kāi)“黃白”交界線(xiàn)，進(jìn)入并拓展Toldt′s間隙；c圖為分離腸系膜上靜脈（SMV）后方Toldt′s間隙，顯露胰頭（pancreas）、十二指腸（duodenum）；d圖為從十二指腸胰頭（pancreas）前方、腸系膜上靜脈（SMV）后方顯露SMV的屬支右結(jié)腸靜脈（RCV）、胰十二指腸上前靜脈（ASPDV）圖1 腸系膜上靜（動(dòng)）脈后方、胰頭十二指腸前方的游離

結(jié) 果

本研究中90例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中、術(shù)后死亡。手術(shù)總體并發(fā)癥11.1％，其中1例（1.1％）患者因術(shù)中助手暴力撕裂回結(jié)腸靜脈匯入SMV處出血，經(jīng)開(kāi)腹小切口修補(bǔ)血管后繼續(xù)在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，術(shù)中出血量約400 ml。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10％，其中包括3例（3.3％）肺部感染、2例（2.2％）泌尿系感染、1例（1.1％）切口感染、2例（2.2％）炎性腸梗阻和1例（1.1％）淋巴瘺，均經(jīng)保守治療后痊愈出院。手術(shù)時(shí)間為146.8±30.5 min，術(shù)中失血量為68.4±37.9 ml，首次排氣時(shí)間為49.7±21.5 h，恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間為58.1±13.2 h，術(shù)后住院時(shí)間為7.8±3.2 d。術(shù)后病理結(jié)果顯示，腫瘤直徑為4.2±2.8 cm，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為29.8±9.9枚，其中淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目為4.1±2.1枚，腫瘤分期：I期8例（8.9％），IIA期14例（15.6％），IIB期22例（24.4％），IIC期2例（2.2％），IIIA期17例（18.9％），IIIB期15例（16.7％），IIIC期12例（13.3％）。見(jiàn)表2。

圖2 腸系膜上靜（動(dòng)）脈及其右側(cè)屬支的解剖與相應(yīng)淋巴結(jié)的清掃。a圖為切開(kāi)后腹膜，由尾則向頭側(cè)解剖腸系膜上靜脈（SMV）；b圖為與后方Toldt′s間隙相貫通，沿腸系膜上靜脈（SMV）右側(cè)清掃回結(jié)腸動(dòng)靜脈（ICV/ICA）根部淋巴結(jié)；c圖為徹底清掃腸系膜上靜脈（SMV）右側(cè)及后方淋巴脂肪結(jié)締組織；d圖為系膜完整的升結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)本

討 論

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)而言具有出血少、疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)［5，8，10-11］。同時(shí)其遠(yuǎn)期療效也不差于開(kāi)腹手術(shù)［2，4，7，11］。相對(duì)于左半結(jié)腸和直乙結(jié)腸手術(shù)，右半結(jié)腸手術(shù)中遇到的解剖層面往往更為復(fù)雜，涉及臟器更多，處理的血管更多，血管的解剖變異亦更多，在手術(shù)操作中常常會(huì)遇到各種變數(shù)，因此學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)。手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)之一在于如何能夠更快速、更準(zhǔn)確的進(jìn)入Toldt′s間隙，若不能準(zhǔn)確進(jìn)入間隙，輕則損傷系膜間血管導(dǎo)致出血，重則會(huì)損傷輸尿管、十二指腸胰頭等臟器，甚至損傷SMV主干導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)之二在于進(jìn)入Toldt′s間隙后，如何更快、更清晰地解剖SMV/SMA及其右側(cè)屬支，尤其是胃結(jié)腸共同干，此處血管解剖變異復(fù)雜，極易大出血，出血后止血困難［12-14］。因此，學(xué)者們都在探索更好的手術(shù)入路，以期能更好的解決這些問(wèn)題。

胚胎學(xué)研究表明，原始結(jié)腸系膜經(jīng)過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，末段回腸、右半結(jié)腸腸管外周固定于以盲腸外側(cè)壁為端點(diǎn)的結(jié)腸外側(cè)腹膜返折-黃白交界線(xiàn)、膈結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶［15］，其系膜后面與后腹壁相融合。兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中逐漸演化成疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂的“融合筋膜”［16］，其前側(cè)界為結(jié)腸系膜，后界為腎前筋膜，外側(cè)界為結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹膜系膜相互融合形成的“黃白交界線(xiàn)”［17］，內(nèi)側(cè)界為SMV主干后方，上側(cè)界結(jié)腸肝曲、十二指腸球部、胰頭。這一間隙是人類(lèi)胚胎發(fā)育過(guò)程為結(jié)腸外科提供天然的外科平面。結(jié)腸系膜后方的分離操作，實(shí)際上就是在Toldt′s融合筋膜間隙進(jìn)行的。這一潛在間隙內(nèi)無(wú)重要血管通過(guò)，只需輕柔分離就能將胰頭、十二指腸、SMV/SMA后方及其各屬支輕易顯露，既保留了結(jié)腸系膜和后方的腎前筋膜的完整性，維護(hù)腫瘤學(xué)安全，又能做到基本不出血的操作，符合微創(chuàng)原則。

表2 術(shù)中及術(shù)后結(jié)果總結(jié)表

從右半結(jié)腸癌根治手術(shù)入路的起源來(lái)說(shuō)，中間入路法起源于乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)［18-19］，它的基本思想是以乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜中間交界線(xiàn)（黃白交界線(xiàn)）為起點(diǎn)，切開(kāi)腹膜，沿此線(xiàn)進(jìn)入并適當(dāng)拓展Toldt′s間隙，高位結(jié)扎根部血管，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，從而游離所要切除的腸管、系膜及淋巴結(jié)締組織。從這個(gè)意義上講，尾側(cè)入路法更符合中間入路法的思想，因?yàn)閮烧呔且耘K壁層筋膜的內(nèi)側(cè)邊界的“黃白交界線(xiàn)”為入口，切開(kāi)腹膜就可簡(jiǎn)單直接地進(jìn)入Toldt′s間隙，而不像目前的中間入路法那樣要首先刻意去尋找Toldt′s間隙。

本中心從2011年起開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，至目前總例數(shù)已超過(guò)2000例。據(jù)我們初步經(jīng)驗(yàn)，尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)：（1）由于只游離SMV/SMA后方所在的Toldt′s間隙，以SMV/SMA為中心，先后方再前方，由遠(yuǎn)到近分離，血管優(yōu)先，沿腫瘤由遠(yuǎn)而近進(jìn)行游離，同樣符合“No touch technique”腫瘤外科學(xué)原則；（2）由于尾側(cè)入路更容易進(jìn)入正確的解剖層次Toldt′s間隙，以SMV/SMA為中心，采用雙面夾擊相互貫通的解剖方法，右結(jié)腸系膜的完整性保存更好，這也許更符合CME原則。而不會(huì)出現(xiàn)像部分初學(xué)者那樣為了進(jìn)入Toldt′s間隙，緊貼回結(jié)腸管進(jìn)行分離將NO.203 LN.大部分脂肪淋巴組織殘留于SMV遠(yuǎn)心端；（3）由于SMV的解剖并不是一成不變的，它分為單支型，二支型及多支型［20-21］，加之其屬支的解剖變異，此處血管的解剖就更加復(fù)雜困難，而SMV及其屬支在后方極易顯露。因此，SMV/SMA后方所在的Toldt′s間隙的優(yōu)先游離，意義極大，在游離平面后方，保護(hù)了胰頭、十二指腸及輸尿管等重要臟器，在游離平面前方，預(yù)先明了SMV及其屬支解剖走行變異，降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在處理胃結(jié)腸共同干時(shí)體現(xiàn)的最為明顯。因此，在我們采用尾側(cè)入路法的90例患者中，只有1例病例因助手不慎暴力撕裂而致出血，但平均出血量（68.4±37.9 ml）也低于目前水平；（4）該入路由于一開(kāi)始能較容易的進(jìn)入正確的、天然無(wú)血管的解剖層次（哪怕是對(duì)于初學(xué)者），手術(shù)較為流暢，可縮短手術(shù)時(shí)間，且手術(shù)觀賞性較強(qiáng)。

當(dāng)然，本研究也具有一定的局限性，由于這是單中心的臨床研究，缺乏與傳統(tǒng)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的數(shù)據(jù)對(duì)比，也缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的腫瘤學(xué)療效，目前我們正在進(jìn)行這方面數(shù)據(jù)的整理。就操作經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，初步結(jié)果顯示是安全、可行的，有一定的臨床實(shí)用價(jià)值，也符合外科腫瘤學(xué)原則，在縮短外科醫(yī)生腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)和保障手術(shù)安全方面會(huì)提供有益的幫助。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：楊明）

鄒瞭南， 李洪明， 萬(wàn)進(jìn). 腹腔鏡尾側(cè)入路右半結(jié)腸癌根治性切除的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（3）： 238-243.

The safety， feasibility and clinical application of laparoscopic radical right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach

Zou Liaonan， Li Hongming， Wan Jin. Department of Gastrointestinal Surgery，Guangdong Province Hospital of Chinese Medicine， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510512， China
Corresponding author： Zou Liaonan， Email： liaonnn@aliyun.com

【Abstract】Objective To investigate the safety， feasibility and efficacy of laparoscopic radical right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach. Methods From January 2014 to December 2015，90 cases with curable right-side colon cancer underwent laparoscopic radical right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach. The general clinical characteristics， intraoperative and postoperative outcomes were analyzed retrospectively. Results All 90 cases underwent laparoscopic surgery successfully. The overall complication rate was 11.1％. One patient （1.1％） had intraoperative ileocolic artery bleeding due to violent retraction and was then successfully managed through a small incision. The total postoperative complication rate was 11.1％， three cases （3.3％） with pulmonary infection， two （2.2％） urinary system infection， one （1.1％） wound infection， two （2.2％） inflammatory bowel obstruction and one （1.1％） lymph fistula， all treated conservatively with no reoperation. The mean blood loss was 68.4±37.9 ml， mean operative time 146.8±30.5 min ， time of first flatus 49.7±21.5 hours ， liquid diet 58.1±13.2 hours. The postoperative hospital stay was 7.8±3.2 day. The mean number of lymph nodes harvested was 29.8±9.9，and the mean positive lymph nodes was 4.1±2.1. Conclusions The caudal-to-cranial approach is safe and feasible for laparoscopic radical right hemicolectomy； it meets the principle of surgical oncology and may be helpful to shorten the learning curve of laparoscopic right hemicolectomy.

【Key words】Colorectal neoplasms； Laparoscopy； Caudal-to-cranial approach； Therapeutic uses

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.009

基金項(xiàng)目：廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2015A030401082）；廣東省科技廳自籌經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目粵科規(guī)財(cái)字（2015）110號(hào)

作者單位：510512 廣東省中醫(yī)院 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科

通訊作者：鄒瞭南，Email：liaonnn@aliyun.com

收稿日期：（2016-03-21）